Сравнительная оценка результатов лечения пациентов с ахалазией пищевода после малоинвазивных вмешательств

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся нарушением моторики пищевода, отсутствием его перистальтики и нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к нарушению прохождения пищи и жидкости по пищеводу, дисфагии, срыгиваю пищи, боли в грудной клетке, снижению массы тела [1—4].

Лечение пациентов с АП включает медикаментозные, эндоскопические и хирургические методы [1, 4, 5]. Предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, преимуществами которых являются высокая результативность, низкая частота неблагоприятных явлений в процессе выполнения и в послеоперационном периоде, и возможность их устранения консервативными и малоинвазивными мероприятиями [5, 6]. Применявшаяся длительное время баллонная дилатация уступает по эффективности и отдаленным результатам более инвазивным вариантам лечения [7—10]. Чаще всего сравнительная оценка проводится между пероральной эндоскопической миотомией (ПОЭМ) и лапароскопическими вариантами операций на кардии, в том числе с их различными модификациями [11—13]. Оценке уровня качества жизни при этом уделяется особое внимание [12, 14—16].

При анализе отечественной литературы нам не встретились упоминания о сравнительной оценке уровня качества жизни пациентов с ахалазией пищевода после малоинвазивных вмешательств.

Цель исследования — оценить уровень качества жизни пациентов с ахалазией пищевода после малоинвазивных вмешательств в сроки более 1 года.

В период с 2010 до 2019 г. 156 пациентам с ахалазией пищевода выполнены малоинвазвные вмешательства. В зависимости от вида оперативного вмешательства пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа — основная, пациентам выполнена ПОЭМ по задней стенке; 2-я группа — сравнения, пациентам выполнена авторская операция — лапароскопическая эзофагокардиофундопластика с передней парциальной фундопликацией по Hill (патент РФ № 2236181) [12]. Пациенты, которым выполняли ПОЭМ, оперированы в ГБУЗ НСО «ГНОКБ». Пациенты, которым выполнена лапароскопическая эзофагокардиофундопластика с передней парциальной фундопликацией по Hill, получали лечение в ЧУЗ «Центральная клиническая больница "РЖД-Медицина"» ОАО «Российские железные дороги» Новосибирска.

В сроки более 1 года у 84 пациентов оценены отдаленные результаты. Среди пациентов было мужчин 32 и 52 женщины в возрасте от 18 до 76 лет. Всем пациентам выполнено рентгенологическое и эндоскопическое исследование, для оценки уровня качества жизни всем пациентам проведено анкетирование с использованием опросников Eckardt, SF-36, GIQLI и GERD в сроки от 1 года до 4 лет после вмешательств (табл. 1, 2).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту на момент проведения оперативного вмешательства и времени после вмешательства

Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%].

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

Эндоскопическое исследование выполняли с помощью моделей гастроскопов: GIF-H150, GIF-H180, GIF-N180 и видеоинформационной системы Evis Exera II CV-180 (Olympus, Япония). Исследование проводилось по стандартной методике с оценкой двигательной способности пищевода, состояния его слизистой оболочки (воспалительные, рубцовые, пролиферативные, грибковые процессы), степени расширения и изгиба, наличия остатков жидкой или твердой пищи, слизи. Изучено также состояние нижнего пищеводного сфинктера: его способность к расслаблению, раскрытию под воздействием инсуффлируемого воздуха и возможность проведения гастроскопа в желудок с инверсионным осмотром.

Манометрию пищевода выполняли до и после операции на аппарате InSIGHT G3 (Sandhill Scientific, США). Подготовка к исследованию была аналогичной рентгенконтрастному исследованию пищевода. За двое суток до манометрии пациентам запрещали прием любых препаратов, влияющих на перистальтику пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, стимуляторов перистальтики, спазмолитиков, H₂-антигистаминные препараты, анальгетики, M-холинолитики и т.п.). Исследование проводили по стандартной методике в пять этапов с предварительной местной анестезией полости носа раствором лидокаина или новокаина.

Измерение кислотности выполнено пациентам обеих групп при активном обращении пациентов после оперативного вмешательства с жалобами на появление изжоги или рефлюкса или выявлении эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита. Суточная pH-метрия пищевода выполнена по стандартной методике у 8 пациентов с помощью аппарата Гастроскан-24 (ЗАО НПП «Исток-система», Россия). Подготовка к исследованию аналогична подготовке к манометрии. Оценивали следующие показатели: среднее значение pH, долю общего времени с кислотностью ниже 4,0, количество физиологических рефлюксов длительностью менее 5 мин, количество патологических рефлюксов длительностью более 5 мин, наибольшую продолжительность рефлюксов и показатель DeMeester.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Statistica 7.0. Распределение показателей в группах проверено на нормальность с использованием критерия Шапиро—Уилка. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с применением методов анализа непараметрических данных, различия при межгрупповых сравнениях оценивали на основании критериев Манна—Уитни, принимаемый уровень статистической значимости не менее 95%. Характеристика выборок представлена в виде средних значений и медиан с интерквантильными размахами 25 и 75%. Статистическая обработка материала непараметрическим методом проводилась с вычислением критерия c². В том случае, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна 5, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера (ТКФ).

После вмешательств у всех пациентов улучшилась проходимость пищи и жидкости. При этом 15 пациентов предъявляли различные жалобы (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов в группах в зависимости от жалоб

Жалобы на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции (уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием его нормальной пропульсивной способности. Кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха, и аппарат проводили в желудок (табл. 4). Кроме того, у данных пациентов диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит (табл. 5).

Таблица 4. Сравнение эндоскопической картины пищевода и кардии в группах пациентов

Таблица 5. Сравнение степени рефлюкс-эзофагита у пациентов исследуемых групп

Наличие изжоги не всегда сопровождалось выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. У 7 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании обнаружен эрозивный эзофагит различной степени (см. табл. 5). Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Сравнительная оценка показателя дисфагии по шкале Eckardt и гастроэзофагеального рефлюкса по опроснику GERD представлены в табл. 6.

Таблица 6. Сравнение показателя дисфагии по шкале Eckardt и гастроэзофагеального рефлюкса по опроснику GERD у пациентов исследуемых групп

Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%].

Как следует из табл. 6, показатель дисфагии по шкале Eckardt у пациентов, которым выполнена ПОЭМ, был на 27,6% ниже, чем у пациентов, которым выполнена эзофагокардиофундопластика. Показатель гастроэзофагеального рефлюкса был на 5,4% ниже у пациентов после ПОЭМ, но при этом различие не является статистически значимым.

Оценка показателей уровня качества жизни по опросникам GIQLI и SF-36 представлена в табл. 7, 8.

Таблица 7. Сравнительная оценка показателей уровня качества жизни по данным опросника GIQLI у пациентов исследуемых групп

Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%]. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

Таблица 8. Сравнительная оценка показателей уровня качества жизни по данным опросника SF-36 у пациентов исследуемых групп

Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%].

Таблица 9. Сравнение показателей манометрии у пациентов исследуемых групп

Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%]. НПС — нижний пищеводный сфинктер.

В отдаленные сроки после операции показатели физического компонента, функции «верхних» отделов желудочно-кишечного тракта, эмоционального компонента, функции «нижних» отделов желудочно-кишечного тракта и общего значения индекса качества жизни были статистически значимо лучше по сравнению с данными показателями в группе пациентов, которым выполнялась эзофагокардиофундопластика.

В отдаленные сроки после операции показатели физического функционирования (PF), ролевого функционирования (физического) (RP), общего состояния здоровья (GH), жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования (эмоционального) (RE), физического компонента здоровья (PCH) и психологического компонента здоровья (MCH) у пациентов после ПОЭМ были статистически значимо лучше по сравнению с данными показателями у пациентов, которым выполнена эзофагокардиофундопластика.

Полученные данные указывают на высокую эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с ахалазией пищевода по сравнению с эзофагокардиофундопластикой.

За последние 10 лет лечение пациентов с ахалазией пищевода претерпело существенные изменения. Помимо рутинной баллонной дилатации кардии разработаны и внедрены другие не менее эффективные малоинвазивные вмешательства [1, 14]. Все чаще предпочтение отдается ПОЭМ из-за меньшей инвазивности, высокой первичной эффективности, низкой частоты интра- и послеоперационных осложнений, эффективности в случаях неудачи других малоинвазивных вмешательств [1, 5, 11, 14, 17—24].

Оценка уровня качества жизни, как правило, проводится в течение первого года после вмешательства, а для оценки используются шкала Eckardt и опросник SF-36, который является неспецифическим [15, 19, 20, 22—26]. По мнению некоторых авторов [14, 23], ПОЭМ является возможным и достаточно эффективным методом лечения пациентов с ахалазией, поскольку в дополнение к облегчению симптомов заболевания заметно улучшается и качество жизни.

Целью нашего исследования явилось сравнение уровня качества жизни пациентов с ахалазией пищевода в сроки более 1 года после малоинвазивных операций с использованием как специфических, так и неспецифических опросников. С этой целью помимо неспецифических опросников использован опросник гастроинтестинального уровня качества жизни (GIQLI), а для оценки выраженности симптомов гастроэзофагеального рефлюкса опросник GERD. Целью нашей работы также явилось сравнение эффективности ПОЭМ с лапароскопической операцией на кардии (лапароскопическая эзофагокардиофундопластика с передней парциальной фундопликацией по Hill), которая по техническим моментам может быть сопоставима с операцией Геллера.

Согласно данным, опубликованным в 2019 г. M.T. Olson и соавт. [11], ПОЭМ имеет такие же результаты, что и операция Геллера. Полученные нами данные оценки позволяют сделать вывод о высокой эффективности ПОЭМ по сравнению с эзофагофундопластикой в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года), поскольку основные показатели опросников SF-36 и GIQLI были статистически значимо выше у этой группы пациентов. Согласно данным опросника SF-36, выраженная разница отмечена по показателям психологического компонента здоровья (MCH), ролевого функционирования (эмоционального) (RE), общего состояния здоровья (GH) и ролевого функционирования (физического) (RP).

При сравнении уровня качества жизни в группах пациентов по опроснику GIQLI отмечена высоко статистически значимая разница по функции верхних отделов желудочного-кишечного тракта, эмоциональному компоненту и общему значению гастроинтестинального уровня качества жизни.

Это же касается и сравнения результатов по опроснику Eckardt. У пациентов обеих групп отмечены хорошие клинические результаты с низкими значениями дисфагии, меньшей ее выраженностью в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после ПОЭМ.

Несмотря на такие выраженные различия по основным опросникам, показатели гастроэзофагеального рефлюкса были на 5,4% ниже у пациентов, которым выполнена ПОЭМ, а различие между группами не являлось статистически значимым. Таким образом, можно сделать вывод, что, не смотря на выполнение фундопликации у пациентов 2-й группы, частота рефлюкса при межгрупповом сравнении практически одинакова. На наш взгляд, большая частота эрозивного рефлюкс-эзофагита у пациентов 2-й группы связана с особенностями кардиофундопластики (полное разрушение мышечного аппарата в зоне пищеводно-желудочного перехода в отличие от ПОЭМ), и применением фундопликации по Hill, которая является менее эффективной по сравнению с «классической» фундопликацией по Ниссену.

При этом, по данным R. Bechara и соавт. [27], диапазон возникновения рефлюкса после ПОЭМ составляет от 10 до 50%. Полученные нами данные отличаются от ряда публикаций, в которых имеются указания на большую частоту возникновения рефлюкса после миотомии [8, 28]. В частности, O.V. Hernández-Mondragón и соавт. [29] приводят данные о 50%-ной частоте ГЭРБ после ПОЭМ в краткосрочной перспективе (12 мес), без каких-либо признаков осложнений в среднесрочной или долгосрочной перспективе (60 мес). Сам рефлюкс адекватно контролировался приемом ингибиторов протонной помпы более чем в 95% случаев. Полученные нами результаты совпадают с мнением [27, 30], что большинство пациентов с ГЭРБ после ПОЭМ отвечают на терапию ингибиторами, и фундопликация при рефрактерной ГЭРБ требуется крайне редко. Следовательно, в расширении объема вмешательства и выполнении лапароскопических вмешательств после ПОЭМ нет необходимости, что подтверждается и нашими данными. Согласно нашим данным, клинически значимый рефлюкс был у 12 (26,7%) пациентов 1-й группы и 12 (30,8%) пациентов 2-й группы, а эффективность приема ингибиторов составила 100%.

Согласно мнению R.C. Dirks и соавт. [10], ПОЭМ имеет такие же результаты, как и операция Геллера, а частота и значимость гастроэзофагеального рефлюкса не могут пока быть адекватно оценены из-за недостаточности данных и непоследовательной отчетности [10]. Несмотря на это, M.T. Olson и соавт. рекомендуют наблюдение за пациентами после миотомии с проведением pH-метрии и ЭГДС даже в случаях, когда нет клинических симптомов [11], что является абсолютно верным.

Мы не проводили сравнение экономической эффективности ПОЭМ по отношению к эзофагофундопластике, но, по мнению C. Tefas и соавт. [16], ПОЭМ является более выгодным вмешательством с такими же показателями успеха, как и при общепринятой хирургической технике, но имеет меньшую длительность вмешательства и пребывания в стационаре и, в конечном итоге, более низкие затраты. По нашему мнению, ПОЭМ будет выгоднее, чем кардиофундопластика, учитывая особенности вмешательства и используемые расходные материалы.

Уровень качества жизни пациентов после пероральной эндоскопической миотомии выше, чем у пациентов, которым выполнено малоинвазивное лапароскопическое вмешательство на кардии с парциальной фундопликацией. При этом частота гастроэзофагеального рефлюкса в группах пациентов статистически значимо не различается. Для определения показаний к каждому из видов вмешательства требуются дальнейшие наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В.

Сбор и обработка материала — Митько Н.И.

Статистическая обработка — Митько Н.И.

Написание текста — Дробязгин Е.А., Митько Н.И.

Редактирование — Чикинев Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Drobyazgin E.A., Chikinev Yu.V.

Data collection and processing — Mitko N.I.

Statistical analysis — Mitko N.I.

Text writing — Drobyazgin E.A., Mitko N.I.

Editing — Chikinev Yu.V.