Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Макаренко Т.А.

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Результаты органосохраняющего лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста

Авторы:

Макаренко Т.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(2): 38‑42

Просмотров: 201

Загрузок: 0

Как цитировать:

Макаренко Т.А. Результаты органосохраняющего лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(2):38‑42.
Makarenko TA. Results of organ-preserving surgeries for purulent salpingitis in women of reproductive age. Endoscopic Surgery. 2012;18(2):38‑42. (In Russ.).

?>

В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимают гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ), на долю которых приходится от 4 до 10% всех воспалительных заболеваний органов малого таза. Патологический процесс при этом протекает с осложнениями и выраженными полиорганными изменениями [1—6]. Причиной осложненного течения послеоперационного периода у больных данной категории являются неэффективность антибактериальной терапии, неполная санация очага инфекции, что заставляет врача расширять объем хирургического вмешательства до радикального как единственного пути к выздоровлению [7]. В результате радикального хирургического лечения молодые женщины не только утрачивают репродуктивную функцию, но и лишаются яичников, что ведет к раннему проявлению болезней старения [8].

Лечение ГВЗПМ невозможно без хирургического этапа. При этом особое значение имеет метод санации гнойного очага [1]. В хирургической практике существует ряд методов, позволяющих усилить санацию в очаге воспаления не за счет расширения объема операции, а путем эвакуации гнойного содержимого, а также локального повышения концентрации лекарственных препаратов. По данным многочисленных исследований, лапароскопия представляет наиболее целесообразный метод лечения больных репродуктивного возраста с ГВЗПМ [9—13].

В последнее время широкое распространение получили методы регионарной (селективной, органной) инфузионной терапии, позволяющие подводить лекарственные средства непосредственно к очагу и создавать в нем высокую концентрацию. Среди них особое место занимает метод ДВАП в региональный артериальный бассейн [14]. Особо важной представляется данная проблема для больных репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности органосохраняющего лечения женщин репродуктивного возраста с ГВЗПМ путем сочетанного применения лапароскопической санации гнойного очага и ДВАП лекарственных средств.

Материал и методы

В исследование включены 52 женщины, поступившие в гинекологическое отделение МУЗ ГКБ №6 Красноярска по поводу ГВЗПМ. Средний возраст больных составил 25,7±1,4 года, все пациентки были заинтересованы в репродуктивной функции. После полного клинико-лабораторного обследования всем женщинам было проведено хирургическое лечение лапароскопическим доступом по общепринятой методике с помощью эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия).

В ходе исследования все больные были распределены на две сопоставимые группы: в 1-ю группу (основную) вошли 23 женщины, у которых в послеоперационном периоде был применен метод ДВАП. Внутриартериальный катетер устанавливал хирург-интервенционист в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической установкой с электронно-оптическим преобразователем и мониторами (Siemens Axiom Artis). Использовали трансфеморальный ретроградный путь, основанный на пункции бедренной артерии и применении специальной проводниковой техники по Сельдингеру. После установки катетера на уровне внутренней подвздошной артерии к нему подключался перфузомат. Данное устройство предназначено для проведения строго дозированной инфузионной терапии (включая внутриартериальную) с определенной объемной скоростью в непрерывном режиме.

В состав перфузата входили препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию, а также антибиотики. Мы применяли следующий состав: изотонический раствор натрия хлорида 400—1000 мл/сут; гепарин 5—10 тыс. ед/сут; антибиотики (ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны в средних суточных дозах). Скорость внутриартериального введения перфузата составляла 20 мл/ч при общем объеме 450—500 и 40 мл/ч при объеме 1000 мл/сут. Длительность внутриартериальной перфузии определялась данными объективного, гинекологического статусов, в среднем продолжалась до 5—7 сут.

Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 29 пациенток, которым проводилось лечение ГВЗПМ при помощи динамической лапароскопии в сочетании с традиционной антибактериальной терапией (внутривенное и/или внутримышечное введение препаратов).

Сформированные группы больных были сопоставимы по возрасту (24,5±2,7 и 22,2±3,1 года соответственно), частоте и структуре экстрагенитальной патологии.

Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи программы SPSS 17.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных и порядковых признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных — в виде средних арифметических (М) и среднеквадратических отклонений (σ). Статистическую значимость различий качественных и порядковых показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте выявления признака 5 и менее использовали точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

У большинства наблюдаемых нами пациенток диагностированы осложненные формы ГВЗПМ (по классификации В.И. Краснопольского, 1999) в отсутствие статистически значимых различий по частоте выявления в группах исследуемых женщин (табл. 1).

Во всех случаях выполнены органосохраняющие операции в следующем объеме: разъединение спаек и сращений, вскрытие пиосальпинкса, аспирация гноя из маточной трубы, резекция яичника (при наличии абсцесса), санация пиосальпинкса и брюшной полости растворами антисептиков, дренирование малого таза.

Следует отметить, что у 9 (39,1±10,2%) пациенток 1-й группы и 11 (37,9±9,0%) женщин 2-й группы во время лапароскопии был диагностирован синдром Фитц-Хью—Куртиса, или перигепатит, который считается признаком специфической природы заболевания, является следствием вовлечения в воспалительный процесс капсулы печени и характеризуется образованием спаек между печенью, диафрагмой и париетальной брюшиной передней стенки.

В послеоперационном периоде лечение больных было комплексным и состояло из инфузионной терапии (длительность и объем инфузий подбирался индивидуально и зависел от тяжести интоксикации), антибиотиков широкого спектра действия, антикоагулянтов, дезагрегантов. Все препараты вводили поочередно, начинали инфузию с фраксипарина, затем добавляли антибиотики и дезагреганты. Для поддержания постоянно высоких концентраций лекарственных препаратов в очаге воспаления режим их введения был непрерывным (24 ч в сут). В группе сравнения (2-я группа) те же препараты и в тех же дозах вводили внутривенно и/или внутримышечно.

Длительность применения препаратов как в основной, так и в группе сравнения зависела от положительного клинического эффекта, определяемого как нормализация общих и местных проявлений инфекционного процесса, показателей лабораторных и инструментальных исследований. Продолжительность ДВАП в среднем составила 5,4±1,2 сут, а в группе сравнения данные препараты использовались на протяжении 9,4±0,9 сут (p<0,05).

Следует отметить, что мы не зарегистрировали ни одного осложнения, связанного с применением катетеризации маточной артерии. В ходе проведенного нами лечения у женщин обеих групп интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. Динамическая лапароскопия у пациенток 1-й группы или лапаротомии (у больных обеих групп) не потребовалась. В отличие от этого, у женщин 2-й группы в связи с продолжающейся гипертермией, стойким болевым синдромом и наличием положительных перитонеальных симптомов возникла необходимость в проведении динамической санационной лапароскопии. В среднем у больных 2-й группы было проведено по 2 сеанса динамической лапароскопии, а 3 (10,3%) — 3 сеанса.

После операции положительная динамика клинической картины заболевания наблюдалась у всех больных, но выраженность этих изменений была значительно выше у пациенток из группы, в которой применяли ДВАП лекарственных средств в послеоперационном периоде (табл. 2).

На фоне ДВАП купирование болевого синдрома в 1-й группе произошло в 1,6 раза быстрее, чем во 2-й; это, в частности, может быть объяснено улучшением микроциркуляции в очаге гнойного воспаления. Средняя продолжительность лечения в стационаре женщин основной группы была в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения.

Лабораторные показатели у пациенток сравниваемых групп свидетельствовали о значимо более быстрой динамике уменьшения числа лейкоцитов, С-реактивного белка (СРБ) и среднемолекулярных пептидов (СМП), а также нормализации лейкоцитарной формулы у женщин 1-й группы по сравнению с аналогичными показателями у больных 2-й группы (табл. 3).

При гинекологическом исследовании на 6-е сутки от начала лечения у больных 2-й группы сохранялась болезненность при пальпации области придатков матки в 2,4 раза чаще, пальпировались утолщенные придатки — в 1,6 раза чаще, чем в основной группе (табл. 4).

Кроме того, инфильтрация окружающих тканей сохранялась у 75,1% больных группы сравнения.

В ходе анализа отдаленных результатов лечения обследованных больных выявлено, что в течение всего периода наблюдения (в среднем 38 мес) в основной группе не зарегистрировано ни одного случая рецидива заболевания, в то время как в группе сравнения рецидив ГВЗПМ наблюдался в 17,2% случаев, при этом у 2 (6,9%) больных этой группы потребовалось повторное хирургическое лечение в объеме лапароскопии, тубэктомии с обеих сторон (табл. 5).

Более того, среди женщин, пролеченных с применением методики ДВАП лекарственных средств, отмечалась тенденция к меньшему числу случаев нарушений менструального цикла и болевого тазового синдрома по сравнению с женщинами контрольной группы. У женщин основной группы количество беременностей, закончившихся родами, было значимо больше, чем в контрольной группе.

Таким образом, применение ДВАП лекарственных препаратов в сочетании с лапароскопической санацией гнойного очага у больных с ГВЗПМ репродуктивного возраста позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, поэтому данный метод может считаться высокоэффективным и рекомендоваться к применению в специализированных гинекологических и хирургических стационарах.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail