Гидронефроз в результате обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) остается одним из частых урологических заболеваний [1—3]. В течение длительного времени основным методом хирургического лечения стриктуры ПУС являлась его открытая резекция с пиелоуретероанастомозом по Хайнс—Андерсену, эффективность которой по данным литературы составляла около 90% [1, 3, 4]. В единичных случаях выполняются операции по Фенгеру и Фолею, уретеролиз ПУС или транспозиция нижнеполюсного сосуда по Hellstrom [5—7]. За последние два десятилетия ведущие урологические клиники, активно занимающиеся эндовидеохирургическим лечением заболеваний мочевыделительной системы, продемонстрировали наибольшую эффективность лапароскопической коррекции гидронефроза (до 96%) [8—10]. G. Gerber и S. Acharya в 2002 и 2008 г. проводили опрос урологов, которым задавались вопросы относительно рекомендуемого вида лечения обструкции ПУС у взрослых [11, 12]. В 2002 г. у больных с гидронефрозом II и III стадии в отсутствие нижнеполюсных сосудов только 3 и 12% респондентов соответственно рекомендовали лапароскопическую пластику ПУС [11]. Однако в 2010 г. уже 43 и 69% урологов соответственно в качестве лечения стриктуры мочеточниково-лоханочного сегмента предлагали выполнять лапароскопическую пиелопластику (ЛПП) [12].

В настоящее время лапароскопическая пластика ПУС является альтернативой открытой пиелопластике и эндопиелотомии. Однако для выполнения этой операции требуются навыки в эндовидеохирургии, особенно при наложении интракорпоральных швов во время создания пиелоуретероанастомоза. В данной работе мы хотели показать возможность выполнения ЛПП в отсутствие предварительного опыта эндовидеохирургических реконструктивных вмешательств на мочевыводящих путях и провести анализ собственных результатов.

С февраля 2010 г. по март 2011 г. в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения ГМПБ №2 лапароскопическая пластика ПУС выполнена 32 больным. Среди них было 14 мужчин и 18 женщин, возраст которых составил от 22 до 65 лет, средний — 32,0±4,6 года. ЛПП справа произведена у 20 больных, слева — у 12. Операциям предшествовала активная тренировка наложения интракорпорального шва на тренажере с использованием биотканей.

Всем больным проводили стандартное обследование, включавшее экскреторную урографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) почек, динамическую реносцинтиграфию. У всех оперированных больных применяли внутреннее дренирование верхних мочевых путей (ВМП). У 12 (37,5%) пациентов стент устанавливали интраоперационно антеградным путем, а у 20 (62,5%) выполняли цистоскопию с ретроградным стентированием мочеточника. Затем больного перекладывали в полубоковое (45°) положение. Во всех случаях использовали трансперитонеальный доступ. Первый троакар 11 мм для лапароскопа устанавливали в области пупка, производили инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость до 12 мм рт.ст. и ее диагностический осмотр. Под визуальным контролем по подключичной линии устанавливали троакары 6 мм в подвздошной области и ниже реберной дуги. У 24 (75,0%) больных выполняли инцизию брюшины по линии Тольда, мобилизовывали толстую кишку, отводили ее медиально и забрюшинно идентифицировали мочеточник. После этого выделяли его верхнюю треть, лоханочно-мочеточниковый сегмент и лоханку. У 8 (25%) больных с гидронефрозом слева со слабо развитой жировой клетчаткой операцию выполняли через брыжейку нисходящей толстой кишки. При этой методике мобилизация толстой кишки не требовалась, а доступ к мочеточниково-лоханочному сегменту был более прямым, коротким и малотравматичным. Во всех случаях выполняли резекцию ПУС со спатуляцией мочеточника и пиелоуретероанастомозом по Хайнс—Андерсену. У 6 (18,7%) пациентов также удалены камни из полостной системы почки. Пиелоуретероанастомоз создавали непрерывным викриловым швом (викрил 4/0) с интракорпоральным формированием узлов. Антевазальная пластика ПУС произведена 15 (46,9%) больным. Перед ушиванием лоханки полостную систему почки промывали раствором антисептика, удаляли сгустки крови. После формирования анастомоза для того чтобы удостовериться в его герметичности, иглой пунктировали лоханку и заполняли раствором антисептика. При необходимости на участки подтекания мочи накладывали дополнительные узловые швы. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и симптоматическую терапию. После удаления дренажа больных выписывали на амбулаторное лечение. Мочеточниковый стент удаляли через 3—4 нед. Больные после ЛПП находились под динамическим наблюдением, через 6 и 12 мес им выполняли экскреторную урографию, УЗИ почек и динамическую реносцинтиграфию.

Интра- и послеоперационные осложнения, при которых требуется конверсия в открытую операцию, отсутствовали. Отмечавшееся у 3 пациентов подтекание мочи по дренажу прекратилось на 3—4-е сутки. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленное пузырно-лоханочным рефлюксом на фоне стента, отмечалось в 2 случаях. Длительность операций колебалась от 110 до 280 мин (среднее 140 мин). Формирование пиелоуретероанастомоза занимало от 70 до 140 мин. Операции были наиболее длительными у больных с небольшими по размерам лоханками, нижнеполюсными сосудами и наличием в анамнезе частых обострений хронического пиелонефрита, приведших к развитию рубцового процесса в области ПУС, затрудняющего его мобилизацию. У 30 (93,4%) больных по данным послеоперационного обследования лоханочно-мочеточниковый сегмент был свободно проходим, уродинамика ВМП нормализовалась или сравнительно улучшилась. В 2 (6,6%) случаях в связи с рецидивом стриктуры ПУС проводили ретроградную эндопиелотомию у одного и открытую пиелопластику у другого пациента. Больные после лапароскопической операции по сравнению с открытой пиелопластикой рано активизировались, реже нуждались во введении наркотических анальгетиков и быстрее выписывались из стационара.

Приводим одно из клинических наблюдений успешной ЛПП у больной с гидронефрозом левой половины подковообразной почки.

Больная Х., 56 лет, госпитализирована в клинику урологии с жалобами на периодические ноющие боли в пояснице слева и частые обострения хронического пиелонефрита. В стационаре выполнены экскреторная урография, УЗИ и КТ почек, динамическая реносцинтиграфия. На основании полученных данных установлен диагноз: аномалия развития мочевыделительной системы, подковообразная почка, стриктура пиелоуретерального сегмента слева, гидронефроз слева II стадии, хронический пиелонефрит, латентная фаза. С учетом выраженного расширения полостной системы левой половины подковообразной почки (рис. 1),

В данном клиническом случае использование лапароскопической техники позволило ликвидировать обструкцию ПУС слева и реабилитировать больную в кратчайшие сроки.

В настоящее время основным способом хирургического лечения больных с обструкцией ПУС является ЛПП, эффективность которой сравнима с результатами открытой операции. Для лапароскопического доступа характерны хорошая визуализация анатомических структур, аккуратное выделение ПУС, достаточное рабочее пространство для выполнения пиелоуретероанастомоза. Впервые лапароскопическую пластику ПУС по Хайнс— Андерсену выполнили W. Schuessler и соавт. [14]. В настоящее время эта операция является альтернативой открытой пиелопластике и эндопиелотомии [8, 9, 13, 15, 16]. При данном вмешательстве уменьшается интенсивность послеоперационной боли, улучшается косметический эффект, сокращается период стационарного лечения больных. ЛПП может выполняться ретроперитонеальным и трансперитонеальным доступами с аналогичными отдаленными результатами [10, 17]. При чрезбрюшинном доступе имеется большая рабочая полость, что очень важно для такой реконструктивной лапароскопической операции, как пиелопластика. Трансперитонеальный доступ имеет определенные преимущества: наносится меньшая хирургическая травма, легче выполняется инсуффляция и анатомические структуры более понятны, что облегчает ориентацию хирурга [8, 9, 11]. В настоящее время стентирование мочеточника при ЛПП в основном производится перед операцией. Для этого приходится выполнять цистоскопию, что определенно увеличивает продолжительность хирургического вмешательства. Но при этом исключается возможность неудачи интраоперационного антеградного стентирования. Некоторые авторы считают, что до операции не нужно устанавливать стент, так как его интраоперационное антеградное проведение не является сложной манипуляцией [8]. Кроме того, при предварительном стентировании происходит сокращение лоханки, что определенно может затруднить выполнение пиелоуретероанастомоза.

В литературе до сих пор ведется дискуссия относительно роли нижнеполюсных сосудов в этиологии обструкции ПУС. Для уточнения влияния пересекающих сосудов на успешность операции J. Stern и соавт. проводили тест Витакера во время ЛПП [18]. Авторы обнаружили, что давление в почечной лоханке значительно снижается после транспозиции сосуда из области ПУС. Они пришли к выводу, что внешнее давление, которое создает сосуд, является главной причиной обструкции ПУС. Наличие нижнеполюсных сосудов, возможно, является решающим фактором, обусловливающим невысокий процент успеха при операции по восстановлению проходимости ПУС. Это следует учитывать при принятии решения перед пластикой ПУС или во время ее выполнения.

ЛПП дает высокий процент эффективности, сравнимый с таковым, полученным после открытой пластики ПУС. Недавно H. Wagner и соавт. опубликовали результаты ЛПП у 105 больных [19]. Средняя длительность операции составила 150 мин, а ее эффективность — 96,2%. O. Singh и соавт. трансперитонеальным доступом оперировали 142 больных с гидронефрозом [8]. Длительность операции в среднем составила 145 мин (110—180 мин). У 37 больных проводилось ретроградное стентирование ВМП, а у 104 — антеградная установка стента во время операции, что уменьшало ее продолжительность со 162 до 124 мин. В одном случае антеградно не удалось провести стент через юкставезикальный отдел мочеточника, поэтому пришлось после операции выполнить цистоскопию и трансуретрально дренировать ВМП. Авторы считают, что антеградное стентирование по сравнению с ретроградным проще, легче и быстрее. Нижнеполюсные сосуды имелись у 86 (60,5%) больных. Послеоперационная гематома диагностирована у 3 (2,1%) и уринома — у 7 (4,9%) больных. У 6 из них произведено чрескожное дренирование уриномы, у одного — лапароскопическая ревизия раны и ушивание дефекта анастомоза. У одного больного спустя 8 ч после операции констатировано шоковое состояние. При ревизии обнаружена травма нижних эпигастральных сосудов троакаром. Кровотечение остановлено. Рецидив сужения ПУС диагностирован у 4 (3%) больных: 2 выполнена баллонная дилатация ПУС, остальным произведена открытая пиелопластика. Общий успех ЛПП составил 96,8%.

ЛПП у больных с обструкцией ПУС, вызванной нижнеполюсными сосудами и широкой лоханкой, является идеальной альтернативой открытому или эндоскопическому лечению. В литературе встречаются сообщения о лапароскопической операции Hellstrom (транспозиция сосуда) при наличии нижнеполюсных сосудов с или без стентирования мочеточника [5, 6, 20]. Однако малое число больных и небольшие сроки наблюдения за ними не позволяют подтвердить эффективность этих операций.

ЛПП — метод выбора у больных с первичными сужениями ПУС, особенно при наличии нижнеполюсных сосудов. Данная операция по эффективности не уступает открытой пластике ПУС, а продолжительность лечения в стационаре и последующей реабилитации больного, длительность применения анальгетиков и их дозы после нее достоверно ниже, чем после открытой операции. Наш опыт и данные других авторов свидетельствуют о возможности выполнения сложных реконструктивных урологических вмешательств лапароскопическим доступом с надлежащей подготовкой в интракорпоральном наложении швов. Наиболее продолжительными являются первые 6—8 операций, после чего наблюдается стабилизация времени выполнения ЛПП. К факторам, увеличивающим продолжительность данной операции, можно отнести затрудненную диссекцию мочеточника из-за рубцового процесса на фоне частых обострений хронического пиелонефрита, наличие небольшой лоханки, высокий индекс массы тела у пациентов и отсутствие опыта скоординированной работы операционной бригады.