Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) играют ведущую роль в развитии несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса [1, 2]. В 1998 г. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) отнесена к 5 состояниям, которые в наибольшей мере ухудшают качество жизни пациентов [3]. Консервативная терапия кислотозависимых состояний, основанная на приеме препаратов, регулирующих моторику пищевода и снижающих кислотность желудочного сока, не влияет на анатомо-физиологические нарушения, вызвавшие рефлюкс. Консервативная терапия дает лишь временный эффект и приводит к увеличению количества хронических больных ГЭРБ и таких осложнений, как пептическая язва, пищевод Барретта, кровотечение, злокачественная трансформация слизистой оболочки пищевода [4]. Рецидивирование заболевания после окончания приема препаратов и возможность осложнений в виде атрофии слизистой оболочки желудка на фоне приема блокаторов Н+ заставляет искать другие пути решения проблемы. Поэтому наряду с консервативной терапией хирургическая коррекция ГПОД является одним из основных способов лечения этой патологии.

Внедрение лапароскопических технологий позволило пересмотреть взгляды на хирургическое лечение ГПОД и расширить показания к нему. Малотравматичный характер, относительно невысокая себестоимость, ранняя реабилитация больных, хороший косметический эффект делают лапароскопическое вмешательство операцией выбора в лечении ГПОД и их осложнений [5]. Основная задача хирургического лечения больных ГЭРБ — коррекция анатомических и физиологических нарушений, предрасполагающих к рефлюксу, за счет возврата гастроэзофагеального перехода в его нормальную анатомическую позицию в брюшной полости и механическое улучшение функции кардии за счет фундопликации и (или) крурорафии [6]. Хирургическая коррекция ГПОД с рефлюкс-эзофагитом должна быть направлена на устранение диафрагмальной грыжи, восстановление нижнего пищеводного сфинктера, угла Гиса, обеспечение свободного антеградного пассажа пищи, сохранение внутрибрюшного участка пищевода длиной более 2 см, а также физиологического натяжения пищевода [6—8].

Наибольшее распространение в настоящее время получили различные виды фундопликаций, формирование которых помимо восстановления физиологического положения пищевода приводит к эффекту действия «чернильницы-непроливашки», обеспечивающей высокую антирефлюксную надежность. Однако помимо преимуществ данных операций отмечается высокое количество специфических осложнений, значительно снижающих качество жизни больных, таких как послеоперационная дисфагия и чувство переполнения желудка газом при невозможности отрыжки, так называемый синдром «gas bloat». По результатам исследования разных авторов, частота развития этих осложнений достигает 25—54% после операции Ниссена и 6—13% после операции Тупе [3, 5, 9]. Операции, направленные на восстановление физиологического натяжения пищевода, увеличение абдоминальной части пищевода, восстановление угла Гиса (операции Латаста, Куната—Хилла), получили меньшее распространение и, как следствие этого, результаты их применения мало изучены. Анализ публикаций показывает, что вопросы выбора хирургического метода лечения ГПОД и их осложнений далеки от разрешения. Нуждается в изучении и возврат симптомов заболевания в отдаленном периоде или появление новых жалоб после выполнения операции, которые наблюдаются в 3—15% случаев [10—12]. Возврат симптомов заболевания чаще возникает в сроки от 1 года до 3 лет после первичного вмешательства [13].

Цель исследования — изучение результатов хирургического лечения больных ГПОД, осложненных ГЭРБ, после различных лапароскопических антирефлюксных операций и выбор наиболее эффективного и малотравматичного метода операции.

В хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы в период с 2005 по 2011 г. по поводу ГПОД I, II, III типов (по L.L. Snow) с явлениями рефлюкс-эзофагита I—IV степени (по Лос-Анджелесской классификации) оперированы 415 больных с использованием лапароскопической техники. Среди больных было 324 (78%) женщины и 91 (22%) мужчина. Возраст пациентов колебался от 22 до 72 лет, в среднем составил 53,8 года.

ГПОД I степени выявлены у 102 (24,6%) пациентов, ГПОД II степени — у 268 (64,5%) больных, ГПОД III степени — у 45 (10,8%). Диагностированы грыжевые дефекты размером от 3 до 10 см. Эзофагит I степени имелся у 127 (30,6%) пациентов, эзофагит II степени — у 169 (40,7%), эзофагит III степени — у 103 (24,8%), эзофагит IV степени — у 16 (3,9%). Зависимости между степенью эзофагита, величиной грыжи и выраженностью клинических проявлений не отмечено.

Показаниями к антирефлюксным вмешательствам лапароскопическим доступом явились неэффективность консервативной терапии в течение 12 нед у 275 больных, осложнения рефлюкс-эзофагита — язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта — у 19, внепищеводные проявления гастроэзофагеального рефлюкса (прежде всего бронхолегочных и кардиальных) — у 27, сопутствующая хирургическая патология (желчнокаменная болезнь, вентральные грыжи), при которой выполнение симультанной антирефлюксной операции было тактически оправдано, — у 218 (52,3% от общего числа операций).

Ряду больных выполняли более 2 симультанных операций (табл. 1).

При лапароскопических операциях по поводу ГПОД использованы следующие методики: фундопликация по Ниссену — 35 (7,5%) операций, фундопликация по Тупе — 102 (23,5%), эзофагокрурорафия по Кунату—Хиллу — 278 (66%).

Мобилизацию дна желудка и абдоминального отдела пищевода выполняли аппаратом LigaSure. Наложение швов на ножки диафрагмы и на пищевод производили аппаратом ENDOSTICH.

Средняя продолжительность эзофагокрурорафии по Кунату—Хиллу составила 38±7 мин, средняя продолжительность операции по Тупе — 56±7 мин, продолжительность операции Ниссена — 65±7 мин.

Развитие послеоперационной дисфагии описывается многими авторами, в том числе нами, на начальном этапе освоения операций. С целью снижения частоты послеоперационной дисфагии при всех операциях с формированием фундопликационных манжеток, а также при эзофагокрурорафии манипуляции выполняли на толстом желудочном зонде 60Fr.

Из методик, целью которых является воссоздание нормальной анатомии естественного угла Гиса, в нашей клинике получила распространение операция Куната—Хилла. Она направлена на фиксацию кардии и пищевода к предаортальной фасции и ножкам диафрагмы. По нашему мнению, именно воссоздание угла Гиса, фиксация абдоминального отдела пищевода и восстановление физиологического натяжения пищевода обеспечивают у большинства пациентов надежный антирефлюксный эффект [7].

В отдаленном периоде обследован 221 пациент после лапароскопических антирефлюксных операций. Проведены полипозиционное рентгенологическое исследование, эзофагофиброгастроскопия, пищеводная pH- и манометрия и анкетирование при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality Life Index) и VISIK с целью оценки качества жизни и результатов лечения.

У всех пациентов до операции имелся рефлюкс-эзофагит II—IV степени, у всех имелась ГПОД I—III степени.

Обследованные в отдаленном периоде больные были разделены на 3 группы в зависимости от срока после операции: 1-я группа — через 1 год после операции (78 больных, из них 8 после операции Ниссена, 23 — после операции Тупе и 47 — после операции по Кунату—Хиллу), 2-я группа — через 2 года после операции (59 больных, из них 6 после операции Ниссена, 24 — после операции Тупе, 29 — после операции по Кунату—Хиллу), 3-я группа — через 3 года после операции (84 больных, из них 7 после операции Ниссена, 20 — после операции Тупе, 57 — после эзофагокрурорафии по Кунату—Хиллу).

При выполнении 415 лапароскопических вмешательств по поводу ГПОД в 3 случаях возникли интраоперационные осложнения. У одной больной при мобилизации дна желудка произошло повреждение его стенки в результате электроожога. Перфоративное отверстие желудка было ушито и сформирована фундопликационная манжетка. У 2 больных во время операции распознано повреждение медиастинальной плевры. Это произошло в результате мобилизации диафрагмального сегмента пищевода при ГПОД III степени, осложненной неоднократными ущемлениями в анамнезе и выраженным рубцовым процессом в заднем средостении. Плевральная полость была дренирована.

В ближайшем послеоперационном периоде после лапароскопических операций осложнений не зафиксировано.

Летальных исходов после всех видов операций по поводу ГПОД не было.

Отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД представлены в табл. 2.

Анализ полученных нами данных показывает, что отдаленные результаты лапароскопических вмешательств в течение первого года лучше у пациентов, которым выполнялись операции по способу Тупе и Куната—Хилла. Качество жизни по GIQLI (Gastrointestinal Quality Life Index) у больных после операции Куната—Хилла оказалось более высоким, чем у больных, оперированных с формированием антирефлюксной манжетки (способ Тупе и Ниссена).

Рецидивов заболевания в течение первого года не выявлено, что подтверждено результатами клинических, рентгеновских и эндоскопических исследований. Через 2 года после операции выявлен рецидив заболевания у 2 пациентов, оперированных по способу Куната—Хилла, и у одного больного, оперированного по способу Тупе. Качество жизни у всех остальных больных этой группы оценивается как хорошее. Через 3 года у одного больного после операции Ниссена, у 3 больных после операции Куната—Хилла и одного больного после операции по Тупе возник рецидив заболевания. В 3-й группе 28 (34,%) больных вынуждены принимать антацидные препараты, однако все они отмечают уменьшение дозы этих препаратов.

Оценка результатов лечения ГПОД на основании анкетирования VISIK представлена в табл. 3.

Проблема лечения больных с ГПОД остается до конца не решенной. После различных способов хирургических вмешательств возникают рецидивы заболевания, обусловливающие необходимость повторной операции или применения медикаментозного лечения. Использование более травматичных антирефлюксных операций, связанных с формированием антирефлюксной манжетки, на наш взгляд, не имеет значительных преимуществ перед более простыми в техническом исполнении антирефлюксными операциями, выполненными лапароскопически и направленными на воссоздание угла Гиса с эзофагокрурорафией и гастрокардиопексией. Это позволяет значительно упростить и ускорить время выполнения операции, одновременно уменьшив количество интраоперационных и послеоперационных осложнений. Наш опыт хирургического лечения ГПОД, осложненных гастроэзофагеальным рефлюксом, позволяет считать метод Куната—Хилла с использованием лапароскопической техники наиболее эффективным и малотравматичным вмешательством.