Инородные тела желудочно-кишечного тракта в детском возрасте встречаются достаточно часто. За последние годы изменились структура и характеристика инородных тел. Если раньше все чаще встречались монеты и заколки, то в последнее время — батарейки и магниты.
Инородные тела пищевода независимо от характера и размера обусловливают необходимость неотложного их удаления. Инородные тела, находящиеся в нижележащих отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), реже дают осложнения, поэтому при них считаем оправданной активно-выжидательную тактику. Исключение составляют остроконечные предметы и инородные тела, содержащие химически активные вещества. Контроль за продвижением инородных тел по ЖКТ осуществляют с помощью рентгенологического исследования. При длительном пребывании инородных тел в желудке (более 24 ч) проводят лечебно-диагностическую эзофагогастродуоденоскопию [1, 2].
Поздняя или неточная диагностика инородных тел может привести к возникновению различных осложнений, таких как кровотечение, непроходимость кишечника, перфорация органа [3].
В детскую городскую клиническую больницу св. Владимира с 2000 по 2010 г. поступили 453 ребенка (55% мальчиков и 45% девочек) с инородными телами ЖКТ в возрасте от 8 мес до 15 лет. Из них с инородными телами пищевода — 259 (57%), желудка — 188 (41%), кишечника — 6 (2%).
В некоторых случаях неправильная трактовка результатов рентгенологического исследования для определения уровня локализации инородных тел может привести к ошибочной диагностике и серьезным нежелательным осложнениям.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной А., 13 лет, поступил в хирургическое отделение Центра абдоминальной и эндоскопической хирургии 31.08.08 с направляющим диагнозом: инородное тело желудочно-кишечного тракта (магниты).
Из анамнеза известно, что за 3 дня до поступления ребенок проглотил 2 магнита конусовидной формы размером 3,0×1,0 см. Амбулаторно проводилось рентгенологическое исследование, при котором выявлено 2 магнита в желудке. Родителям рекомендовано динамическое наблюдение в течение 3 дней. В указанные сроки магниты в каловых массах не обнаружены, что послужило поводом для госпитализации.
При осмотре в отделении состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Произведен обзорный рентгенологический снимок брюшной полости. Заключение рентгенологов: инородные тела (магниты) расположены на уровне LIV— LV (возможно, на уровне баугиниевой заслонки) (рис. 1).
На основании полученных результатов принято решение проводить стимуляцию кишечника и продолжить наблюдение в динамике. Повторные рентгенологические снимки выполнялись на 2-е и 4-е сутки с момента поступления в стационар. На снимках продвижение магнитов не отмечалось, что послужило поводом к проведению эндоскопического исследования.
08.09.08 (на 9-е сутки с момента попадания инородных тел в ЖКТ) под общим обезболиванием проведена эзофагогастродуоденоскопия: просвет пищевода на всем протяжении не изменен. Слизистая оболочка во всех отделах бледно-розовая, гладкая. Кардия расположена и сформирована правильно, смыкается полностью. В желудке умеренное количество слизи с примесью желчи. Слизистая оболочка желудка во всех отделах умеренно гиперемирована. Складки хорошо расправляются воздухом. Привратник зияет. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) и слизистая оболочка постбульбарных отделов умеренно гиперемирована. На границе нисходящей и нижней горизонтальной ветви ДПК, ниже большого сосочка ДПК на 2,0 см, визуализируется инородное тело (магнит) продолговатой формы размером 3,0×1,0 см (рис. 2, а).
С техническими сложностями, с помощью коагуляционной петли, магнит извлечен. При контрольном осмотре на месте расположения инородного тела выявлен дефект стенки ДПК диаметром около 0,5 см, через который визуализируется второй магнит (рис. 2, б).
Указанные находки свидетельствовали о том, что сформировалось межкишечное соустье между ДПК и тонкой кишкой.
Для определения дальнейшей тактики и исключения сообщения соустья со свободной брюшной полостью выполнено контрастирование через дефект стенки кишки 60% раствором верографина. На рентгенологическом снимке затека в свободную брюшную полость не отмечалось, что позволило отказаться от хирургического вмешательства.
На 2-е сутки после проведенной эзофагогастродуоденоскопии второй магнит вышел с каловыми массами (рис. 3).
На 5-е сутки ребенок выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии, проведенной через 1 мес, в области межкишечного соустья визуализировался нежный белесоватый рубец без деформации просвета ДПК (рис. 4).
Таким образом, приведенный клинический пример свидетельствует о том, что одновременно проглоченные магниты продвигались в просвете кишечника с разной скоростью и при приближении друг к другу на различных уровнях присоединились с образованием межкишечного соустья.
Причиной ошибочного диагноза и тактики ведения в момент поступления послужила неправильная трактовка результатов рентгенологического исследования.
Формирование межкишечного соустья и отсутствие признаков осложнений в органах брюшной полости позволило отказаться от хирургического вмешательства.