Комплексный подход к консервативному ведению пациентов с геморроем. Резолюция научно-практической конференции — междисциплинарного дискуссионного клуба экспертов (30 марта 2024 г.)

Тридцатого марта 2024 г. в Москве под научным руководством Общероссийской общественной организации «Российское научное медицинское общество терапевтов» (РНМОТ) состоялась Научно-практическая конференция «Междисциплинарный дискуссионный клуб экспертов «Комплексный подход к консервативному ведению пациентов с геморроем», посвященная вопросам комплексного подхода к устранению факторов риска и сокращению продолжительности заболевания.

Председатель и модератор:

Малявин Андрей Георгиевич, д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Минздрава России по Центральному федеральному округу, генеральный секретарь РНМОТ.

Сопредседатель:

Башанкаев Бадма Николаевич, врач-колопроктолог, онколог, хирург, доцент кафедры эндоскопической хирургии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, почетный профессор Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького.

Участники:

Духанин Александр Сергеевич, д.м.н., профессор, профессор кафедры молекулярной фармакологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России;

Кучерявый Юрий Александрович, к.м.н., доцент, заведующий гастроэнтерологическим отделением АО «Ильинская больница», научный руководитель образовательного проекта DiaGastro для врачей по вопросам гастроэнтерологии и смежных дисциплин (eventumc.com).

Геморрой представляет собой патологическое состояние, характеризующееся варикозным расширением вен геморроидального сплетения, расположенного в области нижнего отдела прямой кишки и анального канала. Распространенность геморроя не зависит от пола пациента и достигает 39,0% в общей популяции в мире, а в структуре колопроктологических заболеваний занимает 34 —41% [1, 2]. Согласно данным экспертной комиссии Ассоциации колопроктологов России, распространенность заболевания составляет 130—145 человек на 1000 взрослого населения (от 13 до 14,5%) [3, 4]. Помимо высокой распространенности данная патология характеризуется существенным снижением качества жизни пациента, сопровождаясь, в том числе, сильными болевыми ощущениями, кровотечениями и дискомфортом в анальной и перианальной области. Актуальность этой проблемы диктует необходимость изучения и разработки новых комплексных подходов к лечению и профилактике геморроя. Современный образ жизни человека не позволяет полагаться только на медикаментозное и оперативное вмешательство. Необходима дополнительная коррекция поведенческих привычек пациента, в частности нормализация питания и процесса дефекации, что может способствовать существенному снижению факторов риска развития и прогрессирования заболевания. Прием биологически активных добавок с содержанием биофлавоноидов и пищевых волокон в комплексе с коррекцией питания и соблюдением рекомендаций TONE может оказывать дополнительное влияние в отношении облегчения симптомов геморроя и улучшения качества жизни пациентов. Несмотря на имеющиеся преимущества, вопросы целесообразности применения биологически активных веществ пациентами с геморроем недостаточно широко освещены в научной литературе, в связи с этим необходим комплексный анализ существующих подходов к использованию инулина, диосмина и рутина при геморрое, а также оценка их влияния на уменьшение факторов риска и облегчение симптомов этого заболевания.

Доклад доцента кафедры эндоскопической хирургии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, почетного профессора Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького Б.Н. Башанкаева (г. Москва) посвящен основным подходам к лечению и профилактике для сохранения качества жизни пациентов с геморроем. Показано, что геморрой имеет чрезвычайно высокую распространенность [5, 6]. В основе этиологии заболевания лежит патологическое расширение венозных сплетений, повышение тонуса сфинктерного аппарата и повышение давления во время дефекации, постоянное натуживание при запоре или первой порции плотного стула на фоне сниженного приема пищевых волокон и жидкости в рационе, а также продленного пребывания в туалете.

Основными целями профилактики рецидива геморроя являются снижение уровня физических нагрузок, соблюдение диеты с потреблением достаточного количества пищевых волокон и 8—10 стаканов жидкости в день, применение ванночек с теплой водой 2—4 раза в день и после каждой дефекации, а также купирование симптомов с помощью топических препаратов: при кровоточивости — свечи/мазь с фенилэфрином либо с альгинатом натрия, при отеке и воспалении — свечи/крем флуокортолон+лидокаин (Релиф^® Про) и другие свечи/мази, содержащие в своем составе глюкокортикостероиды (ГКС), при боли — свечи/мазь с бензокаином (Релиф^® Адванс), при зуде, экссудации — свечи с ГКС, например, комбинация гидрокортизона и цинка сульфата (Релиф^® Ультра), где цинка сульфат играет роль в заживлении ран и эрозий. При выборе суппозиториев следует обращать внимание на состав препарата и отдавать предпочтение маслу какао в качестве основы. Скорость плавления суппозиториев на основе масла какао в среднем равна 4 минутам при температуре тела, что способствует быстрому высвобождению активных веществ и наступлению терапевтического эффекта.

Отмечается, что консервативная терапия имеет большую распространенность, только 5—17% пациентов нуждаются в хирургическом лечении. Согласно стандартной схеме консервативного лечения геморроя, рекомендуется соблюдение правильного питания, переход от туалетной бумаги к влажным салфеткам или подмыванию, исключение подъема тяжестей, колоноскопия в плановом порядке.

Дополнительной мерой, направленной на улучшение эффективности лечения и профилактики, является коррекция образа жизни пациента, а именно ограничение длительного сидячего положения, ограничение работы в холодных условиях, снижение физических нагрузок и эмоционального стресса, исключение натуживания при дефекации, тщательный выбор продуктов питания и питья.

Зачастую достаточно нормализации образа жизни и пищевого поведения для улучшения состояния пациента с геморроем и минимизации риска обострений. Но порой при нарушениях стула требуется дополнительная консультация врача-гастроэнтеролога, именно поэтому врач-проктолог всегда работает в тесной связке с врачом-гастроэнтерологом.

Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий гастроэнтерологическим отделением АО «Ильинская больница» ihospital.ru, научный руководитель образовательного проекта DiaGastro для врачей по вопросам гастроэнтерологии и смежных дисциплин (eventumc.com) Ю.А. Кучерявый (г. Москва) остановился в своем докладе на проблеме запоров и на способах ее решения. Отмечено, что причинами запоров может являться целый ряд расстройств: метаболических, эндокринных, желудочно-кишечных, неврологических, психологических и т.д. Ввиду большого количества факторов риска развития запоров распространенность устновления диагноза «хронический запор» составляет 15%, а частота хронического запора по самооценке больных способна достигать 27% [7, 8].

Согласно исследованию B. Flourié и соавт., качество жизни пациента напрямую зависит от наличия хронического запора и проявления его симптомов: редкая дефекация, затруднение эвакуации. Наибольшее влияние в отношении ухудшения качества жизни пациентов при хроническом запоре имеют показатели «дефекация 1 раз в неделю и реже», а также «неэффективность лечения» [9].

Многочисленные исследования как ретроспективного и проспективного дизайна, так и исследования «случай—контроль» показали статистически значимую связь между возникновением геморроя и наличием запора у пациентов. Международная программа CHORUS продемонстрировала, что среди пациентов с запорами статистически значимо больше пациентов с III и IV стадией геморроя, чем среди пациентов без запоров. Такая взаимосвязь напрямую обусловлена механизмами развития геморроя. При запорах характерно сильное натуживание, что ведет к повышению внутрибрюшного давления, гипертензии в венозных сосудах прямой кишки, усилению артериального притока, а в дальнейшем и к дилатации геморроидальных сплетений. Для запоров также характерна высокая длительность натуживания, что приводит к дистрофическим изменениям в связочном аппарате и, как следствие, к выпадению узлов [10].

В качестве мер по нормализации стула при геморрое пациентам рекомендуется увеличение содержания в пищевом рационе именно пищевых волокон (клетчатки), так как зачастую прием слабительных средств не способен проявлять достаточную терапевтическую эффективность ввиду отсутствия контроля всех симптомов заболевания [11].

Систематический анализ, выполненный P. Alonso-Coello и соавт., продемонстрировал снижение относительного риска сохранения общей симптоматики геморроя при приеме клетчатки на 47%, а также снижение относительного риска сохранения симптомов кровотечения на 50% по сравнению с группой контроля [12].

Инулин как натуральное функциональное пищевое волокно способен оказывать благоприятный эффект в отношении нормализации стула и снижения риска возникновения запоров. Механизм действия реализуется путем снижения pH кишечника, увеличения объема каловых масс, а также улучшения моторики кишечника. Благодаря своему пребиотическому действию инулин стимулирует рост и метаболическую активность нормальной микробиоты кишечника, в частности бифидобактерий и лактобактерий [4, 13—15].

Таким образом, инулин, входящий с состав комплекса РелиБаланс, способен оказывать действие сразу в отношении нескольких механизмов развития запоров, благодаря чему может считаться рациональным выбором пищевого волокна для пациентов с нарушениями стула.

Доклад доктора медицинских наук, профессора, профессора кафедры молекулярной фармакологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России А.С. Духанина (г. Москва) посвящен механизмам действия и эффектам флавоноидов, а также критериям их выбора. Показано, что большое разнообразие биофлавоноидов обусловливает чрезвычайно широкий спектр их действия: противовоспалительное, антиоксидантное, анальгетическое, антиканцерогенное, противовирусное, эндотелийпротективное, сенолитическое. Спектр активности биофлавоноидов и их область применения в медицинской практике напрямую зависит от химического строения молекулы и ее набора индивидуальных свойств.

Биофлавоноиды обладают и флебопротективным действием. Считается, что ключевым звеном этого эффекта является влияние на миграцию активированных лейкоцитов и их продукцию провоспалительных медиаторов, а также влияние на синтез хемотаксических факторов. К важным механизмам флебопротективного действия также относятся повышение венозного тонуса, антиоксидантный эффект и эндотелиопротективное действие. За счет нормализации проницаемости капиллярной стенки и улучшения лимфатического оттока реализуется противоотечный эффект флебопротективной терапии. Увеличение венозного тонуса приводит к нормализации тока крови, снижению агрегации эритроцитов и повышению оксигенации эндотелиоцитов.

Было показано, что диосмин и рутин оказывают флебопротективное действие, но вместе с тем плохо растворимы в воде, с чем и связана их ограниченная всасываемость из кишечника [16]. Являясь биофлавоноидами, диосмин и рутин состоят из двух частей — флавоноида (агликона) и углеводного остатка. Биологическая активность биофлавоноидов реализуется благодаря агликоновой части молекулы: в молекуле диосмина — диосметин, в молекуле рутина — кверцетин. Углеводный остаток биофлавоноида — рамноза и рутиноза позволяет повысить растворимость агликона.

Применение диосмина в микронизированной буферизированной форме в качестве пролекарства значительно увеличивает его растворимость и образование активного метаболита диосметина, который способен всасываться в системный кровоток и реализовывать свой механизм действия [16].

Исследование, выполненное R. Russo и соавт., продемонстрировало, что микронизированный буферизированный диосмин обладает лучшей биодоступностью по сравнению с микронизированным диосмином. Относительная концентрация диосметина после приема микронизированного буферизированного диосмина была в 9,4 раза выше, чем после приема микронизированного диосмина [17].

Рутин и диосмин обладают синергичным эффектом и при совместном приеме воздействуют на капилляры и стенки кровеносных сосудов, уменьшая их проницаемость и делая их менее хрупкими, что оказывает положительный эффект на течение геморроя [18—20].

Помимо флебопротективного действия рутин оказывает противовоспалительное и выраженное антиоксидантное действие путем снижения повреждающего действия и уменьшения образования свободных радикалов в ходе перекисного окисления.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Генеральный секретарь РНМОТ А.Г. Малявин (г. Москва) остановился в своем докладе на системном решении проблем геморроидальной болезни. Отмечена широкая представленность очищенной микронизированной флавоноидной фракции в клинических рекомендациях (клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России, клинические рекомендации Американского общества колоректальных хирургов), в качестве как флебопротективного агента, так и средства для устранения симптомов и снижения риска кровотечения при остром и хроническом геморрое [4, 21].

N. Perera и соавт. в рамках системного обзора рандомизированных контролируемых клинических исследований продемонстрировали значительное преимущество приема флеботоников, сопровождающееся статистически значимым улучшением общей симптоматики при лечении геморроидальных заболеваний (ОШ 15,99; 95% [ДИ 5,97—42,84], p<0,00001). Применение флеботоников характеризовалось снижением относительного риска на 77% в отношении жалоб на перианальный зуд, снижением относительного риска на 88% в отношении числа жалоб на количество отделяемого и случаи подтекания, а также снижением относительного риска развития кровотечений на 88% [22].

Прием пищевых волокон для нормализации стула, как и прием флавоноидов является неотъемлемой частью клинических рекомендаций по лечению геморроя [4]. Несмотря на то, что на данный момент нет единого подхода к определению источника пищевых волокон, эффективность применения инулина в отношении увеличения частоты стула, улучшения его консистенции, а также нормализации микрофлоры кишечника не вызывает серьезных сомнений.

Два метаанализа продемонстрировали значительное увеличение частоты, улучшение консистенции и снижение твердости стула при применении либо инулина, либо фруктанов по сравнению с плацебо [15]. Два других независимых метаанализа показали значительное увеличение частоты стула при приеме клетчатки по сравнению с плацебо [15].

Таким образом, с учетом доказательной базы и клинических рекомендаций является целесообразным рассмотреть возможность применения комплекса РелиБаланс для облегчения сразу нескольких симптомов у пациентов с геморроем. Благодаря различным механизмам действия активных веществ комбинированное средство способно оказывать одновременно несколько эффектов, воздействуя как на работу кишечника, так и на микроциркуляцию, тонус венозной стенки, что может способствовать большей эффективности основного противогеморроидального лечения, а также увеличить срок ремиссии заболевания.

Геморрой является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, что делает его основной причиной обращения к врачу-колопроктологу. Широкая распространенность заболевания диктует необходимость корректировки современного образа жизни человека для устранения основных факторов риска развития геморроя и сокращения продолжительности заболевания. Ведущими факторами риска развития геморрроя являются нарушение процесса дефекации и отсутствие сбалансированного питания.

Важными аспектами подхода к консервативному лечению или профилактике заболевания являются его комплексность и этапность. Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров — важнейшие задачи профилактики и лечения заболевания, в связи с чем для пациентов разработаны рекомендации TONE: трехминутная дефекация, однократная дефекация, отсутствие натуживания, ежедневный прием пищевых волокон.

Пищевые волокна одновременно реализуют несколько механизмов действия: регуляцию пищеварения и моторики кишечника, детоксикацию организма. Благодаря стимуляции моторики кишечника, увеличению объема каловых масс, а также содержания в них воды происходит профилактика возникновения запоров. Инулин как один из представителей класса пищевых волокон, в отличие от слабительных средств, не только оказывает положительное влияние на нормализацию стула, но и как пребиотик стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника, подавляет развитие болезнетворных микроорганизмов, реализуя свой механизм действия в отношении улучшения пищеварения. Это необходимо для устранения запоров у пациентов с геморроем.

В процессе реализации комплексного подхода важным этапом профилактики геморроя, помимо нормализации стула и соблюдения диеты, является нормализация микроциркуляции и тонуса сосудистой стенки. Биофлавоноиды рутин и диосмин обеспечивают синергичный флебопротекторный эффект, воздействуя на капилляры и стенки кровеносных сосудов, снижая их проницаемость и хрупкость. Противовоспалительное и антиоксидантное действие рутина также играет немалую роль в отношении снижения выраженности симптомов геморроя — боли и отека.

Диосмин и рутин являются пролекарствами, что повышает их биодоступность, а диосмин в микронизированной буферизированной форме имеет преимущество в отношении более полного всасывания в системный кровоток по сравнению с микронизированным диосмином.

Комбинированный состав биологически активной добавки РелиБаланс позволяет одновременно оказывать влияние на наиболее важные аспекты заболевания. Возвращаясь к поэтапности консервативного подхода, следует отметить, что нормализация стула с помощью инулина способствует устранению запоров и повышению качества жизни пациентов, а флебопротективное действие рутина и диосмина оказывает дополнительную поддержку и осуществляет наступление более быстрого терапевтического эффекта основной противогеморроидальной терапии. Продолжение приема комбинации по окончании острой фазы заболевания способно увеличивать длительность ремиссии за счет предупреждения возникновения нежелательных явлений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.