Морфометрические изменения зоны внутреннего носового клапана после ревизионной риносептопластики с применением алгоритма стабилизации латеральной стенки

Область внутреннего носового клапана, образованная каудальным краем верхнелатерального хряща, перегородкой и головкой нижней носовой раковины, представляет собой наиболее узкий сегмент верхних дыхательных путей, определяющий до двух третей общего назального сопротивления [1]. Ее функциональная состоятельность напрямую зависит от структурной целостности и ригидности латеральной стенки носа. Ятрогенная дестабилизация этой сложной анатомической конструкции в ходе первичной риносептопластики является ведущей причиной развития послеоперационной клапанной недостаточности, проявляющейся инспираторным коллапсом и стойкой обструкцией [2].

Успех ревизионного хирургического вмешательства при данной патологии определяется его способностью не просто временно расширить клапанный угол, а создать стабильный, резистентный к отрицательному давлению костно-хрящевой каркас. Это требует применения комплексных методик, сочетающих элементы реконструкции и укрепления [3]. Несмотря на обилие описаний отдельных техник (реечные трансплантаты, шовные методики, имплантаты), в литературе недостаточно работ, анализирующих конкретные анатомические изменения, вызываемые тем или иным алгоритмизированным протоколом ревизии [4].

Точная оценка таких изменений невозможна без применения современных методов визуализации и морфометрии. Эндоскопия позволяет динамически оценить степень коллапса и измерить клапанный угол in vivo [5]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) обеспечивает высокоточное статическое измерение не только угла, но и площади просвета в аксиальной плоскости, что является более объективным показателем, чем только угол [6]. Комбинация этих методов дает наиболее полную картину анатомического результата операции.

Таким образом, актуальным представляется детальный анализ морфометрических изменений зоны внутреннего клапана после применения специфического, поэтапного хирургического алгоритма, направленного на комплексную стабилизацию латеральной стенки. Подобный анализ позволит объективно валидировать методику и понять, какие именно этапы операции вносят ключевой вклад в восстановление анатомии.

Цель исследования — оценить анатомические изменения (угол, площадь просвета, степень коллапса) зоны внутреннего носового клапана после ревизионной риносептопластики с применением разработанного алгоритма стабилизации латеральной стенки носа.

В исследование включена когорта из 20 пациентов (12 мужчин, 8 женщин; средний возраст 34,5±8,2 года) с верифицированной клапанной недостаточностью и коллапсом латеральной стенки, развившимися в сроки от 6 до 12 мес после первичной риносептопластики, выполненной в других лечебных учреждениях. Критерии включения и исключения соответствовали общепринятым для ревизионной ринохирургии (возраст 18—55 лет, отсутствие системных и локальных воспалительных заболеваний, тяжелой сопутствующей патологии). Все пациенты были прооперированы по единому авторскому протоколу и прошли полное контрольное обследование через 6 мес.

После выполнения гидродиссекции и широкой супраперихондриальной отслойки ревизионное вмешательство проводилось по следующему поэтапному алгоритму:

1. Ультразвуковая риноскульптура костных скатов. С использованием пьезотома выполняется контролируемое истончение наружной кортикальной пластинки костей носа для обеспечения их пластичности и сохранения слизистой оболочки.

2. Щадящие остеотомии с сохранением опоры. Выполняются боковые и неполные медиальные косые остеотомии с обязательным сохранением интактного костного мостика между линиями распилов для предотвращения неконтролируемого смещения и обеспечения стабильности костной пирамиды.

3. Реконструкция среднего свода. После сепарации верхне-латеральных хрящей (ВЛХ) от перегородки и резекции ее дорсального отдела с обеих сторон к перегородке фиксируются аутохрящевые расширяющие трансплантаты (15—20 мм, толщина 1,5—2 мм) П-образными швами.

4. Формирование расширяющих лоскутов из ВЛХ. На лоскутах из собственных ВЛХ наносятся продольные послабляющие насечки с последующим их подворотом внутрь. Созданная дубликатура обеспечивает дополнительный пружинящий эффект и расширение просвета клапана.

5. Костно-хрящевая фиксация (Z-образный шов). С помощью конусовидной насадки пьезоаппарата в костных скатах формируются парные микроотверстия. Через них и через краниальный край ВЛХ накладывается двойной Z-образный шов рассасывающейся нитью PDS 5.0, что обеспечивает прочную фиксацию и стабилизацию латеральной стенки.

6. Укрепление нижнего сегмента (реечные трансплантаты). Аутологичные реечные трансплантаты (15—20 мм, толщина 1 мм) фиксируются к латеральным ножкам крыльных хрящей и погружаются в карманы в проекции надкрыльной борозды для предотвращения коллапса преддверия.

1. Эндоскопическое исследование. Проводилось с использованием 0° ригидного эндоскопа (диаметр 2,7 мм, Karl Storz) под местной аппликационной анестезией. Оценивались: угол внутреннего клапана (в градусах), измеренный с помощью встроенного в эндоскоп программного обеспечения при спокойном дыхании; степень динамического коллапса латеральной стенки при форсированном вдохе по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие коллапса, 1 — легкое движение стенки к перегородке, 2 — умеренное сужение просвета (>50%), 3 — тяжелое состояние со смыканием стенки и перегородки.

2. Мультиспиральная компьютерная томография. Исследование выполнялось на аппарате Siemens Somatom Definition AS по низкодозному протоколу (толщина среза 1 мм, эффективная доза <0,5 mSv). На аксиальных срезах с мультипланарной реконструкцией проводились измерения: угла внутреннего клапана (°) — между линией, проведенной по латеральной стенке носа, и перегородкой на уровне 1 см от ноздри; площади просвета (мм²) — площади поперечного сечения носового клапана на том же уровне с помощью инструмента Region of Interest в программе OsiriX (Pixmeo, Швейцария).

Для минимизации погрешности все измерения на компьютерном томографе проводились дважды двумя независимыми рентгенологами, учитывалась межобсерверная и внутриобсерверная вариабельность.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics v. 22. Количественные данные, соответствующие нормальному распределению (критерий Шапиро—Уилка), представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (M±SD). Для сравнения парных измерений до и после операции использовался парный t-критерий Стьюдента. Рассчитывалось абсолютное (Δ) и относительное (%Δ) изменение показателей. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Все 20 пациентов успешно перенесли ревизионное вмешательство по описанному алгоритму и прошли контрольную эндоскопию и МСКТ через 6 мес. Осложнений, потребовавших повторного вмешательства, не было.

Эндоскопическое исследование продемонстрировало значительное улучшение анатомических параметров и динамики латеральной стенки (табл. 1).

Таблица 1.Динамика показателей эндоскопии

Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (M±SD); КГ — контрольная группа; ЭГ — экспериментальная группа.

Угол внутреннего клапана достоверно увеличился с обеих сторон: справа с 10,37±1,39 до 12,60±2,02° (Δ=+2,22±0,87°; +21,3%, p<0,001); слева с 10,54±1,55 до 12,81±2,26° (Δ=+2,27±0,92°; +21,6%, p<0,001).

Степень коллапса при форсированном вдохе уменьшилась в среднем с 1,15±0,80 (легкий/умеренный коллапс) до 0,28±0,45 балла (отсутствие коллапса/минимальный коллапс), что соответствует снижению на 73,3% (p<0,001). Эндоскопическая картина до и после операции представлена на рис. 1.

Рис. 1. Эндоскопическая визуализация зоны внутреннего клапана носа при форсированном вдохе.

а — динамический коллапс и смыкание латеральной стенки с перегородкой носа; б — стабильность просвета и отсутствие инвагинации после укрепления боковой стенки по разработанному алгоритму.

Данные МСКТ-морфометрии подтвердили и дополнили эндоскопические находки (табл. 2). Статистически значимое увеличение было зафиксировано для обоих измеряемых параметров.

Таблица 2. Динамика показателей мультиспиральной компьютерной томографии

Угол клапана, по данным компьютерной томографии (КТ), увеличился с 11,44±1,72 до 12,77±2,28° (Δ=+1,34±0,82°; +11,7%, p<0,001).

Площадь просвета клапанной зоны возросла более значительно — с 37,23±15,36 до 45,65±17,92 мм² (Δ=+8,43±5,58 мм²; +22,6%, p<0,001). КТ-визуализация изменений представлена на рис. 2.

Рис. 2. Сравнительная КТ-визуализация внутреннего клапана носа.

Измерение угла коллапса и ширины клапанного пространства до (а) и после (б) ревизионной операции с укреплением латеральных структур.

Представленные результаты демонстрируют, что применение разработанного комплексного алгоритма ревизионной риносептопластики эффективно меняет анатомию критической зоны внутреннего носового клапана в сторону ее нормализации и стабилизации. Полученные морфометрические сдвиги имеют четкое патофизиологическое обоснование и коррелируют с этапами хирургического протокола.

Увеличение угла клапана, зафиксированное как эндоскопически (на ~21%), так и на КТ (на ~12%), является прямым следствием установки распорных трансплантатов и формирования расширяющих лоскутов из ВЛХ (этапы 3 и 4 алгоритма). Примечательно, что процентное увеличение угла при эндоскопии выше. Это можно объяснить тем, что эндоскопия оценивает угол в условиях, близких к физиологическим (при спокойном дыхании), в то время как КТ дает статичный, «замороженный» снимок. Разница в абсолютных значениях угла между методами ожидаема и описана в литературе, что подчеркивает важность использования комбинации методов [7].

Наиболее значимым результатом, по нашему мнению, является увеличение площади просвета на 22,6% по данным КТ. Площадь является более объективным и физически обоснованным показателем проходимости, чем угол, поскольку сопротивление потоку обратно пропорционально четвертой степени радиуса (закон Хагена—Пуазёйля). Это увеличение является суммарным эффектом от расширения угла (распорные трансплантаты) и, что главное, устранения инспираторного коллапса за счет увеличения ригидности латеральной стенки. Последнее достигается за счет Z-образной костно-хрящевой фиксации (этап 5) и установки реечных трансплантатов (этап 6). Снижение балла коллапса на 73% служит ярким эндоскопическим подтверждением успеха этих этапов.

Предложенный алгоритм отличается от многих традиционных подходов именно комбинацией методов, направленных на разные уровни поддержки: средний свод (распорные трансплантаты), верхний сегмент латеральной стенки (Z-шов), нижний сегмент (реечные трансплантаты). Такой мультиуровневый подход, по-видимому, и обеспечивает устойчивый анатомический результат, предотвращая рецидив коллапса. Работа S.J. Kim и соавт. подчеркивает, что для комплексной оценки клапана необходимо выходить за рамки измерения только угла и учитывать жесткость стенки [6], что полностью согласуется с нашей методикой.

Сильной стороной исследования является использование высокоточной инструментальной морфометрии (КТ-планиметрии) в сочетании с динамической эндоскопической оценкой, что минимизирует субъективность. Стандартизированный хирургический протокол, примененный у всех пациентов, позволяет четко связать наблюдаемые анатомические изменения с конкретными этапами операции.

К ограничениям можно отнести отсутствие контрольной группы, оперированной другими методами, что не позволяет провести прямое сравнительное заключение об эффективности алгоритма. Кроме того, для оценки долговечности созданной анатомической конструкции необходимы исследования с более длительным сроком наблюдения.

1. Разработанный шестиэтапный алгоритм стабилизации латеральной стенки носа обеспечивает статистически значимое и клинически важное улучшение ключевых анатомических параметров внутреннего носового клапана: увеличение его угла (на 11—21% в зависимости от метода измерения) и площади просвета (на 22,6%).

2. Методика приводит к выраженному уменьшению или полному устранению динамического инспираторного коллапса латеральной стенки (улучшение на 73%), что подтверждает достижение основной цели ревизионного вмешательства — создания ригидного, устойчивого к отрицательному давлению каркаса.

3. Комбинация эндоскопии и компьютерно-томографической морфометрии является адекватным и информативным методом объективной оценки анатомических результатов ревизионной риносептопластики.

4. Полученные устойчивые анатомические изменения создают фундамент для долговременного функционального успеха, что делает предложенный хирургический алгоритм обоснованным и перспективным для применения в сложных случаях послеоперационной клапанной недостаточности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Маланичев М.Ю.

Проведение экспериментального исследования — Закиров Э.З.

Написание текста, анализ и интерпретация результатов, итоговые выводы, подготовка таблиц, статистическая обработка данных, анализ зарубежной литературы, оформление текста и документации — Закиров Э.З.

Научное редактирование, организация и контроль выполнения исследования — Маланичев М.Ю.

Все авторы внесли эквивалентный вклад в подготовку статьи и утвердили окончательный вариант, одобренный к публикации.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.