О предупреждении послеоперационных троакарных грыж

В последние десятилетия лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита. Очевидными преимуществами этой методики перед лапаротомными вмешательствами являются минимизация травмы брюшной стенки и ранняя реабилитация больных. Несмотря на значительные преимущества этой технологии, после лапароскопических операции у отдельных больных возникают осложнения. Одним из послеоперационных осложнений является образование троакарной грыжи, что существенно снижает качество жизни пациентов. В 1968 г. R. Fear впервые сообщил о случае появления послеоперационной грыжи в месте установки троакара после лапароскопии.

Троакарные грыжи чаще возникает при использовании троакаров диаметром 10 мм и более. Частота их варьирует от 0,23 до 3,1% и увеличивается до 10% у тучных пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 30 [1]. Не исключается образование грыжи при троакарной раны размером 3 мм [2]. Известно, что около 20% случаев грыжеобразования происходит в период позже 24 мес, хотя в действительности троакарные грыжи могут формироваться с первых минут после операции. На этих сроках диагноз затруднителен, чаще хирург предполагает серому или гематому.

Открытая методика вхождения в брюшную полость по сравнению с «закрытой» техникой ведет к созданию раны апоневроза больших размеров, но при использовании первой создаются лучшие условия для ушивания раны апоневроза. Кроме того, при извлечении крупного субстрата операции (пузырь с утолщенными стенками, крупные плотные камни) а также при извлечении деструктивно измененного пузыря в контейнере возникает необходимость в расширении раны брюшной стенки, что делает абсолютно необходимым наложение швов на апоневроз.

Как правило, формирование грыжи — результат неадекватного ушивания тканей брюшной стенки в области первого доступа; ожирение создает дополнительные трудности при ушивании апоневроза. Обычное грыжевое содержимое — прядь сальника или кишка. Заболевание проявляется локальным болевым синдромом или признаками непроходимости кишечника.

По небесспорным сведениям Э.Г. Абдуллаева и соавт. [3], период образования послеоперационных грыж после лапароскопической холецистэктомии составляет 1—3 мес, после аппендэктомии — 3—6 мес, после гинекологических операций — 12 мес.

В этиологии троакарных грыж, прежде всего, следует выделить основные факторы, способствующие их образованию. Данные факторы можно представить в виде двух больших групп в зависимости от контролируемости на момент операции [4, 5].

1. Контролируемые факторы: ожирение, тип разреза, швы и техника наложения шва на апоневроз, раневая инфекция.

2. Неконтролируемые факторы: возраст, сепсис, общие заболевания, послеоперационная пневмония, бронхит, прочие причины.

Ожирение считается одним из наиболее значимых контролируемых факторов образования троакарных грыж. Из-за большой глубины раны хирургу технически трудно ушить апоневроз, иногда он ушивается вслепую. Соответственно хирург не уверен в сопоставлении ткани (краев апоневроза) и в надежности закрытия троакарной раны. У больных данной группы, безусловно, следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Однако это всегда проблематично. Для профилактики нагноения подкожной клетчатки у больных с ожирением часто прибегают к дренированию клетчатки, профилактическому назначению антибиотиков [6].

Общими принципами ушивания ран является соблюдение минимальной травматичности, бережное отношение к ране, использование инертного атравматичного шовного материала, качественное закрытия раны с исключением интерпозиции и ушивания однородного с однородным, по необходимости — дренирование послеоперационной раны.

Существуют разнообразные методики ушивания троакарных ран апоневроза, включающие различные устройства и приспособления.

1. Модифицированная техника двух зажимов. Данная методика обеспечивает лучшую технику ушивания с использованием стандартного инструментария.

2. Метод ушивания троакарной раны до извлечения троакара.

3. Устройства для ушивания троакарных отверстий в условиях наложенного пневмоперитонеума; торговые марки Endo CloseTM (USSC, Norwalk, CT), SuturePasser (Storz, Tuttlingen, Germany), Inlet CloseSure System (Inlet Medical Inc, MN 55344,USA).

4. Атравматичная игла для ушивания троакарных лапароскопических ран [4].

Множество методик ушивания является свидетельством отсутствия наиболее совершенного способа и инструментария. Каждая из этих методик обладает преимуществами и недостатками, поэтому исследования в данной области продолжаются.

Цель исследования — разработка метода предупреждения возникновения троакарных грыж после лапароскопических операций.

Нами сконструирован подъемник брюшной стенки (см. рисунок),

Инструмент вводят в брюшную полость в закрытом виде, затем под контролем лапароскопа или пальца подъемник открывают. С помощью данного подъемника захватывают и приподнимают оба края апоневроза. Благодаря выступам (крючкам) на браншах исключается соскальзывание ткани с подъемника. Использование подъемника позволяет хирургу избежать травматизации органов брюшной полости при ушивании, контролировать захват апоневроза иглой и исключить интерпозицию тканей между краями сшиваемого апоневроза.

Способ применен у 32 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет с ИМТ больше 30 кг/м². Послеоперационный период протекал гладко. Больные были выписаны на 5—6-е сутки после операции. Кожные швы сняты на 7-е сутки в амбулаторных условиях. В периоде до 1 года не выявлено ни одного случая образования троакарной грыжи. Наблюдение за больными продолжается.

Подъемник оригинальной конструкции позволяет оптимизировать этап ушивания апоневроза, что может быть определенной гарантией в предупреждении возникновения послеоперационных троакарных грыж. Считаем целесообразным использовать подъемник в качестве меры профилактики грыжеобразования, особенно у пациентов с патологическим ожирением.