Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента — одна из наиболее распространенных патологий мочеточника. Клинически заболевание проявляется тупыми болями в поясничной области, периодическими почечными коликами, хроническим пиелонефритом и может приводить к вторичному камнеобразованию и снижению функции почки [1].

«Золотым стандартом» лечения при данной патологии является описанная в 1949 г. пиелопластика методом Anderson—Hynes, которая традиционно проводится открытым способом и является эффективной примерно в 90% случаев [2, 3]. Суть методики заключается в иссечении стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и наложении уретеропиелоанастомоза. При наличии добавочного сосуда, как правило, формируется антевазальный уретеропиелоанастомоз. В отсутствие вазоренального конфликта возможно проведение пластики лоханочно-мочеточникового сегмента по методу Fenger, который заключается в продольном рассечении стриктуры и ушивании в поперечном направлении.

К минимально инвазивным методам лечения больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента относятся чрескожная эндопиелотомия и эндовидеохирургическая пиелопластика. Впервые чрескожная эндопиелотомия описана J. Wickham и M. Kellet в 1983 г. [4]. В дальнейшем были описаны другие чрескожные методики: баллонная дилатация, эндопиелотомия катетером Acucise и т.д., однако эффективность этих операций по данным различных авторов составила от 30 до 75% [5—7], при этом указанные методики не показаны при вазоренальном конфликте [8].

Лапароскопическая пиелопластика впервые выполнена W. Schuessler и соавт. [9]. Она поддерживает принципы открытого хирургического вмешательства с отличными функциональными результатами и значительным снижением травматичности [10]. В настоящее время лапароскопическая пластика является альтернативой стандартной открытой операции [11—14].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности лапароскопической пиелопластики на опыте операций, проведенных у 52 пациентов со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента.

В период с 2006 по 2011 г. 52 пациента (28 мужчин и 24 женщины в возрасте от 16 до 62 лет) оперированы по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента. Характеристика клинических групп представлена в таблице.

Перед операцией большинству пациентов выполняли ретроградную уретеропиелографию с подвесной катетеризацией мочеточника. Затем пациентов укладывали в положение на боку, противоположном стороне поражения. Пневмоперитонеум создавали с помощью иглы Вереша и поддерживали на уровне 14 мм рт.ст. Оптический троакар устанавливали в точке латеральнее и выше пупка на стороне поражения. Инструментальные троакары устанавливали в эпигастрии и мезогастральной области по переднеподмышечной линии. Как правило, использовали два 10-миллиметровых троакара. В ряде случаев устанавливали дополнительный четвертый троакар для ретракции печени по средней подмышечной линии. Разрез брюшины производили по линии Тольда, толстую кишку смещали в медиальном направлении. Диссекцию на этом этапе выполняли при помощи гармонического скальпеля. Обнажали мочеточник и лоханку. После этого производили пиелопластику одним из известных методов (Anderson—Hynes, Fenger). При выполнении пиелопластики методом Anderson—Hynes производили спатуляцию мочеточника по латеральной поверхности. Анастомоз формировали при помощи синтетической рассасывающейся нити 4/0. Накладывали непрерывный шов. В большинстве случаев первой ушивали заднюю стенку. В 5 случаях мочеточниковый стент устанавливали в момент формирования анастомоза антеградно в связи с предпочтениями хирурга. Операцию заканчивали дренированием зоны анастомоза. Уретральный катетер Фолея удаляли через 48—72 ч. Внутренний стент удаляли через 4—6 нед.

Характеристика операций представлена в таблице. Средняя продолжительность операции составила 202 мин (от 85 до 385 мин). Отмечено прогрессивное уменьшение длительности операции после первых 20 случаев. Средняя кровопотеря составила 130 мл (от 60 до 300 мл). Конверсий не было. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 9,4 дня (от 4 до 16 дней), средний период от момента операции до возвращения пациентов к обычной жизни — 15,3 дня (от 10 до 25 дней).

Пиелопластика по методу Anderson—Hynes была произведена у 47 пациентов, методом Fenger — у 5. Добавочный сосуд диагностирован у 35 пациентов, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента без вазоренального конфликта — у 13 и высокое отхождение мочеточника — у 4. При наличии камней почки (чашечек и/или лоханки) в 6 случаях конкременты удалось удалить трансперитонеально при помощи нефроскопа. В 2 случаях попытки пиелолитотомии оказались безуспешны. В этих случаях в дальнейшем производили дистанционную литотрипсию с положительным результатом. Длительность наблюдения у всех пациентов была не менее 12 мес. Исчезновение клинических проявлений отмечено у всех пациентов. У 37 пациентов отмечен практически полный регресс расширения чашечно-лоханочной системы. В 4 случаях выявлен рецидив стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента. В 2 случаях произведена повторная лапароскопическая пиелопластика с положительным эффектом. В 2 случаях произведена перкутанная эндопиелотомия, эффективная у одного пациента. У второго пациента через 36 мес диагностирован рецидив стриктуры с вторичным камнем лоханки. Произведена повторная перкутанная нефролитолапаксия, эндопиелотомия, в настоящее время пациент находится под наблюдением. В нескольких случаях (преимущественно на этапе освоения методики) отмечалось длительное (5—7 дней) подтекание отделяемого по дренажу, что не потребовало дополнительных вмешательств и может быть отнесено к особенностям послеоперационного периода.

С 1949 г., когда впервые была описана пиелопластика методом Anderson—Hynes, эта операция являлась «золотым стандартом» лечения больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента с эффективностью более 90% [2]. Однако травматичность люмботомного доступа (среди других факторов) значительно осложняет течение послеоперационного периода и удлиняет его, приводит к усилению болевого синдрома, необходимости применения анальгетиков, снижению косметического эффекта, а также к росту частоты раневых осложнений и как следствие удлинению периода нетрудоспособности [10]. Таким образом, целью разработки и применения минимально инвазивных методик явилось уменьшение агрессивности доступа. Однако рентгеноэндоскопические методики не имели такой эффективности [6, 7]. Кроме того, использование данных методик не желательно у пациентов с нарушенной функцией почки и при наличии вазоренального конфликта. Кроме того, отдаленные результаты хуже, чем при открытых операциях. Рецидивы встречаются примерно в 63% случаев [15].

Эндовидеохирургическая пиелопластика следует принципам открытой пиелопластики [10, 16]. Несмотря на трудности внедрения вследствие большой длительности хирургического вмешательства на этапе освоения, необходимости хорошего владения навыками лапароскопической хирургии с техникой лапароскопического шва, эндовидеохирургическая пиелопластика явилась операцией, отвечающей современным требованиям минимально инвазивной хирургии. Это обусловлено снижением травматичности операции, уменьшением болевого синдрома, сокращением периода нетрудоспособности, а главное, отдаленными результатами, не уступающими результатам открытой пиелопластики [1].

Эндовидеохирургическая пиелопластика может быть выполнена либо транс- либо ретроперитонеально. Несмотря на то что лапароскопический метод дает больше рабочего пространства для выделения анатомических структур и формирования анастомоза, ретроперитонеоскопия способствует непосредственному доступу к лоханочно-мочеточниковому сегменту и позволяет избежать вторжения в брюшную полость, а в случае негерметичности анастомоза — избежать попадания мочи в брюшную полость [17]. Оба доступа по своим результатам дают аналогичные результаты [8, 18—24] и выбор зависит от предпочтений и опыта хирурга.

Функциональные результаты лапароскопической пиелопластики сопоставимы с результатами обычных открытых операций, в то время как травматичность доступа при этом значительно ниже. По сравнению с другими минимально инвазивными методиками результаты эндовидеохирургической пиелопластики достоверно выше. Таким образом, эндовидеохирургический метод хирургического лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента можно рассматривать как метод выбора для хирургов с опытом работы в лапароскопии.