Технические возможности снижения травматичности лапароскопического доступа

Современные эндовидеохирургические технологии позволяют с минимальной травматичностью эффективно выполнять различные хирургические вмешательства. В последние несколько лет выполнены специализированные технические решения для эндовидеохирургии, позволяющие уменьшить количество точек оперативного доступа при лапароскопических операциях, соответственно снизить и травматичность при повышении косметичности операции [1, 2]. К подобным технологическим решениям относится технология единого лапароскопического доступа (ЕЛД) [3—5].

Вариабельность оперативной техники операций по технологии ЕЛД и множество технических устройств для их выполнения обусловливают ряд проблем. Выполнение операций по технологии ЕЛД с использованием прямых инструментов заставляет хирурга осуществлять перекрестные манипуляции (для чего требуется приобретение особого практического навыка), а также не позволяет сохранить оптимальный рабочий угол действия инструментов и угол схождения инструментов между собой, которые будут существенно меньше 45° (что ставить под сомнение эффективность и безопасность подобных манипуляций; рис. 1).

Использование для выполнения операций посредством ЕЛД прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью позволяет сохранить оптимальные рабочий угол действия инструментов и угол схождения инструментов в пределах от 45 до 90°, но не решает вышеописанную проблему адаптации оперативной техники при перекрестном манипулировании (рис. 2).

Наличие изогнутых рабочих инструментов позволяет решить данную проблемы, но при этом обусловливает необходимость применения особых приемов тракции органов изогнутыми инструментами и особой координации движений от оперирующего хирурга и ассистентов (рис. 3).

Необходимость использования особых приемов тракции (рис. 4)

для создания экспозиции операционного поля при выполнении эндовидеохирургических операций посредством ЕЛД достаточно часто решается путем трансабдоминальной тракции нитью, проведенной через брюшную стенку с прошиванием органа-мишени, а в ряде случаев, при «сложной» анатомии или наличии инфильтративно-спаечного процесса — путем введения дополнительного троакара (рис. 5).

Спектр операций, выполняемых посредством ЕЛД, очень разнообразен [6—9]. Однако доказанным преимуществом выполнения лапароскопических операций по технологии ЕЛД в настоящее время является отсутствие видимого послеоперационного рубца, т.е. высокая степень косметичности доступа. В то же время декларируемое уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома у пациентов, т.е. травматичности доступа, и снижение частоты развития осложнений (раневые осложнения, послеоперационные грыжи и т.д.) после операций по данной технологии достоверно не доказаны [10—13]. Необходимость же введения дополнительного, даже 5-миллиметрового, троакара в «сложных» случаях существенно уменьшает и доказанное преимущество технологии ЕЛД.

Большинство пациентов, оперированных по технологии ЕЛД, подбираются по принципу «идеального пациента», а именно: индекс массы тела (ИМТ) ≤30; короткий анамнез и отсутствие обострения основного заболевания; отсутствие в анамнезе ранее выполненных операций на органах брюшной полости; отсутствие выраженной сопутствующей патологии [14—17].

По нашему мнению, снижение травматичности трансабдоминального доступа может быть достигнуто за счет уменьшения числа портов, а также за счет уменьшения диаметра инструментов.

Все вышеописанные положения послужили предпосылкой для изучения нами возможностей снижения травматичности лапароскопического оперативного доступа при увеличении косметичности и сохранении привычной оперативной техники и инструментально-аппаратного обеспечения.

Нами была избрана клиническая модель — неосложненная желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит и полипоз желчного пузыря.

Всего оперированы 219 женщин в возрасте от 18 до 50 лет с нормальным ИМТ, ранее не оперированные на верхнем этаже брюшной полости.

Преднамеренно в исследование были включены только женщины в связи с их особыми требованиями к косметическому эффекту вмешательства.

Все клинические случаи были разделены на 6 групп сравнения в зависимости от технологии выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

В 1-ю группу вошла 61 (27,85%) пациентка, оперированная по методике стандартной ЛХЭ, посредством введения и манипулирования через 4 троакара. В ходе выполнения операций не было зарегистрировано случаев развития интраоперационных осложнений. Конверсии доступа отсутствовали. Средняя длительность операции составила 23 мин (от 11 до 42 мин). Во всех случаях осуществлялось контрольное дренирование с удалением дренажа на следующие сутки. Все пациентки были выписаны на 2-й день после операции. В послеоперационном периоде также не было зарегистрировано осложнений.

Во 2-й группе операции выполняли по технологии ЕЛД с использованием изогнутых рабочих инструментов с учетом описанных выше технических особенностей — 24 (10,96%) случая.

В ходе 2 операций (0,91% от общего числа операций и 8,33% от числа операций в данной группе) зафиксировано кровотечение при диссекции шейки желчного пузыря, которое было ликвидировано и не повлияло на дальнейший ход операции, но потребовало дренирования брюшной полости в течение первых суток послеоперационного периода. Невыраженный спаечный процесс в области желчного пузыря в 3 случаях (1,34% от общего числа операций и 12,5% от числа операций в группе сравнения) явился причиной технических трудностей и обусловил необходимость введения дополнительного 5-миллиметрового троакара в правом подреберье. Средняя длительность операции составила 43 мин (от 36 до 56 мин). Все пациентки выписаны на 2-й день после операции.

Как и многие хирурги, мы прошли этап сведения рабочих и оптического троакаров в единый кожный разрез в области пупка, т.е. технологию, предшествовавшую ЕЛД. Однако данная технология сопряжена с конфликтом осей действия стандартных инструментов и ухудшением визуализации.

Для решения данной проблемы мы изменили расстановку троакаров, оставив в области пупка 10-миллиметровый троакар для 30-градусной оптической системы и 5-миллиметровый троакар для зажима, с помощью которого выполняли тракцию желчного пузыря. Троакар для рабочих инструментов и клипсаппликатора (10 мм) устанавливали через второй прокол в левом подреберье и через него проводили диссекцию, клипирование пузырных протока и артерии. Тракцию желчного пузыря осуществляли через 5-миллиметровый троакар, установленный параллельно с 10-миллиметровым оптическим троакаром через разрез длиной 2,5 см в области пупка и отстоящий от него на 1,5—2 см.

По данной технологии выполнено 50 (22,83%) операций, которые составили 3-ю группу (сравнения). Интраоперационные осложнения не отмечены. Невыраженный спаечный процесс в области желчного пузыря не препятствовал проведению вмешательства. Средняя длительность операции составила 22 мин (от 12 до 40 мин). Во всех случаях осуществляли контрольное дренирование через доступ в левом подреберье (дренаж удаляли на следующие сутки). Все пациентки выписаны на 2-й день после операции. Нагноение раны в области пупка отмечено у одной женщины, обратившейся повторно в клинику через 7 дней после вмешательства.

Следующим этапом нашего исследования стала замена 10-миллиметрового троакара в левом подреберье 5-миллиметровым и замена 10-миллиметровой 30-градусной оптики 5-миллиметровым 30-градусным лапароскопом (рис. 6).

Для данной замены в отсутствие 5-миллиметрового клипсаппликатора потребовалось изменение техники оперирования. При том же расположении инструментов во время препаровки желчного пузыря потребовалась перестановка лапароскопа в левое подреберье для клипирования пузырных артерии и протока через 10-миллиметровый троакар, установленный в области пупка. Это оказалось связанным с рядом неудобств, обусловленных конфликтом инструментов и ухудшением визуализации. Желчный пузырь по-прежнему удалялся через доступ в области пупка.

По данной методике прооперированы 36 (16,44%) пациенток — 4-я группа. Усложнение техники операции повлекло за собой увеличение длительности вмешательства — в среднем 26 мин (от 17 до 45 мин). Через доступ в левом подреберье устанавливали контрольный дренаж, который удаляли на следующие сутки. Все пациентки выписаны на 2-й день после операции, осложнений не зарегистрировано.

Следующим этапом нашего исследования стало применение 5-миллиметрового клипсаппликатора. Это позволило избежать смены позиции лапароскопа при клипировании пузырных артерии и протока.

По данной методике прооперированы 30 (13,7%) пациенток — 5-я группа. Средняя длительность операции сократилась и составила 20 мин (от 12 до 39 мин). Через доступ в левом подреберье устанавливали контрольный дренаж, который удаляли на следующие сутки после операции. Все пациентки выписаны на 2-й день после операции. Зарегистрировано одно осложнение — гематома в области пупка.

Завершающим этапом нашего исследования стала замена 5-миллиметрового троакара в области пупка 2,8-миллиметровым. Это позволило снизить риск формирования послеоперационных гематом, обусловленных прохождением троакара через прямую мышцу живота. По данной методике оперированы 18 (8,22%) больных — 6-я группа. Средняя длительность операции составила 20 мин (от 14 до 35 мин). Во всех случаях через доступ в левом подреберье устанавливали контрольный дренаж, который удаляли на следующие сутки. Все пациентки выписаны на 2-й день после операции, осложнений не зарегистрировано.

Анализ результатов проведенных операций по таким критериям, как частота развития осложнений и конверсий доступа, конечно, не может в настоящее время являться статистически значимой и доказательной базой из-за незначительного количества исследований. Однако явной является продолжительность выполнения хирургических вмешательств, которая при сравнении средних значений в 5-й и 6-й группах была в 2,15 раза меньше, чем при выполнении операций посредством ЕЛД, и в 1,15 раза меньше, чем при выполнении стандартной ЛХЭ (рис. 7).

Косметический эффект оценивали при анкетировании пациенток в послеоперационном периоде, на 7, 14—15 и 30-й дни послеоперационного периода. По субъективному признаку — удовлетворенности пациенток косметическим результатом операции — наивысшие оценки были получены во 2-й и 6-й группах.

Анализ интенсивности и продолжительности болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде по десятибалльной аналоговой шкале боли не выявил достоверных различий в сравниваемых группах. Учитывая наличие в организме человека двух главных систем гормональной секреции (гипоталамус—гипофиз—надпочечники и симпатико-адреномедуллярная система), участвующих в нейроэндокринных реакциях на хирургический стресс и травму, мы дополнительно исследовали уровень адреналина как основного маркера в плазме крови оперированных пациенток [18]. Исследование проведено у 5 пациенток из каждой группы. Забор крови осуществляли в стационаре: первый забор — за 12 ч до операции, второй — через 6 ч после операции, третий — через 12 ч после операции, четвертый — через 24 ч после операции (см. таблицу).

Исходные средние уровни адреналина у всех пациенток находились в пределах референсных значений. Через 12 и 24 ч после операции средние уровни адреналина также снижались до референсных независимо от группы сравнения, т.е. методики выполнения операции. Через 6 ч после операции уровень адреналина во 2-й и 6-й группах значимо не различался и был в среднем в 1,04 раза ниже, чем в 1-й группе; уровень адреналина в 3, 4 и 5-й группах значимо не различался и не отличался от уровня адреналина в 1-й группе (рис. 8).

Подобные данные позволяют объективно судить о снижении уровня травматичности лапароскопического оперативного доступа как при применении технологии ЕЛД, так и при сведении лапароскопических инструментов в две точки доступа и уменьшении диаметра рабочих инструментов и оптической системы.

Полученные результаты позволили нам сделать заключение о том, что разнесение двух рабочих троакаров на удобное для оптимального угла оперирования расстояние не увеличивает травматичности и дает возможность сократить время операции по сравнению с операциями по технологии ЕЛД, при этом использование инструментов малого диаметра обеспечивает условия, чтобы добиться практически идеального косметического эффекта. Подобная технология выполнения ЛХЭ позволяет избежать приобретения дорогостоящих инструментов и одноразовых портов, что существенно снижает себестоимость операции.