Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3—7% населения [1—3]. В 10—15% случаев происходит ущемление грыжевого выпячивания. В течение последних 5 лет в Москве выполняется от 2924 до 3218 операций по поводу ущемленной грыжи передней брюшной стенки (по данным медицинской статистики департамента здравоохранения за 2011 г.), из которых паховые грыжи составляют 40—61% [1, 4, 5]. У мужчин паховая грыжа встречается в 4 раз чаще, чем у женщин [1—3]. В общей популяции паховыми грыжами страдают в основном лица молодого возраста, что делает вопрос их социально-трудовой реабилитации особенно актуальным.

Диагностика ущемленной паховой грыжи (УПГ), как правило, не представляет трудностей. Исключением является пристеночное (Рихтеровское) ущемление кишки. Грыжевое выпячивание при этом не выходит за границы наружного пахового кольца и клинически определяется с трудом. Пассаж по кишке в таком случае нарушается частично, и после проведения консервативных мероприятий наступает мнимое улучшение самочувствия пациента. При этом ущемленный участок кишки быстро подвергается некрозу с последующим развитием перфорации, флегмоны грыжевого мешка и перитонита [2, 6, 7].

УПГ служит абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению [5, 6, 8]. Однако у ряда пациентов на этапе осмотра в приемном отделении или при транспортировке в операционный блок происходит самостоятельное вправление грыжевого выпячивания в брюшную полость, что делает невозможным адекватную оценку бывшего в ущемлении органа при традиционном паховом доступе. И даже при самостоятельном вправлении грыжевого выпячивания на догоспитальном этапе существует вероятность некроза бывшего в ущемлении органа. Редко встречающимся и трудным в диагностике вариантом развития УПГ является ее ложное вправление, при этом отсутствует типичная клиническая картина ущемления в связи с отсутствием грыжевого выпячивания, однако ущемленные органы через разорванную стенку грыжевого мешка могут проникнуть в предбрюшинную клетчатку или брюшную полость и симулировать вправление грыжевого содержимого.

Таким образом, представляется целесообразным использование видеолапароскопии (ВЛС) у пациентов с УПГ, что позволит установить диагноз в сложных случаях и провести ревизию органов брюшной полости.

Видеолапароскопическая герниопластика (ГП) активно используется в плановой хирургии [2, 4, 9—13]. По данным литературы, основными преимуществами метода являются меньшая травма тканей, которая позволяет минимизировать возможные осложнения со стороны органов мочеполовой системы (отек и гематома мошонки, отек яичек, повреждение семенного канатика и его сосудов, повреждение мочевого пузыря) до 1—6% против 20—25% при традиционном методе [4, 14—18]; меньшая частота рецидивов после эндохирургической ГП (0,3—0,5%) по сравнению с методикой Лихтенштейна (1—2%) [3—5, 15, 19—22]; возможность выполнения двусторонней ГП из одного хирургического доступа позволяет у 42—78% пациентов с двусторонней паховой грыжей значительно уменьшить операционную травму и улучшить течение послеоперационного периода [4, 10].

Однако, несмотря на активное и успешное использование видеолапароскопической ГП в плановой хирургии, при УПГ данный метод до настоящего времени не нашел широкого применения. Таким образом, представляется перспективным изучение возможностей ВЛС в диагностике и лечении УПГ.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за 2009—2011 гг. оперированы 144 пациента с УПГ. Из них ВЛС методом оперирован 31 (21,5%) пациент, составивший основную группу исследования. В группу сравнения вошли 30 больных, оперированных стандартным способом Лихтенштейна (случайная выборка). Средний возраст в основной группе составил 49,7±5,5 года, в группе сравнения — 50,8±6,1 года. Группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту (см. таблицу).

В диагностическом алгоритме использованы УЗИ, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, ВЛС.

В основной группе больных ВЛС при УПГ использовали по следующим показаниям: оценка состояния ущемленного органа и решение вопроса об объеме операции и хирургическом доступе; подозрение на пристеночное (Рихтеровское) ущемление (клинические признаки — локальные боли в животе, неясная клиническая картина, отсутствие грыжевого выпячивания на брюшной стенке); состояние после ущемления (при длительности ущемления более 2 ч) для оценки состояния бывшего в ущемлении органа.

Противопоказаниями к ВЛС при УПГ являлись как общие для всех видеолапароскопических операций, так и специфические для данного заболевания: тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующей патологией сердца или легких, не позволяющая выполнить операцию в условиях напряженного пневмоперитонеума; непроходимость кишечника или перитонит, что обусловливает необходимость выполнения назоинтестинальной интубации кишки открытым методом; гигантские невправимые грыжи передней брюшной стенки.

ВЛС выполняли по общепринятой методике с использованием 3 троакаров. Ее целью являлись исключение ложного вправления, обнаружение и ревизия бывших в ущемлении органов; исключение сопутствующей патологии органов брюшной полости. После этого осматривали внутреннее паховое кольцо. Для выполнения эндохирургического грыжесечения и резекции нежизнеспособного органа (сальник) использовали стандартные видеолапароскопические инструменты, а также ультразвуковые ножницы Harmonic Ace («Ethicon») и электролигирующий инструмент LigaSure Atlas («Covidien»).

ГП в основной группе выполняли по общепринятой методике — трансабдоминальной предбрюшинной (ТАРР) ГП с использованием как полипропиленовой сетки, которая фиксировалась эндогерниостеплером AbsorbaTack («Covidien»), так и с применением «самоклеящейся» сетки Progrip («Covidien»). Некроза петли ущемленной кишки не наблюдали.

В группе сравнения операцию выполняли по Лихтенштейну.

Для оценки течения послеоперационного периода, определения особенностей послеоперационного заживления раны использовали лабораторный метод, УЗИ органов брюшной полости и мягких тканей передней брюшной стенки в области операции.

Заслуживает внимания то, что в основной группе на этапе диагностической ВЛС у 23 (82,1%) больных не требовалось рассечения ущемляющего кольца, так как при релаксации брюшной стенки и растяжении последней за счет инсуффляции газа в брюшную полость грыжевое выпячивание вправлялось самостоятельно. Таким образом, не потребовались манипуляции на ущемленном органе. В 5 (17,9%) случаях для рассечения ущемляющего кольца применяли либо ультразвуковые ножницы (при ущемлении пряди сальника), либо электролигирующий инструмент с внутренним расположением ножа, что было особенно важно при ущемлении петли кишки во избежание ее травмы.

По характеру содержимого грыжевого мешка у 6 (19,4%) пациентов выявлено эластическое ущемление петли тонкой кишки в грыжевых воротах, у 22 (71%) диагностировано ущемление пряди большого сальника. При этом некроз ущемленной пряди сальника выявлен в 3 (9,7%) случаях. В наших наблюдениях некроза петли тонкой кишки не было.

Для иллюстрации диагностических и лечебных возможностей ВЛС приведем клинический пример.

Больной Д., 22 года, поступил с жалобами на боли в левой паховой области более 3 сут, на протяжении которых больной самостоятельно пытался вправить грыжевое выпячивание. Страдал грыженосительством около 1 года. В левой паховой области определялось грыжевое выпячивание 3×3,5 см, мягкоэластической консистенции, умеренно болезненное при пальпации, свободно вправляющееся в брюшную полость. Учитывая отсутствие клинических признаков ущемления, больного госпитализировали в отделение. За время наблюдения в течение 16 ч от момента госпитализации сохранялся болевой синдром, ввиду чего было решено выполнить диагностическую ВЛС. При ВЛС выявлено ложное вправление грыжевого выпячивания с перемещением внутреннего пахового кольца (ущемляющего кольца) с содержимым грыжевого мешка в брюшную полость, что создавало иллюзию вправления [4]. Содержимым грыжевого мешка являлась некротизированная прядь большого сальника (рис. 1).

Выполнено грыжесечение видеолапароскопическим методом с использованием ультразвуковых ножниц. Прядь сальника, находившаяся в грыжевом мешке, признана нежизнеспособной, выполнена ее резекция и ТАРР ГП. Послеоперационный период гладкий. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 5-е сутки после операции. В раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений не было.

Данный клинический пример демонстрирует редкое наблюдение ложного вправления ущемленной грыжи, трудность диагностики этой патологии и диагностические возможности лапароскопии. Таким образом, сохраняющийся болевой синдром после вправления грыжевого выпячивания, по нашему мнению, служит абсолютным показанием к лапароскопии.

После диагностического этапа и вправления ущемленных органов в брюшной полости 28 пациентам выполнена видеолапароскопическая пластика пахового канала по методике TAPP. Из них полипропиленовая сетка установлена у 17 (60,7%) пациентов, а у 11 (39,3%) — «самоклеящаяся» сетка Progrip. У 3 пациентов с выраженным болевым синдромом в паховой области и подозрением на Рихтеровское ущемление грыжи при диагностической ВЛС патологии не выявлено.

Представляет интерес использование ВЛС при УПГ с одной стороны и наличии грыженосительства с другой стороны.

Больной Б., 37 лет, поступил с жалобами на боли в правой паховой области. Страдал грыженосительством около 6 мес. В правой паховой области определялось грыжевое выпячивание 4×3,5 см плотной консистенции, болезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость. Больному произведена диагностическая ВЛС. При ревизии брюшной полости выявлена ущемленная правосторонняя грыжа, содержимым грыжевого мешка являлась прядь большого сальника, последняя самостоятельно вправилась в брюшную полость, признана жизнеспособной. Слева выявлено расширение внутреннего пахового кольца. Произведена ТАРР ГП справа (рис. 2).

Слева произведено укрепление внутреннего пахового кольца биологическим имплантатом — твердой мозговой оболочкой (рис. 3).

Данный клинический пример демонстрирует возможность выполнить симультанную операцию из стандартного видеолапароскопического доступа, что избавляет пациента от необходимости повторного вмешательства.

Всем больным в основной группе и группе сравнения в послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная, антибактериальная и спазмолитическая терапия. Выполнена сравнительная оценка результатов активизации пациентов и лечения. В отличие от группы сравнения, в основной группе отмечены более ранняя активизация больных: 0,4±4,9 сут против 1,3±9,9 сут (p<0,05), меньшая потребность в наркотических анальгетиках: 0,5±0,2 сут против 1,0±0,4 сут (p<0,05) и сокращение послеоперационного пребывания в стационаре 6,2±0,8 сут против 7,9±1,5 сут (p<0,05). Однако отсутствуют статистически значимые различия в основной группе и группе сравнения по длительности антибактериальной терапии: 4,68±0,7 сут против 4,73±0,9 сут (p>0,05) и инфузионной терапии 0,71±0,4 сут против 0,87±0,6 сут (p>0,05).

Улучшение результатов лечения больных в основной группе мы связываем с меньшей операционной травмой и менее выраженным болевым синдромом, что позволило осуществить более раннюю активизацию больных, практически отказаться от приема наркотических анальгетиков и сократить послеоперационный период пребывания в стационаре.

В основной группе осложненный послеоперационный период отмечен у 3 (9,7%) пациентов — образование сером в области операции. В группе сравнения частота послеоперационных осложнений составила 16,7%. Из них в 3 (10%) случаях отмечено образование сером в области операции, инфильтрат в области послеоперационной раны — у одного (3,3%) пациента и нагноение послеоперационной раны также у одного (3,3%) пациента.

Таким образом, использование видеолапароскопического доступа при УПГ позволило сократить количество послеоперационных осложнений в области раны.

Выявлены следующие преимущества видеолапароскопического метода в диагностике и лечении УПГ:

— релаксация при общем обезболивании и инсуффляция газа в брюшную полость приводит к самопроизвольному вправлению грыжи без рассечения ущемляющего кольца у 82,1% больных;

— ВЛС позволяет полноценно оценить жизнеспособность ущемленных органов даже после «разущемления» с возможностью перехода диагностического этапа в лечебный;

— ревизия органов брюшной полости с целью исключения сопутствующей патологии органов брюшной полости, в том числе онкологических процессов;

— возможность выполнения двух операций из одного хирургического доступа при двусторонней паховой грыже;

— сохранение основных преимуществ видеолапароскопического метода: меньшая травма тканей; отсутствие или низкий болевой синдром в послеоперационном периоде; ранняя активизация; сокращение длительности лечения больных.