Совершенствование хирургической тактики оказания медицинской помощи пациентам с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости

Авторы:

Трапезников К.М.,

Петров В.Г.

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(3):20-24.

DOI:

Прочитано: 2860 раз

Скачать PDF

Резюме

Разработан и внедрен в практику лечения пациентов с открытыми повреждениями брюшной полости алгоритм выбора способа оперативного вмешательства с использованием эндовидеохирургического метода. Проведен анализ лечения 154 пострадавших с открытой колото-резаной травмой брюшной полости, 61 из которых произведено эндовидеохирургическое вмешательство. Показано, что диагностическая и лечебная лапароскопия позволяет значительно уменьшить количество "необоснованных" операций, существенно снизить число послеоперационных осложнений и тем самым сократить сроки пребывания пациентов в стационаре более чем в три раза.

Ключевые слова

открытая травма брюшной полости
лапароскопия
тактический алгоритм
осложнения

Дата публикации: 29.04.2020

Развитие промышленности и транспорта, частые локальные военные и бытовые конфликты, алкоголизм и наркомания ведут к росту травматизма, как в мире, так и в нашей стране. В возрасте 25—45 лет он опаснее, чем все инфекционные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, вместе взятые [1]. Проникающие колото-резаные ранения живота до настоящего времени остаются наиболее тяжелыми повреждениями в мирное время. Имеется отчетливая зависимость результатов лечения от сроков выполнения, сложности и трудоемкости хирургических вмешательств [2].

Единственным методом лечения ножевых ранений живота является хирургическое вмешательство. Интенсивное внедрение малоинвазивных операций в абдоминальной хирургии, ставшее возможным в связи с успехами в развитии современных технологий, объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики. Использование специального оборудования, прежде всего видеоэндоскопического, сделало операцию более щадящей без ущерба для ее эффективности [3]. Роль и место эндовидеохирургических вмешательств в оказании помощи при неотложных состояниях, одними из которых являются проникающие ранения брюшной полости, до конца не определены, и по многим аспектам существуют принципиальные противоречия [4]. Неверная оценка клинической картины приводит к выполнению необоснованных лапаротомий, что очень часто отягощает течение основного заболевания, а нередко приводит к смерти больного от присоединяющихся осложнений.

Цель исследования — улучшить результаты оказания хирургической помощи пострадавшим с колото-резаными ранениями брюшной полости путем рационального применения видеолапароскопии.

Материал и методы

Основным недостатком видеолапароскопии при проникающих колото-резаных ранениях брюшной полости является сложность обнаружения повреждений внутренних органов, особенно полых, что ограничивает использование данных вмешательств с лечебной целью [5]. Изучив зависимость возможных повреждений внутренних органов от локализации раны на передней брюшной стенке, давности травмы, характера повреждения органов брюшной полости и общего состояния пациента, мы разработали тактический алгоритм отбора пациентов с проникающими ранениями брюшной полости, у которых может быть успешно применена диагностическая и лечебная лапароскопия. Самую важную роль играет правильный отбор больных, так как в этих случаях на плечи специалиста ложится вся тяжесть ответственности.

Отбор пациентов с открытой травмой брюшной полости, у которых применялась эндоскопическая методика операции, проводился по алгоритму, изображенному на рисунке.

Рисунок 1. Алгоритм выбора способа хирургического вмешательства при проникающем колото-резаном ранении брюшной полости.

Наш алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий, которые можно сформулировать следующим образом: при поступлении пострадавшего в приемное отделение с наличием раны на брюшной стенке обязательно выполняли первичную хирургическую обработку раны в условиях малой операционной или реанимационного зала, в зависимости от тяжести состояния пациента, с целью установления проникающего характера ранения. При тяжелом состоянии пациента, вызванном, как правило, геморрагическим шоком, а также при локализации раны в чревной и подчревной области пациенту выполняли экстренное хирургическое вмешательство — лапаротомию. При состоянии удовлетворительном или средней тяжести и расположении раны в нижних отделах грудной клетки и чревной области выполняли диагностическую лапароскопию и в зависимости от обнаружения характера повреждений и возможности их коррекции эндовидеохирургическими способами лапароскопию переводили в лечебную, а при невозможности выполняли лапаротомию.

Работа основана на анализе историй болезни и протоколов операций 154 больных, находившихся на лечении в Областной клинической больнице №2 в период с 2009 по 2011 г. У 93 пациентов выполняли лапаротомию, хотя всем им можно было выполнить хирургическое вмешательство эндовидеохирургическим методом. Лечение пациентов данной категории проводилось до внедрения в хирургическую практику нашего лечебного учреждения предлагаемого алгоритма. Эти больные составили контрольную группу. Из 93 открытых операций 37 (39,8%) оказались диагностическими (повреждений внутренних органов не обнаружено), 56 (60,2%) — лечебными. Исследуемую группу составил 61 пациент, в ней методом операции избрана лапароскопия. У 27 (44,3%) больных выполнена диагностическая лапароскопия (повреждений внутренних органов не обнаружено) и у 34 (55,7%) — лечебная.

Среди пострадавших преобладали мужчины — 144 (93,5%), женщин было 10 (6,5%). Структура пострадавших по полу в обеих группах отражена в табл. 1.

Повозрастное распределение пациентов обеих групп представлено в табл. 2.

Большинство пациентов были в возрасте от 26 до 45 лет (молодой и зрелый), т.е. открытой абдоминальной травме подвергались лица наиболее активного возраста.

Распределение пациентов по давности травмы представлено в табл. 3.

Большинство пострадавших поступили в приемное отделение больницы не позднее чем через 6 ч с момента ранения. Согласно данным табл. 1—3, достоверных различий по возрасту, половому составу, а также срокам госпитализации пострадавших в исследуемой и контрольной группах нет (р>0,05).

В 57% случаев пострадавшие поступали в состоянии алкогольного опьянения или наркотической интоксикации, что существенно затрудняло диагностическую и лечебную работу хирургической бригады.

Результаты и обсуждение

В табл. 4

представлены основные виды хирургических вмешательств у пациентов контрольной группы. У 37 (39,8%) пациентов повреждения внутренних органов отсутствовали. Следовательно, хирургическое вмешательство было выполнено необоснованно. У 32 (34,4%) пациентов обнаружены изолированные повреждения печени, большинство из которых также можно было устранить эндоскопическим методом.

В табл. 5

представлены хирургические вмешательства у пациентов исследуемой группы.

У 5 пациентов пришлось перейти на лапаротомию по следующим причинам:

— невозможность адекватно проследить дальнейший ход раневого канала у 1 (1,6%) больного (повреждений внутренних органов при лапаротомии обнаружено не было);

— наличие большого гемоперитонеума — у 2 (3,2%) пациентов (у обоих обнаружено повреждение селезенки с массивным кровотечением);

— обнаружение повреждений полых органов (кишечника, желудка) у 1 (1,6%) больного;

— повреждение селезенки с обильным кровотечением — у 1 (1,6%).

Осложнения от данных видов хирургического лечения и диагностики встретились в 2 группах с различной частотой. В контрольной группе послеоперационные осложнения были у 9 (9,68%) пострадавших. Причем у одного пациента имелось 5 осложнений. Вид осложнений и их частота приведены в табл. 6.

Чаще всего наблюдалось нагноение послеоперационной раны — у 4 (4,3%) пострадавших.

Из 9 пациентов с осложнениями у 5 потребовалось выполнить повторную операцию, а именно: неэффективность консервативного лечения ранней спаечной кишечной непроходимости — 2 (2,2%) случая, устранение эвентрации — 1 (1,1%), дренирование поддиафрагмального абсцесса слева — 1 (1,1%), кровотечение в раннем послеоперационном периоде из срединной раны — 1 (1,1%) случай, потребовавший даже выполнение заместительной гемотрансфузии. Отметим, что большая часть релапаротомий выполнялась после ранее перенесенных эксплоративных лапаротомий — 7 (19%).

Летальный исход наблюдался в 1 (1,1%) случае из 93. Пациент умер на 25-е сутки после поступления. Причиной смерти было осложнение, связанное с выполненной диагностической лапаротомией (повреждений внутренних органов брюшной полости не обнаружено): послеоперационным парезом кишечника, эвентрацией, нагноением послеоперационной раны с формированием длительного очага эндогенной интоксикации, вследствие чего развился сепсис, осложнившийся полиорганной недостаточностью.

Характер и частота осложнений у пациентов исследуемой группы приведены в табл. 7.

Кроме приведенных осложнений у пациентов исследуемой группы во время лечебно-диагностической видеолапароскопии отмечались подкожная эмфизема — у 2 больных (с ожирением II—III степени), синдром «иглы Вериша» — у 2, эмфизема большого сальника — у 3, которые являются специфическими осложнениями при проведении видеолапароскопии. Они не влияли на ход операции и на течение послеоперационного периода. Послеоперационный парез кишечника удалось разрешить консервативно. Причиной же нагноения послеоперационной раны (троакарной в пупочном кольце), вероятнее всего, стала нагноившаяся гематома раны в связи с неудовлетворительным интраоперационным гемостазом в данной области. Летальных случаев не было.

В табл. 8

отражены сроки пребывания пациентов контрольной и исследуемой групп в отделении реанимации и стационаре.

Среднее время пребывания пострадавших контрольной группы в реанимационном отделении в зависимости от объема оперативного воздействия составило от 2,1±1,2 дней при диагностической до 4,0±1,2 дней при лечебной лапаротомии, а средняя продолжительность стационарного лечения у пациентов контрольной группы составила 11,3±1,4 дней. Больным контрольной группы в течение 3–4 суток проводилась инфузионная терапия, инъекции наркотических анальгетиков и мероприятия, направленные на ликвидацию пареза кишечника.

В группе пациентов, оперированных эндоскопическим методом, эти показатели были значительно ниже и составили: пребывание в реанимации при диагностической лапароскопии 0,7±0,4 дней, при лечебной — 0,8±0,4 дней, пребывание в стационаре 2,5±0,5 дня при диагностической и 5,2±0,5 дней при лечебной лапароскопии. Больные исследуемой группы в послеоперационном периоде в назначении инфузионной терапии, наркотических анальгетиков не нуждались. Больные активизировались в первые сутки после операции.

Выводы

Применение лапароскопических методик в хирургии открытых повреждений брюшной полости является эффективным. Внедрение в хирургическую практику разработанного нами алгоритма отбора пациентов с проникающими ранениями брюшной полости и оказания им хирургической помощи позволяет избегать выполнения «необоснованных» лапаротомий, достоверно снизить число послеоперационных осложнений, которые иногда являются фатальными для пациента, уменьшить сроки пребывания в стационаре и ускорить реабилитацию пациентов.