Роль анамнеза в постановке гастроэнтерологического диагноза у детей

Сбор анамнеза ребенка является важным составляющим диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Он включает систематизацию данных о поле, возрасте, наследственности, пищевых привычках, режиме питания, приеме медикаментов, изменениях массы тела, симптомах и т.д. [1]. Такая информация может помочь при диагностике уже имеющихся заболеваний ЖКТ, а также определять предрасположенность к специфическим нарушениям его работы. Информация о пищевом поведении играет важную роль при оценке функции ЖКТ, так как у детей большинство заболеваний данной группы возникают в результате нарушения режима питания [2].

Наряду с этим врач тщательно изучает характеристики, связанные с каждым озвученным симптомом: характер, локализацию, продолжительность, а также факторы, которые могут усугублять или, наоборот, облегчать эти симптомы [3]. Большое значение на врачебном первичном приеме детского гастроэнтеролога имеют следующие данные о ребенке [4]:

— боль в области живота;

— нарушения моторной функции кишечника;

— изменения характера стула (консистенция, цвет);

— наличие запоров и/или диареи;

— вздутие живота;

— частый прием слабительных средств и использование клизм;

— наличие крови в кале и прочее.

Таким образом, собрав точный анамнез пациента, врач может принять адекватные меры для достижения основной цели — улучшения качества жизни и социального благополучия ребенка.

Анамнез — это первый шаг в диагностике запоров у детей. Его сбор является основой для установления диагноза, помогает провести дифференциальную диагностику, а также нередко устраняет необходимость в срочном выполнении дополнительных анализов [5]. Анамнез должен содержать в себе такие данные: антропометрические, историю питания, возраст на момент возникновения первых симптомов, выход мекония, консистенцию и частоту стула, наличие волевого удержания кала или его недержание, эпизоды рвоты, боль в животе, потерю массы тела и прочее [6]. У детей с жалобами на отсутствие стула необходимо в первую очередь исключить органические поражения толстой кишки.

Аномалии развития толстой кишки. К органическим поражениям толстой кишки относят: мегадолихосигму, мегаректум, аноректальные стенозы и атрезии, болезнь Гиршпрунга и др. Так, одним из главных симптомов у новорожденных с болезнью Гиршпрунга является задержка отхождения мекония (почти у 90% пациентов отхождение мекония происходит более чем через 24 ч после рождения) [7]. У детей с врожденными аномалиями развития кишечника зачастую требуется оперативное вмешательство, тогда как запоры у детей с долихсигмой корригируются в основном терапевтическим путем [8]. Необходимо учитывать симптомы, которые нередко указывают на органическую природу запора, а именно: гипотонию, непереносимость холода, длительную гипербилирубинемию новорожденных, плохое сосание, лихорадку и потерю массы тела, ночную потливость, сухость кожи, утомляемость, частое мочеиспускание и чрезмерную жажду, изменение походки, боль или слабость в нижних конечностях, недержание мочи, периодические поносы.

Функциональные запоры. У детей всех возрастных групп значительно чаще запоры носят функциональный характер. Следовательно, врачу необходимо выяснить анамнез относительно наличия стресса в семье, нарушения и/или задержки нервного развития, а также наличие случаев гастроинтестинальных заболеваний в семье [9]. Анамнез должен содержать информацию о приеме закрепляющих препаратов, о заболеваниях, которые могут вызвать запор, в том числе включая целиакию и муковисцидоз.

Внешний вид кала играет важнейшую роль в первичной диагностике запоров у детей. Необходимо получить сведения о форме кала, наличии плотных мелких фрагментов («овечий» кал), его цвете, блеске и т.д. Для описания консистенции стула наиболее предпочтительной является Бристольская шкала [10]. Однако для детей, не приученных к горшку, шкала не адаптирована. Для младенцев разработана Амстердамская шкала оценки стула, однако ею сложно пользоваться, так как шкала включает в себя 18 различных изображений [11].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) как у детей, так и у взрослых является одним из наиболее распространенных функциональных расстройств ЖКТ [12]. СРК определяется как функциональное расстройство кишечника, которое характеризуется рецидивирующей болью в области живота, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, изменением формы и частоты стула [13]. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на то, что при общей продолжительности симптомов не менее 6 месяцев данные признаки должны отмечаться в течение последних трех. Немаловажным является наличие таких симптомов, как боль в эпигастральной области и в нижних отделах живота, отрыжка, чередование запоров и диареи, опорожнение, требующее натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника. Отдельно следует обратить внимание на наличие факторов риска, ассоциированных с СРК: нарушения моторики кишечника, стресс, а также отягощенный семейный анамнез [14].

Семейный анамнез. Только у 2% детей, обратившихся к врачу с СРК, заболевание диагностируется впервые. Свыше 30% пациентов с СРК являются членами семей, в которых есть лица с такой патологией [15]. Дети родителей, имеющих СРК, обращаются за квалифицированной врачебной помощью по той же причине на 20% чаще, чем дети родителей без СРК [16]. Для близких родственников больных СРК характерен более высокий риск развития заболевания [17].

Врач педиатр-гастроэнтеролог на первичном приеме, выясняя анамнез, может заподозрить хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) при наличии [18]:

— жалоб на рецидивирующую абдоминальную боль;

— задержки физического развития;

— жалоб на хроническую диарею (особенно с примесью крови);

— клинических симптомов анемии;

— повышения температуры тела;

— снижения массы тела;

— жалоб на боль в суставах и т.д.

Анамнез болезни. Ранние клинические проявления ВЗК у детей могут быть невыраженными и неспецифичными, поэтому при сборе анамнеза болезни следует отметить жалобы на субфебрильную лихорадку, длительную диарею и примесь крови и слизи в стуле [19]. Для поражения терминальных отделов толстой кишки характерна яркая кровь в конце дефекации в виде капель, сгустка или пятна (например, при развитии эрозивно-язвенного проктосигмоидита).

Болезнь Крона. У детей к наиболее частым симптомам болезни Крона (БК) принято относить [20]: длительную лихорадку неясной этиологии, устойчивую боль в области живота с четкой локализацией, хроническую диарею продолжительностью более 6 недель без примеси крови, стремительное снижение массы тела, отставание в росте, анемию (чаще железодефицитную), хронические анальные трещины, свищи прямой кишки, парапроктит. Оценка физического развития и признаков пубертата является особенно важной, поскольку задолго до появления каких-либо интестинальных симптомов более чем у 50% детей и подростков первые проявления БК включают задержку пубертата и темпов роста [21].

Язвенный колит. Анамнез болезни при язвенном колите (ЯК) складывается из метаболических нарушений, внекишечных признаков болезни, кишечных симптомов и собственно эндотоксемии [22]. Диарея различной интенсивности с примесью крови, гноя и слизи, тенезмы, приступообразная боль в животе являются типичными кишечными симптомами ЯК у детей. Метаболические нарушения при ЯК характеризуются электролитными нарушениями, отеками, дегидратацией, потерей массы тела (иногда до истощения), т.е. типичными признаками синдрома мальабсорбции [23]. Крайне редко встречаются внекишечные проявления ЯК, которые затрагивают внутрипеченочные желчные протоки, кожу, глаза, суставы. Поэтому при выяснении анамнеза крайне важно обратить внимание на внекишечные симптомы болезни, так как они могут выступать как начальные признаки ЯК [24].

В диагностике нервной анорексии у детей сбор анамнеза является базовой составляющей. Больные часто выдают себя за здоровых, скрывая истинную информацию о своем пищевом поведении [25]. Врачу необходимо со всей серьезностью воспринять ситуацию отрицания ребенком анорексии и в первую очередь уточнить степень удовлетворенности подростка своим телом [26]. Нарушения пищевого поведения характеризуются «дисфункцией пищевода», задержкой его опорожнения, извращением вкуса [27]. Следует также выявить психические факторы: личностные отклонения, социальные фобии, изменение настроения и обсессивно-компульсивные расстройства. Больным свойственны когнитивные нарушения, раздражительность, тревожность, депрессия. Может быть повышенным интеллектуальный статус. Депрессия создает риск суицида. Следует помнить, что у детей нервная анорексия зачастую характеризуется клинической триадой: снижением массы тела, запорами и вторичной аменореей [28].

Семейный анамнез. Нервная анорексия может носить семейный характер. Генами-кандидатами, играющими роль в нарушении пищевого поведения, выступают гены, регулирующие массу тела [29]. Так, основными генами расстройств спектра анорексии являются CLEC5A, LOC136242, TSHZ1, SYTL5 [30]. В нарушении пищевого поведения у детей с нервной анорексией установлен высокий уровень наследуемости — 50—70% [31].

Тщательный сбор анамнеза у детей с булимией является не менее важным компонентом успешной диагностики [32]. Нервную булимию зачастую принято рассматривать как продолжение нервной анорексии, но нередки случаи обратной последовательности заболеваний. Так, у врача-педиатра может возникнуть впечатление об улучшении состояния ребенка с нервной анорексией, например, увеличивается масса тела, возобновляются менструации, однако мнимое благополучие сменяется нарастающими симптомами нервной булимии [33]. У подростков с нервной булимией устойчивое нарушение пищевого поведения закрепляется к 12—13 годам. Дети предъявляют жалобы на сухость кожи, эрозии слизистой оболочки полости рта, перебои в работе сердца, мышечную слабость и прочее [34].

Анамнез жизни. Врачу необходимо помнить о крайней важности выяснения анамнеза жизни ребенка, так как нередко привычка к перееданию обусловлена так называемым «патогенным» воспитанием [35]:

— при любом беспокойстве прикладывание младенца к груди;

— использование пищи в качестве поощрения или наказания;

— культ еды или чрезмерное внимание к питанию в семье;

— требование родителей оставлять после себя «пустую» тарелку;

— требование родителей подавлять эмоции и чувства, вследствие чего ребенок воспринимает как психологическую защиту сам процесс приема пищи.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) наблюдаются приступы затрудненного дыхания, утренний кашель, горечь во рту, изжога, икота, отрыжка, срыгивания, рвота, ночной храп [36]. При выяснении анамнеза важно определить, какие факторы ослабляют или наоборот усиливают симптомы болезни: прием лекарственных средств, особенности питания, положение тела. Для ГЭРБ характерно возникновение боли и кашля при горизонтальном положении тела [37].

Анамнез болезни. Педиатру следует четко различать экстраэзофагеальные и эзофагеальные симптомы ГЭРБ, так как у детей последние могут вовсе отсутствовать, а дети дошкольного и младшего школьного возраста не всегда могут их верно обозначить [38]. Изжога, ощущение повышенного количества слюны во рту, появление на подушке после сна «мокрого пятна» белесоватого цвета (характерно для детей раннего и дошкольного возраста), горькая отрыжка или отрыжка кислым, неприятные ощущения или боль при прохождении пищи по пищеводу (крайне редко встречается у детей) являются эзофагеальными жалобами. К экстраэзофагеальным жалобам относят приступы удушья и/или кашля в ночное время суток, постоянное покашливание, апноэ, чувство «комка» в горле, охриплость голоса, чувство першения в горле, боль в ухе и прочее [39].

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) представляет собой большую диагностическую сложность, т.к. заболевание не имеет патогномоничных симптомов, что подчеркивает необходимость тщательного выяснения анамнеза [40]. Жалобы, предъявляемые пациентами, варьируют в зависимости от возраста и имеют свои особенности [41]. К наиболее сложной возрастной группе для установления диагноза относятся младенцы, поскольку они не способны описать симптомы болезни. Наиболее частым ошибочным диагнозом является ГЭРБ, так как эзофагеальные жалобы крайне схожи: изжога, рвота, боль за грудиной, задержка пищи и т.д.

Анамнез болезни. ЭоЭ чаще встречается у детей мужского пола, которые имеют в анамнезе различные атопические заболевания (например, атопический ринит, бронхиальную астму, пищевую аллергию на молоко, яйца, орехи) [42]. У младенцев родители отмечают отказ от кормления грудью, частое срыгивание, рвоту, замедление роста и развития. У детей старшего возраста преобладают жалобы на рвоту, боль за грудиной и/или абдоминальную боль [43]. При ЭоЭ имеются и неспецифические жалобы: постоянная тошнота, непереносимость пищи, задержка физического развития [44]. Наиболее выраженным симптомом как у детей, так и у взрослых с ЭоЭ является дисфагия. В связи с этим таких пациентов характеризуют как «много пьющие и медленно едящие» [45].

Сбор анамнеза в педиатрической гастроэнтерологии до настоящего времени остается начальным этапом диагностики заболеваний пищеварительной системы, а также способом успешной медицинской коммуникации между врачом и пациентом, что нередко является ключевым фактором благоприятного исхода болезни. Тщательно собранный анамнез служит основой построения правильной тактики дальнейшей диагностики и лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.