Сравнение качества жизни больных с паховыми грыжами после выполнения пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики

Выбор оптимального вида хирургического вмешательства в лечении паховой грыжи является одной из сложных проблем, многие аспекты которой остаются предметом дискуссии [1, 2]. Оптимальный вид хирургического вмешательства должен быть анатомичным и простым в освоении, иметь низкую частоту осложнений, быть экономически эффективным, а также способствовать наиболее ранней трудовой и социальной реабилитации пациентов [3, 4]. Решение этой задачи зависит не только от вида паховой грыжи, технической оснащенности операционной, вида анестезии и квалификации хирурга, но и от техники выполнения оперативного вмешательства [5—9].

В настоящее время в хирургической практике наиболее распространенными видами операций в лечении паховых грыж являются пластика пахового канала по Лихтенштейну (LHR) и лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP) [4]. При этом показатели частоты их интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также рецидива грыжевого образования в целом сопоставимы [10—12].

В последнее время отмечается рост количества публикаций, посвященных сравнительному изучению отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами, оперированных с использованием эндоскопической техники и «открытого» способа герниопластики [12—14]. Несмотря на это, научным сообществом до сих пор не найдена единая точка зрения по этому вопросу. Это указывает на необходимость продолжения и углубления знаний в данной области герниологии с выдвижением на первый план исследований, посвященных качеству жизни больных после рассматриваемых видов герниопластики [11, 15, 16].

Таким образом, целью данного клинического исследования явился сравнительный анализ качества жизни больных с паховыми грыжами после выполнения им пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики.

Цель исследования — провести анализ показателей качества жизни больных с паховыми грыжами при выполнении им пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики.

В проспективное контролируемое лонгитудинальное исследование включены клинические наблюдения 67 больных с паховыми грыжами, оперированных в плановом порядке. Критериями включения пациентов в исследование являлись: односторонняя паховая грыжа, I—III класс физического статуса пациента в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов (ASA Physical status classification system) [17], а также информированное добровольное согласие на участие в клиническом исследовании. К критериям исключения относили: наличие первичной пахово-мошоночной или рецидивной паховой грыжи, двусторонний характер патологического процесса, рубцовые изменения нижних отделов передней брюшной стенки, индекс массы тела более 40 кг/м² и отказ больного от динамического наблюдения.

Пациенты разделены на 2 группы. Пластика пахового канала больным 1-й группы (30 пациентов) выполнена по методу LHR с использованием композиционной полипропиленовой сетки Ultrapro (Johnson & Johnson International, Бельгия), Ethicon(Ethicon, Inc., США), которую фиксировали к анатомическим структурам пахового канала полипропиленовой нитью (2/0). Во 2-ю группу больных включены 37 пациентов, оперированных с применением техники лапароскопической TAPP и использованием аналогичного имплантата, фиксируемого герниостеплером в 3—5 точках (к лонной кости и по верхнему контуру имплантата). Ушивание дефекта брюшины осуществлялось рассасывающейся анкерной нитью (3/0). Все оперативные вмешательства выполнялись одной бригадой хирургов.

В преобладающем количестве клинических наблюдений пациенты представлены лицами мужского пола (90,00% по сравнению с 94,59%, p=0,650). Медиана возраста в группах больных составляла 55 [41; 63,5] и 52 [43; 58] года (p=0,233). Распределение пациентов в зависимости от типа грыжевого образования в соответствии с European Hernia Society classification [18] статистически значимо не различалась между собой (p=0,684—1,000), характеризуясь преобладанием латеральных паховых грыж (80,00% по сравнению с 72,97%, p=0,702). Сопутствующая патология у пациентов также не имела различий и была преимущественно представлена заболеваниями пищеварительной (83,33% по сравнению с 81,08%, p=0,742), сердечно-сосудистой (70,00% по сравнению с 72,97%, p=0,793) и мочеполовой (46,67% по сравнению с 35,14%, p=0,453) систем.

Оценку качества жизни больных проводили с применением опросника SF-36 Health Status Survey [19] в предоперационном периоде и через 3, 6 и 12 мес после выполнения пластики. Анкетирование в анализируемых группах через 3 мес после операции проведено у 76,67 и 72,97% пациентов (p_{1—2 гр.}=0,784), через 6 мес — у 73,33 и 78,38% (p_{1—2 гр.}=0,775) и через 12 мес — у 90,00 и 94,59% (p_{1—2 гр.}=0,650) наблюдаемых больных.

Полученные при анкетировании ответы использовали для расчета физического (Physical health — PH) и психологического (Mental Health* — MH*) компонентов здоровья [20]. PH включал в себя показатели физического функционирования (Physical Functioning — PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (Role-Physical Functioning — RP), интенсивность боли (Bodily pain — BP) и общее состояние здоровья пациентов (General Health — GH). MH* рассчитывали на основе показателей жизненной активности (Vitality — VT), социального функционирования (Social Functioning — SF), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) и психического здоровья (Mental Health — MH).

Снижение показателей компонентов здоровья от популяционной нормы более чем на 75% соответствовало критическим, на 50—75% — значительным, на 25—50% — умеренным, а менее 25% — незначительным нарушениям [21].

Результаты анкетирования подвергали статистической обработке с использованием непараметрических методов анализа, что связано с отсутствием признаков нормального распределения в выявленных совокупностях и малым количеством клинических наблюдений. При описании количественных признаков рассчитывали их медиану с указанием 25-го и 75-го процентилей (Me [25; 75]). Качественные показатели выражали в виде среднего значения со стандартным отклонением (M±SD). Оценку различий между выборками с количественными показателями проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни, а при сравнении качественных признаков — точного критерия Фишера. Статистическую значимость полученного различия оценивали в соответствии с 95% доверительным интервалом (95% ДИ).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Протокол №147 от «14» сентября 2015 г.).

Показатели физического (PH) и психологического (MH*) компонентов здоровья больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Показатели физического компонента здоровья (Physical Health) больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP, в баллах

Таблица 2. Показатели психологического компонента здоровья (Mental Health*) больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP, в баллах

Примечание. Mental Health - MH* рассчитывали на основе показателей жизненной активности (Vitality − VT), социального функционирования (Social Functioning ‒ SF).

Сравнительная оценка исходных показателей физического и психологического компонентов здоровья пациентов показала, что до выполнения хирургического вмешательства профиль качества жизни больных обеих групп (LHR и TAPP) характеризовался достаточно равномерной и сопоставимой компрессией (p_{1—2 гр.}>0,05). При этом снижение большинства показателей качества жизни пациентов находилось в пределах умеренных (снижение на 25—50%) изменений, в то время как физическое функционирование (PF), социальное функционирование (SF) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), имели незначительные (снижение менее 25%) отклонения (рис. 1).

Рис. 1. Показатели качества жизни пациентов с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP, 0—100 баллов.

По осям: PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP — интенсивность боли; GH — общее состояние здоровья; VT — жизненная активность; SF — социальное функционирование; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH — психическое здоровье.

Через 3 мес после выполнения пластики физический компонент здоровья больных группы LHR (1-я группа) оставался практически неизменным (p_{0—3 мес}=0,326), несмотря на то, что показатели интенсивности боли и общего состояния здоровья сопровождались умеренной положительной динамикой (BP: p_{0—3 мес}=0,134; GH: p_{0—3 мес}=0,125). В секторе психологического компонента здоровья изменения у этой группы больных имели более выраженный характер. Они заключались в увеличении значений жизненной активности (VT: p_{0—3 мес}=0,016) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE: p_{0—3 мес}=0,023), которые, в свою очередь, определяли увеличение совокупного показателя (MH*: p_{0—3 мес}=0,017) (рис. 2).

Рис. 2. Показатель физического (PH) и психологического (MH*) компонентов здоровья пациентов с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP.

Через 6 мес. после операции у больных группы LHR впервые за время наблюдения зарегистрирована статистически значимая динамика нормализации показателей качества жизни, которая затрагивала значение как физического компонента здоровья (PH: p_{0—6 мес}=0,007), так и большинства его отдельных показателей: физического функционирования (PF: p_{0—6 мес}=0,003), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (RP: p_{0—6 мес}=0,007), и интенсивности боли (BP: p_{0—6 мес}=0,021).

В последующем, к 12-му месяцу исследования, продолжалось восстановление физического компонента здоровья больных группы LHR, что заключалось в умеренном увеличении показателя физического функционирования (PF: p_{6—12 мес}=0,227) и более выраженном приросте значений ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (RP: p_{6—12 мес}=0,223).

В психологической сфере здоровья больных группы LHR через 6 и 12 мес после пластики статистически значимых изменений показателей по сравнению с третьим месяцем послеоперационного периода не было (p_{3—6, 12 мес}>0,05).

Оценка показателей качества жизни пациентов группы TAPP (2-я группа) показала, что профиль их качества жизни в отличие от пациентов группы LHR (1-я группа) уже на третьем месяце послеоперационного периода претерпевал значительные изменения в секторе физического компонента здоровья. Так, у больных после TAPP отмечено увеличение и восстановление показателей физического функционирования (PF: p_{1—2 гр.}=0,001), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (RP: p_{1—2 гр.}=0,001), и интенсивности боли (BP: p_{1—2 гр.}=0,011). К тому же эти выявленные изменения закономерно определяли рост значений физического компонента здоровья данной группы больных, который превышал аналогичный показатель пациентов после «открытой» пластики (PH: p_{1—2 гр.}=0,001).

Полученные через 3 мес после операции показатели качества жизни пациентов группы TAPP, так же как и пациентов группы LHR, отчетливо указывали на расширение профиля их психологического компонента здоровья (MH*: p_{0—3 мес}=0,001), который происходил за счет увеличения значений жизненной активности (VT: p_{0—3 мес}=0,005), социального функционирования (SF: p_{0—3 мес}=0,001) и психического здоровья (MH: p_{0—3 мес}=0,003).

В последующие сроки послеоперационного периода (через 6 и 12 мес) профиль качества жизни больных группы TAPP оставался практически неизменным, за исключением прироста до максимальных значений показателя физического функционирования (PF: p_{3—6 мес}=0,476 и p_{3—12 мес}=0,425), подъема общего состояния здоровья в область незначительных изменений (GH: p_{3—6 мес}=0,364 и p_{6—12 мес}=0,421) и умеренной волатильности показателей жизненной активности (VT: ±5 баллов) и психического здоровья (MH: ±4 балла). Полученные показатели отчетливо свидетельствовали о наличии у пациентов группы TAPP к 12-му месяцу наблюдения статистически значимо отличающихся от показателей физического функционирования пациентов группы LHR (PF: p_{1—2 гр.}=0,010—0,034), интенсивности боли (BP: p_{1—2 гр.}=0,049), общего состояния здоровья (GH: p_{1—2 гр.}=0,008), социального функционирования (SF: p_{1—2 гр.}=0,008) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE: p_{1—2 гр.}=0,011).

Выбор оптимальной техники выполнения пластики у больных с первичными паховыми грыжами до сих пор остается предметом научных споров. При этом среди опубликованных научных работ нами, к большому сожалению, выявлено минимальное количество сообщений о результатах контролируемых исследований, непосредственно посвященных сравнительной оценке качества жизни пациентов, перенесших LHR и TAPP, в отдаленном послеоперационном периоде [22—25].

В большинстве случаев опубликованные работы затрагивают аспекты продолжительности оперативных вмешательств и пребывания больных в стационаре, острой послеоперационной и хронической боли, частоты послеоперационных осложнений и рецидива грыжевого образования [7, 23, 25—27].

При этом исследователи, анализируя качество жизни, используют различные инструменты оценки, в основном опираются на краткосрочные наблюдения (от 4 нед до 6 мес) неоднородных по структуре групп больных и в большинстве случаев учитывают «время возвращения пациента к трудовой деятельности» [15, 19, 28—31].

Кроме того, авторы публикаций, как правило, представляют результаты оперативных вмешательств, которые проводились хирургами, имеющими различные уровни квалификации, или же врачами, которые специализировались на выполнении определенного вида пластики [24, 31].

Все эти аспекты явились предпосылкой для проведения нами исследования по оценке качества жизни у больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP, в которое включены однородные по возрасту, типу паховой грыжи и сопутствующей патологии группы пациентов. Качество жизни больных при его выполнении оценивали с применением опросника SF-36, имеющего высокий коэффициент надежности [19].

Анализируя полученные результаты, мы отметили, что показатели физического и психологического компонентов здоровья больных первичными паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP в отдаленном послеоперационном периоде имели различные сроки восстановления. Так, наиболее ранние сроки (3 мес) и более высокий уровень восстановления физического компонента здоровья, показатели которого на уровне максимальных значений наблюдались в течение года после операции, зарегистрированы у больных после выполнения TAPP.

У пациентов после выполнения LHR отмечены более продолжительные сроки физической реабилитации. При этом первые сопоставимые с TAPP признаки восстановления физического компонента здоровья отмечались у них только лишь через 6 мес после выполнения операции. В последующие сроки наблюдения (12 мес) физическое здоровье пациентов с «открытой пластикой» имело тенденцию к продолжающемуся восстановлению, однако большинство его показателей уступало аналогичным значениям у больных после лапароскопической операции.

Объяснение полученных результатов мы, прежде всего, связываем с техническими аспектами выполнения оперативных вмешательств. Так, выполнение TAPP характеризовалось низкой травматичностью хирургического доступа, отсутствием интенсивной боли в зоне операции и минимальными сроками репарации тканей передней брюшной стенки. Вследствие этого пациенты после TAPP в меньшей степени ограничивали свои физические нагрузки, что позитивно отражалось на их трудовой активности. В свою очередь, более продолжительные сроки восстановления качества жизни у пациентов после выполнения LHR были связаны с более обширным рассечением тканей, наличием шовной фиксации имплантата и продолжительными сроками заживления тканей. В связи с этим физическое состояние больных после «открытой пластики» характеризовалось более интенсивной болью и высокой степенью ограничений в выполнении физических нагрузок, которые активно оказывали влияние на повседневную деятельность.

Принципиальных различий показателей психологического компонента здоровья у больных в ранние сроки после выполнения LHR и TAPP мы не выявили. Однако к 12-му месяцу послеоперационного периода у пациентов после выполнения лапароскопической пластики все же отмечалось менее выраженное снижение показателей их социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, которые отчетливо свидетельствовали о более значимом уровне психологического благополучия у этой группы больных.

Сравнивая полученные нами данные с результатами ранее опубликованных исследований, мы отметили, что эта информация позволяет уточнить и расширить имеющиеся представления об уровне качества жизни больных после выполнения LHR и TAPP. Так, D. Srsen и соавт. (2008), проводившие сравнительную оценку больных с использованием этих методов пластики, не выявили статистически значимых различий между операцией по Лихтенштейну и лапароскопической пластикой, указывая на несколько лучшие результаты при TAPP по данным некоторых разделов SF-36 [32].

В последующие годы Y. Hamza и соавт. (2010) у больных с первичной паховой грыжей Nyhus I—III отмечали более быстрое восстановление больных в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических методик операции (TAPP и TEP) по сравнению с группами больных с открытой предбрюшинной пластикой и пластикой по Лихтенштейну, объясняя свои результаты меньшей интенсивностью острой послеоперационной боли [26].

Практически аналогичные заключения A.E. Abbas и соавт. (2012) свидетельствовали, что техника TAPP по сравнению с «открытой» пластикой является безопасной методикой с низким уровнем осложнений, меньшей послеоперационной болью и лучшими результатами качества жизни пациента, которые авторы оценивали однократно с применением SF-36 только через 4 нед после операции [28].

Наиболее современная концепция различий в качестве жизни больных предложена N. Iftikhar и A. Kerawala (2021), представивших одну из немногих научных работ по изучению показателей качества жизни с применением системы SF-36 как до, так и после выполнения оперативного вмешательства (4 нед). В своей статье исследователи справедливо отмечают, что только лишь в единичных из известных им работ изучалась прямая связь оперативного вмешательства (LHR и TAPP) с качеством жизни (SF-36) как в предоперационном периоде, так и через 3 и 6 мес после операции, с заключением об отсутствии существенных различий в обеих группах пациентов [30]. В результате исследования, выполненного без разделения больных на группы в зависимости от вида операции, N. Iftikhar и A. Kerawala выявлено, что через 4 нед после пластики, выполненной одним хирургом, у пациентов с первичными паховыми грыжами имелась более высокая степень улучшения физического и эмоционального ролевого функционирования при сопоставимом восприятии общего состояния здоровья [30].

Кроме того, во многих опубликованных работах отчетливо прослеживается мысль о том, что у больных трудоспособного возраста уровень качества жизни после герниопластики является ведущим критерием эффективности лечения [15, 29—31]. В соответствии с этим выявленные нами признаки восстановления физического здоровья в сроки через 3 мес после операции и сохраняющиеся в течение года наблюдения, несомненно, являются приоритетными при выборе TAPP.

Однако выявленные нами преимущества TAPP ни к коей мере не должны носить абсолютный характер и являться определяющими в выборе вида пластики у больных с первичными паховыми грыжами. Это положение в большей степени относится к больным пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией, которая ограничивает применение пневмоперитонеума и общей анестезии.

В этом аспекте следует отметить, что выполнение TAPP с учетом более высокого по сравнению с LHR риска интраоперационных осложнений [11, 16, 33] рекомендуется выполнять хирургам соответствующей квалификации. В этих случаях проведение LHR, по нашему мнению, является вполне оправданным видом пластики у больных с паховыми грыжами даже с учетом более продолжительного периода физической реабилитации.

Пластика пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная пластика в отдаленном послеоперационном периоде имеют различные сроки восстановления качества жизни пациентов, которые необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства. При этом TAPP по сравнению с LHR сопровождается наиболее ранними сроками и высокой степенью восстановления физического компонента здоровья, оказывая активное влияние на эмоциональное состояние и социальную адаптацию пациентов. Это позволяет рекомендовать TAPP в качестве операции выбора трудоспособным и соматически неотягощенным пациентам с паховыми грыжами с целью сокращения сроков их трудовой и социальной реабилитации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Харитонов С.В., Родоман Г.В., Аракелов С.Э.

Сбор и обработка материала — Харитонов С.С., Петросян Г.А.

Статистический анализ данных — Харитонов С.С., Петросян Г.А.

Написание текста — Харитонов С.В., Харитонов С.С., Петросян Г.А.

Редактирование — Родоман Г.В., Эттингер А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Kharitonov S.V., Rodoman G.V., Arakelov S.E.

Data collection and processing — Kharitonov S.S., Petrosyan G.A.

Statistical analysis — Kharitonov S.S., Petrosyan G.A.

Text writing — Kharitonov S.V., Kharitonov S.S., Petrosyan G.A.

Editing — Rodoman G.V., Ettinger A.P.