Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Акилов Ф.А.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Касумьян С.А.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Некрасов А.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Троакарные грыжи и методы их профилактики

Авторы:

Акилов Ф.А., Касумьян С.А., Некрасов А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(5): 23‑27

Просмотров: 908

Загрузок: 21

Как цитировать:

Акилов Ф.А., Касумьян С.А., Некрасов А.Ю. Троакарные грыжи и методы их профилактики. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(5):23‑27.
Akilov FA, Kasum'ian SA, Nekrasov AIu. Trocar hernias and methods of their prevention. Endoscopic Surgery. 2012;18(5):23‑27. (In Russ.).

?>

В последние десятилетия лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита. Очевидными преимуществами этой методики перед лапаротомными вмешательствами являются минимизация травмы брюшной стенки и ранняя реабилитация больных. Несмотря на значительные преимущества этой технологии, после лапароскопических операций у отдельных больных возникают осложнения. Одно из послеоперационных осложнений — образование троакарной грыжи, что существенно снижает качество жизни пациентов. Профилактика троакарных грыж невозможна без знания причин их образования. Ожирение служит одним из важных факторов, способствующих образованию послеоперационных грыж. Ожирением в России, по данным Института питания РАМН, страдает в среднем 30% городского трудоспособного населения [1]. Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями [2].

Одними из значимых причин образования троакарных грыж служат неадекватный захват и сопоставление краев рассеченного апоневроза при его ушивании и интерпозиция жировой ткани между листками сшиваемого апоневроза.

В литературе описываются различные методики ушивания троакарных ран, но самыми известными и часто используемыми методами являются следующие: 1) методика стандартного ушивания лапароскопической троакарной раны (ЛТР) с использованием двух зажимов [3]; 2) устройство торговой марки «Endoсlose» для ушивания троакарных ран в условиях наложенного пневмоперитонеума [3].

Каждая из этих методик обладает преимуществами и недостатками, поэтому исследования в данной области продолжаются. Целью настоящего исследования была разработка метода предупреждения возникновения троакарных грыж после лапароскопических операций.

Материал и методы

Исследование выполнено на основе анализа результатов лечения 166 пациентов с избыточной массой тела, поступивших на хирургическое лечение (ЛХЭ) в лапароскопическое отделения клинической больницы скорой медицинской помощи Смоленска в период с 2009 по 2011 г. с диагнозом острый или хронический холецистит. Наряду с этим изучены отдаленные результаты лечения 1892 больных, перенесших ЛХЭ, для выявления послеоперационных троакарных грыж в период с 2005 г. по настоящее время.

В зависимости от метода ушивания послеоперационных троакарных ран 166 больных (все женщины) были разделены на 3 группы: 1-я группа — 88 больных, у которых ЛТР ушивали с помощью стандартной методики с использованием двух зажимов, 2-я группа — 28 больных, у которых троакарную рану ушивали устройством «Endoclose», 3-я группа — 50 больных, у которых ЛТР ушивали с использованием подъемника оригинальной конструкции [4]. Сопутствующие заболевания представлены в табл. 1,

возрастной состав больных — в табл. 2.

В настоящее время применяется классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ), рекомендованная в 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения [1]. ИМТ определяли по формуле: ИМТ = масса тела (кг):[рост (м)]2. Степень ожирения исследуемых больных представлена в табл. 3.

Результаты

Методика ушивания ЛТР.Методика стандартного ушивания ЛТР с использованием двух зажимов. Эта техника закрытия троакарных ран предполагает использование зажимов Микулича (2), плоских крючков Фарабефа (2) и иглодержателя с иглой для ушивания апоневроза. Этапы ушивания включают следующие приемы: кожа и подкожная жировая клетчатка отодвигаются крючками Фарабефа, затем зажимами Микулича производятся захват и подтягивание вверх апоневроза с обеих сторон раны, после чего на апоневроз накладываются швы.

Использование метода ушивания ЛТР с применением 2 зажимов является наиболее распространенным и часто применяемым. Однако использование этого метода затруднено у больных с патологическим ожирением. Стремление к выполнению операции из небольших разрезов кожи (разрез доходит максимально до 1,5 см) затрудняет хирургу обзор краев сшиваемого апоневроза из-за глубины раны (нередко толщина подкожной жировой клетчатки может превышать 5 см), что представляет технические трудности при ушивании апоневроза, иногда оно выполняется вслепую. Соответственно хирург не уверен в сопоставлении тканей и в надежности закрытия послеоперационной троакарной раны, что может вести к образованию ЛТР.

Методика ушивания лапароскопической троакарной раны устройством «Endoclose». Устройство «Endoclose» с пружинным курьером шва заряжается нитью и вводится в брюшную полость через ткани брюшной стенки между краем кожи и портом. В брюшной полости нить захватывают граспером, после чего иглу из брюшной полости извлекают (рис. 1, а).

Рисунок 1. (а, б). Техника шва апоневроза с использованием иглы «Endoclose».
Затем иглу «Endoclose» вводят таким же образом в брюшную полость с противоположной стороны раны, иглой «Endoclose» захватывают нить в брюшной полости, после чего ее извлекают наружу (рис. 1, б). В завершение, после наложения всех швов, порт удаляют и нити поочередно завязывают.

Описанная методика ушивания ЛТР с использованием устройства «Endoclose» является достаточно распространенной. Однако при ушивании ЛТР у больных с ожирением хирург сталкивается с трудностями: 1) отсутствие уверенности в сопоставлении краев сшиваемого апоневроза; 2) интерпозиции подкожной жировой ткани между листками апоневроза.

Методика ушивания ЛТР с использованием подъемника оригинальной конструкции. При ушивании ЛТР инструмент вводят вертикально в брюшную полость в закрытом состоянии (рис. 2, а).

Рисунок 2. (а, б, в). Методика ушивания ЛТР с использованием подъемника оригинальной конструкции. Объяснение в тексте.
Закругления рабочей части (3) при этом сомкнуты параллельно друг другу и не травмируют окружающие ткани. Затем инструмент с помощью колец (2) рукоятки открывают (рис. 2, б), при этом бранши с закруглениями (3) расходятся в противоположные стороны, образуя направляющую для поднятия апоневроза (6). Выступы (4) на закруглениях рабочей части (3) исключают соскальзывание ткани с инструмента (рис. 2, в). Ассистент хирурга отводит крючком Фарабефа кожу и подкожную жировую клетчатку (7). Следующим этапом производят прошивание апоневроза (6) иглой под визуальным контролем, далее инструмент закрывают с помощью колец (2) рукоятки. Разведенные закругления рабочей части (3) смыкаются параллельно друг к другу. Инструмент выводят из раны, не травмируя окружающие ткани.

Больным всех групп накладывали шов апоневроза на ЛТР. Количество швов зависело от протяженности рассечения апоневроза на месте извлечения желчного пузыря. Показания к рассечению апоневроза: 1) наличие конкрементов больших размеров (в наших наблюдениях до 4,5 см); 2) резко утолщенные стенки желчного пузыря с флегмонозными и гангренозными изменениями, что требовало эвакуации пузыря в специальном контейнере. Шов на апоневроз накладывали из следующего расчета, который представлен в табл. 4.

В зависимости от длины рассечения апоневроза накладывали от одного до 4 швов (табл. 5).

Продолжительность пребывания больных в стационаре и хирургического вмешательства в исследуемых группах были сопоставимы. Длительность заболевания желчнокаменной болезнью у больных всех групп составила от 3 до 16 лет. Продолжительность операции варьировала от 43 до 72 мин.

В табл. 6

представлены результаты морфологических исследований желчного пузыря.

Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде. Всем больным выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, термометрию как до операции, так и после нее.

Всех больных активизировали через 6—12 ч после операции. При условии восстановления моторной функции желудка и кишечника через 12—24 ч после операции разрешали пить и принимать жидкую пищу. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики (анальгин, кетарол). Длительность применения обезболивающих средств зависела от выраженности болевого синдрома: в 1-й группе составила 5,0±0,7 дня, во 2-й группе — 5,0±0,1 дня, в 3-й группе — 5,0±0,2 дня.

Всем пациентам проводили предоперационную антибиотикопрофилактику цефалоспоринами третьего поколения. При деструктивных формах острого холецистита (флегмонозный и гангренозный) антибактериальную терапию проводили всем пациентам (цефалоспорины третьего поколения, метронидазол) в течение 3—5 дней после операции.

Критериями отмены антибактериальной терапии были нормализация температуры тела, нормализация количества лейкоцитов в крови, отсутствие признаков гнойных осложнений.

Дренажи удаляли на 1—2-е сутки после операции. Показанием к удалению дренажа было отсутствие отделяемого по нему. Швы снимали на 6—7-е сутки после операции.

Ретроспективный анализ состояния больных после ЛХЭ. В период с 2005 по 2011 г. в лапароскопическом отделении клинической больницы скорой медицинской помощи Смоленска выполнено 1892 ЛХЭ больным с калькулезным холециститом. Из 1892 у 509 больных имелась избыточная масса тела (табл. 7).

Анализ осложнений в зависимости от методики ушивания троакарных грыж представлен в табл. 8.

При изучении отдаленных результатов холецистэктомии из 509 больных с ожирением троакарные грыжи выявлены у 4 (0,78%) — только в группе, где ушивание апоневроза осуществляли с использованием приема двух зажимов.

Анализ результатов лечения 166 больных свидетельствует, что использование подъемника оригинальной конструкции позволяет оптимизировать этап ушивания апоневроза, а это может быть определенной гарантией предупреждения послеоперационных троакарных грыж.

Выводы

1. Использование подъемника оригинальной конструкции является гарантированной превентивной мерой профилактики послеоперационных троакарных грыж у больных с ожирением.

2. Число швов, накладываемых на апоневроз, варьирует в зависимости от протяженности раны апоневроза: на каждые 12 мм приходится 1 шов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail