Введение

В настоящее время лапароскопические операции занимают лидирующие позиции при лечении больных с хирургической патологией. По данным иностранных авторов, первый случай возникновения грыжи при лапароскопической операции описан в 1968 г. [1]. Хирургам, использующим лапароскопические методы лечения, следует правильно выбирать не только место малоинвазивного вмешательства, но и размер, а также конструкцию троакара, способ ушивания раны, место извлечения удаленного органа или ткани. Все это имеет значение для дальнейшего заживления раны, возникновения ранних или поздних осложнений.

Несмотря на многие преимущества лапароскопического доступа над лапаротомным, существует несколько общих для них осложнений. Одно из них — оставленные инородные тела. У прооперированных пациентов инородные тела чаще всего забывают в брюшной полости, что составляет 0,16% наблюдений [2]. Среди забытых во время операций инородных тел в брюшной полости преобладают марлевые салфетки и шарики (52%) и инструменты (43%) [3]. Забытые во время операции марлевые салфетки и шарики в зарубежной литературе описываются как госсипибома (gossypiboma), техтилома (tex-tiloma) или коттоноид (cottonoid), чаще используется термин «госсипибома» [4].

В связи низкой информированностью врачей о данном осложнении, большим разнообразием клинических и морфологических проявлений, отсутствием специфических лабораторных данных, и наличием специфической картины при лучевых методах исследования диагностика тканевых инородных тел весьма затруднительна [5, 6], что в 40% случаев может закончиться для пациента рядом жизнеугрожающих осложнений или смертью [7].

Цель публикации: демонстрация случая длительного (12 лет) пребывания госсипибомы в передней брюшной стенке, особенностей клинических проявлений, сложности дооперационной диагностики и возможности хирургического лечения.

Клинический случай

Пациентка 57 лет. В 2012 г. была выполнена лапароскопическая sleeve-резекция желудка, операция проводилась в городской больнице. Масса тела до операции составляла 153 кг (индекс массы тела (ИМТ) 52,76 кг/м²), ожирение III степени. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь I стадии, 3-й степени, тромбоз вен нижних конечностей. В 2023 г. пациентка обратилась в клинику New Me «Клиника эстетической медицины и гирудотерапии» по поводу проведения абдоминопластики. На момент обращения в клинику в декабре 2023 г. масса тела 86 кг (ИМТ 29,5 кг/м²; рис. 1).

Рис. 1. Вид пациентки (а—г) на консультативном осмотре в клинике пластической хирургии перед абдоминопластикой.

На консультативном осмотре в декабре 2023 г. у пациентки при пальпации передней брюшной стенки была предположена грыжа в проекции установки верхнего троакара.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ), помимо эхо-признаков диастаза прямых мышц передней брюшной стенки, отмечен осумкованный послеоперационный инфильтрат в подкожной жировой клетчатке левее белой линии, с четкими ровными контурами, размером до 25×20 мм, в режиме цветового допплеровского картирования определялся перинодулярный кровоток (рис. 2).

Рис. 2. УЗИ передней брюшной стенки.

В декабре 2023 г. пациентке под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (КСЭА) была проведена абдоминопластика. Во время отслойки кожно-жирового лоскута в проекции под рубцом от верхнего троакара был обнаружен осумкованный округлый инфильтрат размером 25×30 мм, плотно-эластичной консистенции, с четкими ровными контурами, на глубине 8 мм от кожи. После вскрытия капсулы инфильтрата визуализировалась полость, заполненная полуразложившейся марлевой салфеткой (рис. 3), наличие которой подтвердилось при дальнейшем патоморфологическом исследовании. Инфильтрат с прилегающей к нему подкожной жировой клетчаткой был удален, после чего образовавшийся дефект ушит местными тканями, в которых дерма и эпидермис оставались интактными.

Рис. 3. Инкапсулированный марлевый шарик, извлеченный из передней брюшной стенки при абдоминопластике (а—г).

Дальнейшие этапы абдоминопластики проходили по стандартной методике, без особенностей. Выделенный кожно-жировой лоскут был резецирован — около 8 кг (рис. 4). Установлены два активных дренажа, рана ушита рассасывающим шовным материалом. На следующее утро пациентка была вертикализирована, а на 3-и сутки дренажи удалены. Пациентка выписана на амбулаторное наблюдение. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия: цефтриаксон 1 г внутривенно 2 раза в день в течение 5 дней.

Рис. 4. Удаленный избыток кожи, масса 8 кг.

В раннем послеоперационном периоде, на 5-е сутки, на фоне отека тканей, помимо образования сером, сформировался свищевой ход на месте извлеченной инкапсулированной марли в области проекции установки ранее упомянутого троакара. Через свищевой ход выходило серозно-геморрагическое содержимое в объеме 80—100 мл/сут. Пациентка отмечала наличие умеренной болезненности и отека в области свища. Для эвакуации послеоперационной серомы был установлен пассивный дренаж. На 10-е сутки было выполнено иссечение свища. Патоморфологическое исследование иссеченных тканей подтвердило наличие хронического воспалительного процесса, связанного с длительным нахождением инородного тела. Стенка кисты состояла из плотной волокнистой соединительной ткани, выстланной многослойным плоским неороговевающим эпителием. На послеоперационной фотографии (рис. 5) виден рубец в месте свищевого хода.

Рис. 5. Вид пациентки через 24 дня после абдоминопластики.

Обсуждение

Операции у пациентов с избыточной массой тела всегда сопровождаются дополнительными трудностями, начиная от большого количества сопутствующих заболеваний и заканчивая подбором необходимого оборудования.

Бариатрические операции всегда сопровождаются дополнительными трудностями и неудобствами для работы хирурга. Это большое количество сопутствующих заболеваний у пациентов с избыточной массой тела, которые влияют на заживление раны и послеоперационную реабилитацию. Кроме того, нужно отметить трудности в самом операционном доступе при лапароскопических операциях.

Частота развития осложнений в области троакарного порта после лапароскопических операций у пациентов с избыточной массой тела выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ. Ряд авторов связывают это с высоким брюшным давлением, с использованием троакаров, диаметр которых равен 10 мм и более, и трудностью ушивания троакарных ран из-за большого слоя подкожной жировой клетчатки.

Истинная чистота развития осложнений в области троакарного порта у пациентов после бариатрических операций не изучена.

Троакарные грыжи протекают в большинстве случаев бессимптомно, пациент их не визуализирует и не чувствует из-за большого объема подкожной жировой клетчатки. Такие грыжи обнаруживаются чаще всего при ущемлении или плановом УЗИ передней брюшной стенки. С такими грыжами часто сталкиваются хирурги, которые занимаются реконструктивно-пластическими операциями на передней брюшной стенке у оперированных пациентов бариатрического профиля.

У представленной пациентки носительство инородного тела не сопровождалось клиническими проявлениями. Оно было выявлено при подготовке к операции на УЗИ как случайная находка.

Однако изученные нами клинические случаи показывают, что даже длительное нахождение инородного тела в организме может вызывать грозные осложнения, такие как абсцессы, свищи. Как, например, в представленном клиническом случае, описанном В.Э. Шнейдером и соавт. в 2023 г. [6], длительного (17 лет) нахождения инородного тела в брюшной полости. При обследовании выставлен диагноз кисты селезенки. Во время операции обнаружен поддиафрагмальный абсцесс, причиной которого являлась салфетка. Выполнены удаление госсипибомы, спленэктомия, санация и дренирование абсцесса [7]. С.М. Батаев и соавт. в 2019 г. [8] привели клинический случай у ребенка 4 лет, который был оперирован в возрасте 1,5 мес по поводу дефекта межпредсердной перегородки и частичного аномального дренажа правых легочных вен в правое предсердие. Через 3 года обнаружено объемное образование в проекции базальных сегментов правого легкого и появление рентгеновских признаков его обызвествления. Выполнена торакоскопия с конверсией доступа с удалением госсипибомы, покрытой фиброзной капсулой размером 3×3,5×3 см [8].

Заключение

Пластические и реконструктивные хирурги довольно часто ведут пациентов после бариатрических операций, а также после общехирургических патологий. При подготовке ранее оперированных пациентов к новому хирургическому вмешательству следует учитывать данные анамнеза, тщательно проводить обследование пациентов. Конечно, в первую очередь профилактикой рассмотренной нами ятрогенной ситуации является строгий учет операционного перевязочного материала и инструментов. Но, так или иначе, подозрение на госсипибому необходимо включать в диагностический поиск во всех случаях, когда в анамнезе имелось оперативное вмешательство с развитием в последующем неспецифических клинико-диагностических проявлений в месте вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Праздников Э.Н.

Сбор и обработка материала — Салимгареев Б.Р., Ткаченко А.В., Бахметов Т.Р.

Написание текста — Салимгареев Б.Р., Доспехов Д.В.

Редактирование — Праздников Э.Н.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Prazdnikov E.N.

Data collection and processing — Salimgareev B.R., Tkachenko A.V., Bakhmetov T.R.

Text writing — Salimgareev B.R., Dospekhov D.V.

Editing — Prazdnikov E.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.