Применение металлического стента в лечении пациента с постнекротической кистой поджелудочной железы. Клинический случай

Псевдокиста поджелудочной железы представляет собой инкапсулированное скопление жидкости, формирующееся, как правило, не ранее чем через 4 нед от начала панкреатита [1]. Основными причинами образования псевдокист являются острый панкреатит, хронический панкреатит (вследствие прогрессирующей обструкции панкреатических протоков), а также травма поджелудочной железы [1, 2].

Длительное время хирургическое вмешательство являлось основным методом лечения пациентов с данной патологией [1]. Однако с развитием современных технологий ведущую роль стали играть малоинвазивные эндоскопические методики под эндосонографическим контролем [3, 4].

Эндоскопическое дренирование псевдокист может выполняться с использованием трансмурального или транспапиллярного доступа. Трансмуральный дренаж является предпочтительным методом и применяется при псевдокистах, непосредственно прилегающих к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. К относительным противопоказаниям для эндоскопического дренирования относятся расстояние более 1 см между стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки и стенкой кисты, а также наличие варикозно расширенных вен или крупных промежуточных сосудов [3, 5].

Эндоскопическое внутреннее дренирование является предпочтительным методом лечения благодаря более низкому риску вторичного инфицирования псевдокисты и отсутствию риска формирования наружных панкреатических свищей [6].

В крупном многоцентровом исследовании с участием 174 пациентов показано, что эффективность трансмурального дренирования составила 97% по сравнению с 44% при комбинированном трансмуральном и транспапиллярном доступе, преимущественно вследствие неудач транспапиллярного дренирования [7]. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения транспапиллярного дренирования в основном при наличии сообщения псевдокисты с главным панкреатическим протоком или при недостаточной эффективности трансмурального доступа [8].

Эндоскопическое дренирование псевдокист может выполняться с использованием пластиковых или металлических стентов [2, 9]. Исторически пластиковые стенты применялись раньше металлических, однако их установка технически более сложна и требует больше времени, особенно при необходимости имплантации нескольких стентов. Использование металлических стентов позволяет сократить время вмешательства, упрощает процедуру и обеспечивает больший диаметр дренирования, что повышает эффективность лечения и создает условия для проведения эндоскопической некрэктомии [2, 10].

По данным многочисленных исследований, применение металлических стентов ассоциировано с более высокой эффективностью по сравнению с пластиковыми стентами [11—14].

В последние годы все больший интерес вызывает использование специализированных устройств для одномоментного формирования цистогастрального соустья, позволяющих отказаться от предварительной пункции кисты, формирования свища и его дилатации перед установкой стента. По безопасности и эффективности такие устройства сопоставимы с другими малоинвазивными методами лечения, а их технологические преимущества могут способствовать более широкому внедрению метода в клиническую практику.

Представляем отечественный опыт эндоскопического дренирования псевдокисты поджелудочной железы с использованием металлического самораскрывающегося стента HANAROSTENT HOT Plumber with Z-EUS IT («M.I. Tech Co., LtD», Республика Корея) у пациента с осложненным течением острого панкреатита.

Пациент Т., 51 год, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боль распирающего характера в эпигастральной области.

Анамнез заболевания. В феврале 2024 г. впервые перенес острый панкреатит, осложнившийся панкреонекрозом с последующим формированием постнекротической кисты поджелудочной железы. При динамическом наблюдении уменьшения размеров кисты не отмечалось. Госпитализирован для выполнения цистогастростомии.

Инструментальные исследования. По данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости (рис. 1) на фоне субтотального замещения паренхимы поджелудочной железы определяется ограниченное жидкостное скопление размерами 14,1×9,0×9,0 см (поперечный×сагиттальный×вертикальный) с распространением в парапанкреатическую клетчатку и корень брыжейки тонкой кишки. Образование имеет четкие ровные контуры, неоднородную структуру, гиповаскулярный ободок и гиповаскулярные пристеночные наслоения. В области головки и хвоста поджелудочной железы паренхима минимально сохранена и контрастируется удовлетворительно.

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости до оперативного вмешательства.

а, б — визуализируется ограниченное жидкостное скопление размерами 14,1×9,0×9,0 см (поперечный×сагиттальный×вертикальный) с распространением в парапанкреатическую клетчатку и корень брыжейки тонкой кишки, имеющее четкие ровные контуры.

Fig.1 (a, b). Abdominal contrast-enhanced computed tomography.

A well-defined pancreatic fluid collection measuring 14.1×9.0×9.0 cm (transverse×sagittal×craniocaudal) is visualized, extending into the peripancreatic fat and the root of the small-bowel mesentery.

Объективный статус и лабораторные показатели. При поступлении состояние пациента удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. В общем анализе крови патологические изменения не выявлены. По данным биохимического исследования крови уровень амилазы составил 54,73 Ед/л.

Хирургическое вмешательство. С учетом значительных размеров кистозного образования принято решение о выполнении эндоскопической цистогастростомии под эндосонографическим контролем (04.10.2024).

Видеоэндоскоп Pentax EG-3870UTK («HOYA Corporation», Япония) проведен в пищевод. Пищевод свободно проходим на всем протяжении, слизистая оболочка розовая, сосудистый рисунок сохранен. Аппарат установлен в верхней трети тела желудка.

При эндосонографическом исследовании по задней стенке желудка, в проекции поджелудочной железы, определяется ограниченное жидкостное образование размерами 14,1×9,0×9,0 см (рис. 2, а). Образование имеет четкие ровные контуры, гиповаскулярно, неоднородной структуры, с множественными включениями детрита. Паренхима поджелудочной железы в области головки и хвоста минимально сохранена и визуализируется удовлетворительно.

При сканировании выбрана бессосудистая зона для пункции.

Рис. 2. Интраоперационные изображения.

а — эндосонографическое исследование: определяется жидкостное образование с наличием секвестров; б — проведение доставочной системы в полость кисты; в — эндоскопическое изображение: проведение доставочной системы в полость кисты; г — раскрытие дистального фланца стента в полости кисты; д — подтягивание стента и раскрытие проксимального фланца; е, ж — эндоскопические изображения после раскрытия проксимального фланца стента.

Fig. 2.Intraoperative images.

a — endoscopic ultrasound demonstrating a pancreatic fluid collection containing necrotic debris; b — advancement of the delivery system into the cyst cavity; c — endoscopy showing insertion of the delivery system into the cyst cavity; d — deployment of the distal stent flange within the cyst cavity; e — traction of the stent with deployment of the proximal flange; f, g — endoscopy after deployment of the proximal stent flange.

Под эндоскопическим и эндосонографическим контролем выполнена установка системы Z-EUS: в режиме электрохирургической резки доставочная система с покрытым самораскрывающимся металлическим стентом (диаметр раскрытия 14 мм) проведена в полость кисты (рис. 2, б, в).

Дистальный фланец стента раскрыт в полости кисты удовлетворительно (рис. 2, г). После подтягивания стента выполнено раскрытие проксимального фланца в просвете желудка (рис. 2, д). Доставочная система извлечена.

Через просвет стента отмечен отток значительного количества содержимого темно-бурого цвета (рис. 2, е, ж). Полученный материал направлен на лабораторное исследование. Продолжительность вмешательства составила 30 мин.

Послеоперационный период. В период пребывания в стационаре проведены повторные эндоскопические санации полости кисты с удалением секвестров (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопические изображения. Этапные осмотры полости кисты.

а — 3-и сутки после установки стента: стент раскрыт, проходим для эндоскопа; б — 3-и сутки после установки стента: полость кисты с секвестрами; в — 10-е сутки после установки стента: положительная динамика — уменьшение размеров полости кисты и количества секвестров; г — 10-е сутки после установки стента: появление участков грануляционной ткани на стенках кисты.

Fig. 3.Endoscopy. Sequential examinations of the cyst cavity.

a — postoperative day 3: fully expanded stent, patent and accessible for endoscope passage; b — postoperative day 3: cyst cavity containing necrotic debris; c — postoperative day 10: favorable dynamics with reduction in cavity size and amount of necrotic debris; d — postoperative day 10: areas of granulation tissue visible on the cavity walls.

На фоне лечения отмечена положительная динамика: полость кисты санирована, определялись единичные секвестры, плотно прилегающие к стенкам полости. Стенки кисты выстланы грануляционной тканью (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопические изображения. 14-е сутки после установки стента.

а — стент полностью раскрыт, полость кисты значительно уменьшена в размерах; б, в — стенки полости кисты выстланы грануляционной тканью.

Fig. 4.Endoscopy. Postoperative day 14.

a — fully expanded stent with marked reduction in cyst cavity size; b, c — cavity walls covered with granulation tissue.

Контрольные инструментальные исследования. При КТ органов брюшной полости от 07.10.2024 свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Между задней стенкой желудка и постнекротической кистой поджелудочной железы визуализируется металлический стент.

Сохраняется ограниченное жидкостное скопление размерами 10,3×6,0×4,6 см (ранее 14,1×9,0×9,0 см) с распространением в парапанкреатическую клетчатку и корень брыжейки тонкой кишки. Скопление имеет четкие ровные контуры и неоднородную структуру за счет гиперденсного содержимого (вероятно, контрастного препарата) и множественных пузырьков газа. Парапанкреатическая клетчатка уплотнена. Паренхима поджелудочной железы в области головки и хвоста минимально сохранена и контрастируется удовлетворительно. На уровне жидкостного образования селезеночная вена четко не визуализируется; в латеральных отделах определяется трубчатая структура, контрастируемая в венозной фазе (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерные томограммы органов брюшной полости (3-и сутки после вмешательства).

а, б — сохраняется ограниченное жидкостное скопление размерами 10,3×6,0×4,6 см с распространением в парапанкреатическую клетчатку и корень брыжейки тонкой кишки, имеющее четкие ровные контуры.

Fig.5 (a, b). Abdominal contrast-enhanced computed tomography (postoperative day 3).

A pancreatic fluid collection measuring 10.3×6.0×4.6 cm persists, extending into the peripancreatic fat and the root of the small-bowel mesentery, with well-defined margins.

По данным РКТ органов брюшной полости от 18.10.2024 на границе тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование размерами 5,1×3,2×2,1 см (ранее 10,3×5,5×4,6 см), распространяющееся в парапанкреатическую клетчатку и корень брыжейки тонкой кишки. Образование имеет относительно четкие неровные контуры, субтотально заполнено контрастным препаратом с наличием немногочисленных пузырьков газа. Парапанкреатическая клетчатка уплотнена.

Паренхима поджелудочной железы в области головки и хвоста минимально сохранена и контрастируется удовлетворительно. На уровне жидкостного образования селезеночная вена четко не визуализируется (рис. 6). Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Рис. 6. Компьютерные томограммы органов брюшной полости (14-е сутки после вмешательства).

а, б — отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров жидкостного образования до 5,1×3,2×2,1 см.

Fig.6 (a, b). Abdominal contrast-enhanced computed tomography (postoperative day 14).

Favorable radiological dynamics with reduction of the fluid collection to 5.1×3.2×2.1 cm.

Формирование постнекротических жидкостных скоплений поджелудочной железы является одним из наиболее частых осложнений острого панкреатита, при этом частота их возникновения не имеет тенденции к снижению [1, 3, 4].

Широкое внедрение эндоскопических методик в лечение пациентов с данной патологией позволило добиться хороших ближайших и отдаленных клинических результатов и существенно ограничить применение традиционных «открытых» хирургических вмешательств [2, 4, 6, 7].

К преимуществам использования металлических стентов относятся техническая простота установки, сокращение времени вмешательства, а также возможность выполнения повторных эндоскопических санаций полости с удалением некротических масс. Полученные нами результаты подтверждают данные других авторов [7, 9, 10, 14].

Несмотря на первый опыт применения металлических стентов данной конструкции при лечении пациентов с постнекротическими жидкостными скоплениями поджелудочной железы, анализ ближайших результатов позволяет сделать вывод о высокой безопасности, малой инвазивности и эффективности эндоскопической цистогастростомии. Полученные данные согласуются с результатами других исследований, в которых данный метод рассматривается как метод выбора [11, 13, 14]. Вместе с тем ограниченное число публикаций, посвященных применению стентов данной конструкции, определяет необходимость проведения дальнейших исследований [15, 16].

Эндоскопическая цистогастростомия под эндосонографическим контролем с использованием системы HANAROSTENT HOT Plumber with Z-EUS IT («M.I. Tech Co., LtD», Республика Корея) является современной, эффективной и малоинвазивной методикой, которая может рассматриваться как альтернатива традиционным хирургическим вмешательствам.

Для окончательной оценки эффективности метода и его отдаленных результатов необходимы дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.