Ельцин С.С.

ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра факультетской хирургии

Рутенбург Г.М.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Технические возможности снижения травматичности лапароскопического доступа

Авторы:

Ельцин С.С., Рутенбург Г.М., Богданов Д.Ю.

Подробнее об авторах

Просмотров: 748

Загрузок: 3


Как цитировать:

Ельцин С.С., Рутенбург Г.М., Богданов Д.Ю. Технические возможности снижения травматичности лапароскопического доступа. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(2):3‑8.
El'tsin SS, Rutenburg GM, Bogdanov DIu. Technical capabilities for laparoscopic access injury reduction. Endoscopic Surgery. 2012;18(2):3‑8. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ва­ри­ан­тная ла­па­рос­ко­пи­чес­кая ана­то­мия ор­га­нов и струк­тур пи­ще­вод­но-же­лу­доч­но­го пе­ре­хо­да у па­ци­ен­тов с гры­жей пи­ще­вод­но­го от­вер­стия ди­аф­раг­мы. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(3):5-10
Ле­че­ние боль­ных с не­па­ра­зи­тар­ны­ми аб­сцес­са­ми пе­че­ни: ре­зуль­та­ты рет­рос­пек­тив­но­го од­но­цен­тро­во­го ис­сле­до­ва­ния. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):24-29
Слу­чай ус­пеш­но­го ле­че­ния ла­па­рос­ко­пи­чес­ким дос­ту­пом гной­но­го ос­лож­не­ния в об­лас­ти сет­ча­то­го про­те­за пос­ле ла­па­рос­ко­пи­чес­кой тран­саб­до­ми­наль­ной пре­пе­ри­то­не­аль­ной па­хо­вой гер­ни­оп­лас­ти­ки. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):44-48
Мо­де­ли­ро­ва­ние и про­фи­лак­ти­ка пос­ле­опе­ра­ци­он­ных спа­ек в ги­не­ко­ло­ги­чес­кой и та­зо­вой хи­рур­гии в эк­спе­ри­мен­те: мор­фо­ло­ги­чес­кие и ультрас­трук­тур­ные осо­бен­нос­ти. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(2):42-50
Ин­фильтри­ру­ющий эн­до­мет­ри­оз дис­таль­ной час­ти круг­лой связ­ки мат­ки и его связь с ди­вер­ти­ку­лом Ну­ка (об­зор ли­те­ра­ту­ры и кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(2):112-121
Внед­ре­ние тех­но­ло­гии флу­орес­цен­тной ви­зу­али­за­ции в эн­до­ви­де­охи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние ко­ло­рек­таль­но­го эн­до­мет­ри­оза. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):129-136
Кли­ни­чес­кий слу­чай па­ра­зи­тар­ной ми­омы на бры­жей­ке сиг­мо­вид­ной киш­ки. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):105-110
Ущем­лен­ная гры­жа Вин­сло­ва от­вер­стия, ос­лож­нен­ная ос­трой тол­сто­ки­шеч­ной неп­ро­хо­ди­мос­тью. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):92-95
Со­че­тан­ная трав­ма внеб­рю­шин­ной час­ти пря­мой киш­ки и мо­че­во­го пу­зы­ря у ре­бен­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):101-107
При­ме­не­ние ан­ти­реф­люк­сно­го ла­па­рос­ко­пи­чес­ко­го вме­ша­тельства. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):16-21

Современные эндовидеохирургические технологии позволяют с минимальной травматичностью эффективно выполнять различные хирургические вмешательства. В последние несколько лет выполнены специализированные технические решения для эндовидеохирургии, позволяющие уменьшить количество точек оперативного доступа при лапароскопических операциях, соответственно снизить и травматичность при повышении косметичности операции [1, 2]. К подобным технологическим решениям относится технология единого лапароскопического доступа (ЕЛД) [3—5].

Вариабельность оперативной техники операций по технологии ЕЛД и множество технических устройств для их выполнения обусловливают ряд проблем. Выполнение операций по технологии ЕЛД с использованием прямых инструментов заставляет хирурга осуществлять перекрестные манипуляции (для чего требуется приобретение особого практического навыка), а также не позволяет сохранить оптимальный рабочий угол действия инструментов и угол схождения инструментов между собой, которые будут существенно меньше 45° (что ставить под сомнение эффективность и безопасность подобных манипуляций; рис. 1).

Рисунок 1. Схождение и действие прямых инструментов при операциях по технологии ЕЛД (схема).

Использование для выполнения операций посредством ЕЛД прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью позволяет сохранить оптимальные рабочий угол действия инструментов и угол схождения инструментов в пределах от 45 до 90°, но не решает вышеописанную проблему адаптации оперативной техники при перекрестном манипулировании (рис. 2).

Рисунок 2. Схема схождения и действия прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью при операциях по технологии ЕЛД.

Наличие изогнутых рабочих инструментов позволяет решить данную проблемы, но при этом обусловливает необходимость применения особых приемов тракции органов изогнутыми инструментами и особой координации движений от оперирующего хирурга и ассистентов (рис. 3).

Рисунок 3. Расстановка изогнутых инструментов при лапароскопической холецистэктомии посредством ЕЛД.

Необходимость использования особых приемов тракции (рис. 4)

Рисунок 4. Лапароскопическая холецистэктомия посредством ЕЛД: тракция за дно желчного пузыря и диссекция шейки желчного пузыря изогнутыми инструментами.
для создания экспозиции операционного поля при выполнении эндовидеохирургических операций посредством ЕЛД достаточно часто решается путем трансабдоминальной тракции нитью, проведенной через брюшную стенку с прошиванием органа-мишени, а в ряде случаев, при «сложной» анатомии или наличии инфильтративно-спаечного процесса — путем введения дополнительного троакара (рис. 5).
Рисунок 5. Трансабдоминальная тракция нитью за дно желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии посредством ЕЛД.

Спектр операций, выполняемых посредством ЕЛД, очень разнообразен [6—9]. Однако доказанным преимуществом выполнения лапароскопических операций по технологии ЕЛД в настоящее время является отсутствие видимого послеоперационного рубца, т.е. высокая степень косметичности доступа. В то же время декларируемое уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома у пациентов, т.е. травматичности доступа, и снижение частоты развития осложнений (раневые осложнения, послеоперационные грыжи и т.д.) после операций по данной технологии достоверно не доказаны [10—13]. Необходимость же введения дополнительного, даже 5-миллиметрового, троакара в «сложных» случаях существенно уменьшает и доказанное преимущество технологии ЕЛД.

Большинство пациентов, оперированных по технологии ЕЛД, подбираются по принципу «идеального пациента», а именно: индекс массы тела (ИМТ) ≤30; короткий анамнез и отсутствие обострения основного заболевания; отсутствие в анамнезе ранее выполненных операций на органах брюшной полости; отсутствие выраженной сопутствующей патологии [14—17].

По нашему мнению, снижение травматичности трансабдоминального доступа может быть достигнуто за счет уменьшения числа портов, а также за счет уменьшения диаметра инструментов.

Все вышеописанные положения послужили предпосылкой для изучения нами возможностей снижения травматичности лапароскопического оперативного доступа при увеличении косметичности и сохранении привычной оперативной техники и инструментально-аппаратного обеспечения.

Нами была избрана клиническая модель — неосложненная желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит и полипоз желчного пузыря.

Всего оперированы 219 женщин в возрасте от 18 до 50 лет с нормальным ИМТ, ранее не оперированные на верхнем этаже брюшной полости.

Преднамеренно в исследование были включены только женщины в связи с их особыми требованиями к косметическому эффекту вмешательства.

Все клинические случаи были разделены на 6 групп сравнения в зависимости от технологии выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

В 1-ю группу вошла 61 (27,85%) пациентка, оперированная по методике стандартной ЛХЭ, посредством введения и манипулирования через 4 троакара. В ходе выполнения операций не было зарегистрировано случаев развития интраоперационных осложнений. Конверсии доступа отсутствовали. Средняя длительность операции составила 23 мин (от 11 до 42 мин). Во всех случаях осуществлялось контрольное дренирование с удалением дренажа на следующие сутки. Все пациентки были выписаны на 2-й день после операции. В послеоперационном периоде также не было зарегистрировано осложнений.

Во 2-й группе операции выполняли по технологии ЕЛД с использованием изогнутых рабочих инструментов с учетом описанных выше технических особенностей — 24 (10,96%) случая.

В ходе 2 операций (0,91% от общего числа операций и 8,33% от числа операций в данной группе) зафиксировано кровотечение при диссекции шейки желчного пузыря, которое было ликвидировано и не повлияло на дальнейший ход операции, но потребовало дренирования брюшной полости в течение первых суток послеоперационного периода. Невыраженный спаечный процесс в области желчного пузыря в 3 случаях (1,34% от общего числа операций и 12,5% от числа операций в группе сравнения) явился причиной технических трудностей и обусловил необходимость введения дополнительного 5-миллиметрового троакара в правом подреберье. Средняя длительность операции составила 43 мин (от 36 до 56 мин). Все пациентки выписаны на 2-й день после операции.

Как и многие хирурги, мы прошли этап сведения рабочих и оптического троакаров в единый кожный разрез в области пупка, т.е. технологию, предшествовавшую ЕЛД. Однако данная технология сопряжена с конфликтом осей действия стандартных инструментов и ухудшением визуализации.

Для решения данной проблемы мы изменили расстановку троакаров, оставив в области пупка 10-миллиметровый троакар для 30-градусной оптической системы и 5-миллиметровый троакар для зажима, с помощью которого выполняли тракцию желчного пузыря. Троакар для рабочих инструментов и клипсаппликатора (10 мм) устанавливали через второй прокол в левом подреберье и через него проводили диссекцию, клипирование пузырных протока и артерии. Тракцию желчного пузыря осуществляли через 5-миллиметровый троакар, установленный параллельно с 10-миллиметровым оптическим троакаром через разрез длиной 2,5 см в области пупка и отстоящий от него на 1,5—2 см.

По данной технологии выполнено 50 (22,83%) операций, которые составили 3-ю группу (сравнения). Интраоперационные осложнения не отмечены. Невыраженный спаечный процесс в области желчного пузыря не препятствовал проведению вмешательства. Средняя длительность операции составила 22 мин (от 12 до 40 мин). Во всех случаях осуществляли контрольное дренирование через доступ в левом подреберье (дренаж удаляли на следующие сутки). Все пациентки выписаны на 2-й день после операции. Нагноение раны в области пупка отмечено у одной женщины, обратившейся повторно в клинику через 7 дней после вмешательства.

Следующим этапом нашего исследования стала замена 10-миллиметрового троакара в левом подреберье 5-миллиметровым и замена 10-миллиметровой 30-градусной оптики 5-миллиметровым 30-градусным лапароскопом (рис. 6).

Рисунок 6. Двухпрокольная лапароскопическая холецистэктомия. Троакар для оптической системы (5 мм) и 5-миллиметровый рабочий троакар установлены в области пупка, 5-миллиметровый рабочий троакар — в левом подреберье.

Для данной замены в отсутствие 5-миллиметрового клипсаппликатора потребовалось изменение техники оперирования. При том же расположении инструментов во время препаровки желчного пузыря потребовалась перестановка лапароскопа в левое подреберье для клипирования пузырных артерии и протока через 10-миллиметровый троакар, установленный в области пупка. Это оказалось связанным с рядом неудобств, обусловленных конфликтом инструментов и ухудшением визуализации. Желчный пузырь по-прежнему удалялся через доступ в области пупка.

По данной методике прооперированы 36 (16,44%) пациенток — 4-я группа. Усложнение техники операции повлекло за собой увеличение длительности вмешательства — в среднем 26 мин (от 17 до 45 мин). Через доступ в левом подреберье устанавливали контрольный дренаж, который удаляли на следующие сутки. Все пациентки выписаны на 2-й день после операции, осложнений не зарегистрировано.

Следующим этапом нашего исследования стало применение 5-миллиметрового клипсаппликатора. Это позволило избежать смены позиции лапароскопа при клипировании пузырных артерии и протока.

По данной методике прооперированы 30 (13,7%) пациенток — 5-я группа. Средняя длительность операции сократилась и составила 20 мин (от 12 до 39 мин). Через доступ в левом подреберье устанавливали контрольный дренаж, который удаляли на следующие сутки после операции. Все пациентки выписаны на 2-й день после операции. Зарегистрировано одно осложнение — гематома в области пупка.

Завершающим этапом нашего исследования стала замена 5-миллиметрового троакара в области пупка 2,8-миллиметровым. Это позволило снизить риск формирования послеоперационных гематом, обусловленных прохождением троакара через прямую мышцу живота. По данной методике оперированы 18 (8,22%) больных — 6-я группа. Средняя длительность операции составила 20 мин (от 14 до 35 мин). Во всех случаях через доступ в левом подреберье устанавливали контрольный дренаж, который удаляли на следующие сутки. Все пациентки выписаны на 2-й день после операции, осложнений не зарегистрировано.

Анализ результатов проведенных операций по таким критериям, как частота развития осложнений и конверсий доступа, конечно, не может в настоящее время являться статистически значимой и доказательной базой из-за незначительного количества исследований. Однако явной является продолжительность выполнения хирургических вмешательств, которая при сравнении средних значений в 5-й и 6-й группах была в 2,15 раза меньше, чем при выполнении операций посредством ЕЛД, и в 1,15 раза меньше, чем при выполнении стандартной ЛХЭ (рис. 7).

Рисунок 7. Продолжительность выполнения операций (в минутах) в группах сравнения.

Косметический эффект оценивали при анкетировании пациенток в послеоперационном периоде, на 7, 14—15 и 30-й дни послеоперационного периода. По субъективному признаку — удовлетворенности пациенток косметическим результатом операции — наивысшие оценки были получены во 2-й и 6-й группах.

Анализ интенсивности и продолжительности болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде по десятибалльной аналоговой шкале боли не выявил достоверных различий в сравниваемых группах. Учитывая наличие в организме человека двух главных систем гормональной секреции (гипоталамус—гипофиз—надпочечники и симпатико-адреномедуллярная система), участвующих в нейроэндокринных реакциях на хирургический стресс и травму, мы дополнительно исследовали уровень адреналина как основного маркера в плазме крови оперированных пациенток [18]. Исследование проведено у 5 пациенток из каждой группы. Забор крови осуществляли в стационаре: первый забор — за 12 ч до операции, второй — через 6 ч после операции, третий — через 12 ч после операции, четвертый — через 24 ч после операции (см. таблицу).

Исходные средние уровни адреналина у всех пациенток находились в пределах референсных значений. Через 12 и 24 ч после операции средние уровни адреналина также снижались до референсных независимо от группы сравнения, т.е. методики выполнения операции. Через 6 ч после операции уровень адреналина во 2-й и 6-й группах значимо не различался и был в среднем в 1,04 раза ниже, чем в 1-й группе; уровень адреналина в 3, 4 и 5-й группах значимо не различался и не отличался от уровня адреналина в 1-й группе (рис. 8).

Рисунок 8. Динамика уровня адреналина в плазме крови пациенток сравниваемых групп, пг/мл. НГ — нижняя граница референсных значений, ВГ — верхняя граница референсных значений.

Подобные данные позволяют объективно судить о снижении уровня травматичности лапароскопического оперативного доступа как при применении технологии ЕЛД, так и при сведении лапароскопических инструментов в две точки доступа и уменьшении диаметра рабочих инструментов и оптической системы.

Полученные результаты позволили нам сделать заключение о том, что разнесение двух рабочих троакаров на удобное для оптимального угла оперирования расстояние не увеличивает травматичности и дает возможность сократить время операции по сравнению с операциями по технологии ЕЛД, при этом использование инструментов малого диаметра обеспечивает условия, чтобы добиться практически идеального косметического эффекта. Подобная технология выполнения ЛХЭ позволяет избежать приобретения дорогостоящих инструментов и одноразовых портов, что существенно снижает себестоимость операции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.