Введение
В настоящее время осложненное течение язвенной болезни (ЯБ) по-прежнему остается значимой причиной заболеваемости и смертности [1]. Несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП), разнообразных схем эрадикационной терапии в последней четверти XX века, эпидемиологическая картина осложнений язвенного процесса остается прежней [2, 3]. Перфоративная язва (ПЯ) является потенциально летальным осложнением ЯБ, смертность при котором достигает 30% [4]. Перфоративные дуоденальные язвы (ПДЯ) встречаются в 3—6 раз чаще желудочных. На долю ПЯ приходится от 2 до 20% осложнений и до 70% летальности, связанной с ЯБ [2, 5—7]. В США каждый 10-й случай ПЯ заканчивается летальным исходом [8]. В Российской Федерации (РФ) в 2020 г. было зарегистрировано 17 303 случая ПЯ (в 2019 г. — 17 936), госпитальная и послеоперационная летальность составили 13,23 и 11,4% соответственно [9].
В 1990 г. впервые были описаны лапароскопические технологии в оперативном лечении ПЯ [10]. К настоящему моменту опубликованы результаты исследований, доказывающих пользу лапароскопической хирургии для лечения ПЯ [6, 11], однако следует помнить, что безопасность пациента стоит на первом месте и преимущества минимально инвазивной хирургии подчинены этой цели.
Достижения лапароскопической хирургии послужили основой для разработки новых методов лечения и ведения периоперационного периода у пациентов с ПДЯ. Одним из мультидисциплинарных подходов, направленных на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с ПДЯ, является программа ускоренной реабилитации (ПУР). Наиболее широко используемыми англоязычными аналогами ПУР являются: Fast Track Surgery (FTS) — «быстрый путь в хирургии или хирургия быстрого восстановления»; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) — «ускоренная (улучшенная) реабилитация после хирургических операций»; Enhanced Recovery Protocol (ERP) — «улучшенный протокол восстановления». Первоначально концепция ПУР разрабатывалась для плановых оперативных вмешательств [12], однако с накоплением клинических данных отдельные компоненты ERAS стали активно использовать и в экстренной хирургии. Применение ПУР при ПДЯ на сегодняшний день освещены в единичных исследованиях [13, 14].
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с ПЯ двенадцатиперстной кишки (ДПК) путем применения ПУР.
Материал и методы
Моноцентровое проспективное клиническое исследование выполнено на клинической базе кафедры хирургии и эндоскопии ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (хирургические отделения №1 и 2 ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ»). Проанализированы результаты хирургического лечения 102 пациентов с ПДЯ в период с января 2015 по январь 2020 г. Проведение клинического исследования было одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Первичной конечной точка исследования являлась продолжительность госпитализации в хирургическом стационаре; вторичной комбинированной конечной точка исследования — частота повторных госпитализаций, летальность, послеоперационные осложнения.
Оперированные пациенты, которые соответствовали критериям включения в исследование, были распределены на две группы согласно проводимому тактическому подходу. В основную группу вошли 50 пациентов, которым было выполнено лапароскопическое ушивание ПДЯ, периоперационный период соответствовал ПУР. Контрольную группу составили 52 пациента, которым было произведено лапароскопическое ушивание ПДЯ, ПУР не выполняли, периоперационный период вели традиционным способом.
Пациенты в обеих группах были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, срокам от начала заболевания, диаметру перфоративного отверстия.
Критериями включения в основную группу являлись: 1) локализация ПЯ на передней стенке ДПК; 2) диаметр перфоративного отверстия до 10 мм включительно; 3) лапароскопическое ушивание ПЯ; 4) выполнение ПУР; 5) длительность перфорации до 24 ч; 6) согласие пациента на применение ПУР.
Критериями включения в контрольную группу были: 1) локализация ПЯ на передней стенке ДПК; 2) диаметр перфоративного отверстия до 10 мм включительно; 3) лапароскопическое ушивание ПЯ; 4) длительность перфорации до 24 ч.
Критериями исключения из исследования служили: 1) ПЯ других локализаций (желудок), атипичные перфорации в сальниковую сумку, забрюшинное пространство и т.д.; 2) диаметр перфоративного отверстия свыше 10 мм; 3) длительность перфорации более 24 ч; 4) оперативное лечение ПДЯ в объеме резекции желудка в связи с наличием комбинированных осложнений ЯБ желудка (ДПК); 5) перфорация ДПК у пациентов, которые на момент развития осложнения уже находились на стационарном лечении; 6) отказ пациента от участия в исследовании.
Показаниями к лапароскопическому ушиванию ПДЯ считали: 1) наличие перфоративного отверстия на передней стенке луковицы ДПК диаметром до 10 мм без выраженного перифокального воспалительного инфильтрата (диаметр инфильтративного вала до 10 мм); 2) отсутствие комбинированных осложнений ЯБ (пилородуоденальный стеноз, гастродуоденальные кровотечения, пенетрация, малигнизация); 3) длительность перфорации менее 24 ч (при времени перфорации от 12 до 24 ч объем вмешательства определяли интраоперационно, лапароскопическое ушивание выполняли при отсутствии явлений распространенного гнойно-фибринозного перитонита); 4) отсутствие клинических проявлений шока, тяжелой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, оценке по шкале J. Boey, равной 0—1 баллам (в соответствии с рекомендациями European Association for Endoscopic Surgery — EAES).
Диагностические исследования при поступлении пациентов в приемное отделение ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ выполняли в соответствии с приказом №83 по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Москвы, они не отличались для обеих групп. При выявлении пневмоперитонеума пациентов транспортировали в экстренную операционную с последующим выполнением фиброэзофагогастродуоденоскопии в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза.
При оценке по шкале J. Boey (mBoey), равной 0—1 баллам, отсутствии противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума операцию начинали с диагностической лапароскопии.
При отсутствии противопоказаний выполняли лапароскопическое вмешательство. Схема расположения портов при лапароскопическом ушивании ПДЯ (стандартное расположение троакаров) отражена на рис. 1.
Рис. 1. Схема расположения портов при лапароскопическом ушивании перфоративной дуоденальной язвы (стандартное расположение троакаров). Фото авторов.
Параумбиликально установлен оптический 10-мм порт (синяя стрелка), в правом мезогастрии находится 10-мм рабочий порт (черная стрелка), в левом мезогастрии — 5-мм рабочий порт (желтая стрелка).
Лапароскопическое ушивание проводили рассасывающейся плетеной нитью 2/0 условного диаметра на атравматической колющей игле 1/2 окружности длиной 26—30 мм (рис. 2). Для ушивания перфоративного отверстия использовали интракорпоральный «скользящий» узел.
Рис. 2. Интраоперационный снимок. Этап ушивания перфоративной дуоденальной язвы (указана синей стрелкой). Фото авторов.
Санацию брюшной полости осуществляли путем аспирации гастродуоденального содержимого эндоэвакуатором с ограничением ирригации (в основной группе). Дренирование брюшной полости производили строго по показаниям (в основной группе). Послеоперационные осложнения были разделены на 3 группы: раневые, экстра- и интраабдоминальные [15, 16]. Степень тяжести послеоперационных осложнений оценивали по шкале Clavien—Dindo.
Критериями выписки пациента из стационара являлись: нормализация температуры тела (<37,0 °C), нормализация уровня лейкоцитов в клиническом анализе крови, отсутствие послеоперационных осложнений, признаков пареза кишечника, минимально выраженный болевой синдром (не более 3 баллов по визуальной аналоговой шкале, не требующий назначения анальгетиков, желание пациента.
ПУР у пациентов с ПДЯ реализовывался на всех этапах периоперационного ведения.
Дооперационный этап ПУР включал следующие компоненты.
1. Информирование пациента, согласие на исследование, операцию.
2. Отказ от премедикации.
3. Профилактика инсулинорезистентности: внутривенная инфузия 200,0 мл 10% раствора глюкозы перед операцией.
4. Стартовая антисекреторная терапия: внутривенное болюсное ведение ИПП — пантопразол или омепразол 80 мг.
5. Антибиотикопрофилактика. При отсутствии абдоминального сепсиса перед оперативным вмешательством внутривенно вводили: цефтриаксон 2,0 г + метронидазол 500 мг внутривенно болюсно.
6. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, которую выполняли в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2015) [17] и балльной оценкой факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Caprini [18].
Интраоперационный этап ПУР включал следующие компоненты.
1. Удаление назогастрального зонда в конце операции.
2. Ограничение дренажей. Дренирование брюшной полости в основной группе проводили строго по показаниям, в контрольной группе — рутинно.
3. Ограничение ирригации. Предпочтение отдавали аспирации патологического содержимого.
4. Минипневмоперитонеум (8—10 мм рт.ст.) — при условии достаточной миорелаксации, адекватной визуализации органов брюшной полости и зоны манипуляций.
5. Пролонгированная местная инфильтрационная анестезия троакарных доступов (0,2% раствор ропивакаина, объем анестетика 5 мл на каждый троакарный доступ).
6. При необходимости в диссекции мягких тканей во время хирургического вмешательства использовали монополярное электрохирургическое воздействие низкой мощности (30 Вт).
7. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) — внутривенное болюсное введение антиэметиков — метоклопрамида 10 мг (при наличии одного и более факторов риска): женский пол, некурящие, пациенты моложе 50 лет, ПОТР в анамнезе.
Компоненты ПУР на послеоперационном этапе представлены в табл. 1.
Таблица 1. Компоненты программы ускоренной реабилитации пациентов на послеоперационном этапе
| Сутки послеоперационного периода | Компоненты программы ускоренной реабилитации |
| 0 | Голод Ранняя активизация пациента через 2—5 ч после операции Удаление назогастрального зонда Отказ от катетеризации мочевого катетера (удаление через 2 ч после операции) Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — пантопразол (40 мг каждые 12 ч внутривенно (в/в)) Метоклопрамид (10 мг каждые 8 ч в/в) Парацетамол (перфалган) 100 мл в/в капельно (кап.) — аналгезия по требованию |
| 1 | Жидкости ИПП — пантопразол (40 мг каждые 12 ч в/в) Метоклопрамид (10 мг каждые 8 ч в/в) Парацетамол (перфалган) 100 мл в/в кап. — аналгезия по требованию |
| 2 | Мягкая пища («нулевой стол») ИПП — пантопразол (40 мг каждые 12 ч перорально) Парацетамол (перфалган) 100 мл в/в кап. — аналгезия по требованию |
| 3 | «Нормальная» пища (щадящая диета) Антихеликобактераная терапия (оптимизированная тройная терапия, рекомендованная V Флорентийским/Торонтским (2016) консенсусами гастроэнтерологов): ИПП — пантопразол (40 мг каждые 12 ч перорально) Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение 14 дней Кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней Выписка пациента в соответствии с критериями |
Статистическую обработку клинического материала выполняли с использованием программного обеспечения Statistica 12 для Windows (StatSoft Inc., США). Анализ нормальности распределения данных проводили с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Для сравнения непрерывных переменных, имеющих нормальное распределение, использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных, не имеющих нормального распределения, — U-критерий Манна—Уитни. Номинальные данные сравнивали с использованием критерия χ2 Пирсона. Статистически значимыми считали уровень p<0,05. Полученные в ходе исследования данные анализировали согласно основным принципам доказательной медицины.
Результаты
Дооперационные параметры. С целью оценки тяжести состояния пациентов с ПДЯ, риска развития послеоперационных осложнений, летальности, а также выбора объема и способа оперативного вмешательства на дооперационном этапе рассчитывали и оценивали наиболее распространенные прогностические шкалы, применяемые в настоящее время: ASA, J. Boey, mBoey, PULP. В табл. 2 представлены основные дооперационные параметры пациентов с ПДЯ.
Таблица 2. Дооперационные параметры оперированных пациентов с перфоративной дуоденальной язвой (сопоставимость клинических групп)
| Параметр | Клиническая группа | p | |
| основная (n=50) | контрольная (n=52) | ||
| Возраст, годы (Me [Q1; Q3]) | 38 [25; 49] | 34,5 [26; 50] | >0,05 |
| Количество мужчин, абс. (%) | 48 (96,0) | 45 (86,54) | >0,05 |
| Срок от начала заболевания, ч (Me [Q1; Q3]) | 3 [2; 6] | 3 [1,75; 6] | >0,05 |
| Предоперационный уровень лейкоцитов, ×109/л (Me [Q1; Q3]) | 12,6 [9,9; 16,9] | 11,9 [9,75; 14,8] | >0,05 |
| Значения шкалы ASA, баллы (Me [Q1; Q3]) | 3 [3; 3] | 3 [2; 3] | >0,05 |
| Значения шкалы J. Boey, баллы (Me [Q1; Q3]) | 1 [1; 1] | 1 [1; 1] | >0,05 |
| Значения модифицированной шкалы J. Boey (mBoey), баллы (Me [Q1; Q3]) | 1 [1; 1] | 1 [1; 1] | >0,05 |
| Значения шкалы Peptic Ulcer Perforation Score (PULP), баллы (Me [Q1; Q3]) | 3 [3; 3] | 3 [3; 5] | >0,05 |
Интраоперационные параметры. В качестве основных интраоперационных параметров у пациентов с ПДЯ оценивались следующие.
Распространенность и характер перитонита. Распределение пациентов с ПДЯ по распространенности перитонита представлено на рис. 3.
Рис. 3. Диаграмма распределения пациентов с перфоративной дуоденальной язвой по распространенности перитонита.
Данные о распределении пациентов с ПДЯ по характеру перитонеального экссудата представлены в табл. 3.
Таблица 3. Распределение пациентов с перфоративной дуоденальной язвой по характеру перитонеального экссудата, абс. (%)
| Характер экссудата, n (%) | Клиническая группа | p | Всего (по характеру экссудата) | |
| основная | контрольная | |||
| Серозный | 15 (30,0)* | 21 (40,38)* | 0,2725 | 36 (35,29)** |
| Серозно-фибринозный | 32 (64,0)* | 29 (55,77)* | 0,3966 | 61 (59,8)** |
| Гнойный | 3 (6,0)* | 1 (1,92)* | 0,2889 | 4 (3,92)** |
| Гнойно-фибринозный | 0 | 1 (1,92)* | 0,3244 | 1 (0,98)** |
| Итого (по клиническим группам) | 50 (100)* | 52 (100)* | 102 (100)** | |
Примечание. * — в скобках указаны данные, вычисленные в процентах по отношению к числу пациентов в группе; ** — данные, вычисленные в процентах по отношению к общему числу пациентов в исследовании.
Данные по основным интраоперационным параметрам оперированных пациентов с ПДЯ представлены в табл. 4.
Таблица 4. Интраоперационные параметры оперированных пациентов с перфоративной дуоденальной язвой, M±SD (95% ДИ)
| Параметр | Клиническая группа | p | |
| основная | контрольная | ||
| DEP-классификация [15], баллы | 6,38±1,74 (5,88—6,87) | 6,57±1,44 (6,17—6,97) | >0,05 |
| Продолжительность операции, мин | 94,0±49,14 (80,03—107,96) | 97,82±53,96 (82,8—112,85) | >0,05 |
| Индекс брюшной полости, баллы | 7,24±3,86 (6,14—8,33) | 7,09±3,6 (6,09—8,09) | >0,05 |
| Мангеймский индекс перитонита, баллы | 8,82±4,63 (7,5—10,14) | 10,65±7,19 (8,65—12,66) | >0,05 |
| WSES SSS, баллы | 1,74±1,24 (1,38—2,09) | 2,05±1,24 (1,71—2,4) | >0,05 |
Для объективизации выбора операционного доступа и методики ушивания ПДЯ применяли DEP-классификацию, разработанную в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» [15].
Послеоперационные параметры оперированных пациентов с ПДЯ представлены в табл. 5.
Таблица 5. Послеоперационные параметры оперированных пациентов с перфоративной дуоденальной язвой
| Параметр | Клиническая группа | p | |
| основная | контрольная | ||
| Сроки госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации, ч, M±m (95% ДИ) | 8,78±2,19 (4,37—13,18) | 17,96±3,12 (11,69—24,23) | <0,05 |
| Срок гипертермии, сут, M±SD (95% ДИ) | 1,48±1,01 (1,19—1,76) | 2,32±2,23 (1,71—2,95) | <0,05 |
| Прогностический индекс релапаротомии, баллы, M±SD (95% ДИ) | 3,5±1,34 (3,11—3,88) | 4,42±2,45 (3,74—5,11) | >0,05 |
| Продолжительность госпитализации, койко-день, M±SD (95% ДИ) | 3,86±1,14 (3,53—4,18) | 6,62±2,05 (6,04—7,18) | <0,00001 |
| Повторная госпитализация, абс. (%) | 2 (4,0) | 1 (1,92%) | >0,05 |
| Летальность, абс. (%) | 0 | 0 | >0,05 |
| Послеоперационные осложнения, абс. (%) | 4 (8,0) | 12 (23,09) | <0,05 |
Структура послеоперационных осложнений у пациентов с ПДЯ по клиническим группам представлена в табл. 6.
Таблица 6. Структура послеоперационных осложнений у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой, абс. (%)
| Послеоперационные осложнения | Клиническая группа | p | Всего (по виду осложнений) | |
| основная | контрольная | |||
| Экстраабдоминальные | 2 (4,0)* | 8 (15,39)* | 0,0532 | 10 (9,8)** |
| Интраабдоминальные | 1 (2,0)* | 2 (3,85)* | 0,5811 | 3 (2,94)** |
| Раневые | 1 (2,0)* | 2 (3,85)* | 0,5811 | 3 (2,94)** |
| Всего (по клиническим группам) | 4 (8,0)* | 12 (23,09)* | 0,0363 | 16 (15,68)** |
Примечание. * — указаны проценты рассчитанные по отношению к числу пациентов в клинической группе; ** — рассчитаны проценты по отношению к общему числу пациентов в исследовании.
Обсуждение
Дооперационные параметры. При сравнительном анализе клинических групп по основным дооперационным параметрам (возраст, половая структура, длительность перфорации, предоперационный уровень лейкоцитов, значениям прогностических шкал ASA, J. Boey, mBoey, PULP) достоверных различий не выявлено (p>0,05), что указывает на адекватную сопоставимость групп.
Интраоперационные параметры. При анализе клинического материала по распространенности перитонита была обнаружена следующая закономерность: в обеих клинических группах преобладал диффузный перитонит (в основной группе — 76,0%, в контрольной — 80,77%). В основной группе интраоперационно разлитой перитонит не выявлен ни у одного пациента, в контрольной группе интраоперационная картина соответствовала разлитому перитониту только у 2 (3,84%) пациентов. Достоверно значимых различий по распространенности перитонита между группами не установлено (p>0,05).
По характеру перитонеального экссудата были получены следующие результаты. Интраоперационно у пациентов с ПДЯ выявлены 4 вида перитонеального экссудата: серозный, серозно-фибринозный, гнойный и гнойно-фибринозный. В обеих клинических группах доля серозно-фибринозного экссудата превалировала над остальными (в основной группе — 64,0%, в контрольной — 55,77%). Доля пациентов с гнойным и гнойно-фибринозным перитонитом обеих группах была минимальной: гнойный перитонит в основной группе наблюдался у 3 (6,0%) пациентов, данных за гнойно-фибринозный перитонит не было ни у одного пациента; в контрольной группе гнойный и гнойно-фибринозный характер экссудата имел место в 2 случаях (по одному пациенту (1,92%) в каждом случае соответственно). Достоверных различий между клиническими группами по характеру экссудата у оперированных пациентов не зафиксировано (p>0,05).
Продолжительность операции, количество баллов по DEP-классификации, ИБП, МИП, WSES SSS между клиническими группами достоверно не различались (p>0,05).
Послеоперационные параметры. При анализе оперированных пациентов с ПДЯ по срокам стабилизации состояния (срокам госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации — АиР) среднее время госпитализации в отделение АиР было достоверно меньше в основной группе (8,78±2,19 ч (95% ДИ 4,37—13,18)) по сравнению с контрольной — 17,96±3,12 ч (95% ДИ 11,69—24,23) (p=0,0301).
При сравнительном анализе сроков нормализации температуры у оперированных пациентов с ПДЯ среднее время гипертермии в основной группе было достоверно меньше (1,48±1,01 сут (95% ДИ 1,19—1,76)) по сравнению с контрольной — 2,32±2,23 сут (95% ДИ 1,71—2,95) (p=0,0418).
При сравнительной характеристике оперированных пациентов с ПДЯ в зависимости от значений прогностического индекса релапаротомии (ПИР) клинические группы были сопоставимы между собой: среднее значение ПИР в основной группе составило 3,5±1,34 балла (95% ДИ 3,11—3,88), в контрольной — 4,42±2,45 балла (95% ДИ 3,74—5,11) (p=0,0897).
При сравнительном анализе структуры послеоперационных осложнений наибольшее количество осложнений пришлось на экстраабдоминальные (62,5%, 10 случаев). В основной группе зафиксировано достоверно меньшее общее количество послеоперационных осложнений (4 случая) по сравнению с контрольной (12 случаев) (p=0,0363). Клинические группы были сопоставимы по каждому из видов послеоперационных осложнений (экстра-, интраабдоминальные и раневые) (p>0,05).
На сегодняшний день, несмотря на все доказанные преимущества имплементации отдельных компонентов ERAS в плановой хирургии, протокол укоренной реабилитации для ПДЯ не разработан. Полученные в настоящем исследовании результаты сопоставимы с опубликованными данными немногочисленных работ, посвященных отдельным компонентам ERAS при ПЯ.
Так, в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании M. Gonenc и соавт. (2014) [13] была исследована возможность применения программы FTS у пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Пациенты с ПЯ, которым было выполнено лапароскопическое ушивание, были рандомизированы в 2 группы. Пациентам 1-й (контрольной) группы в послеоперационном периоде проводили традиционное лечение, у пациентов 2-й группы ведение периоперационного периода осуществляли в соответствии с программой ERAS. В исследование были включены 47 пациентов: 1-я группа — 26 пациентов, 2-я — 21. Достоверных различий между группами по показателям осложнений и смертности не было, тогда как во 2-й группе (ERAS) продолжительность пребывания в стационаре была достоверно меньше и составила 3,8±1,9 сут по сравнению с контрольной группой (6,9±2,2 сут, p<0,05). Авторы сделали вывод, что применение программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (ERAS) у больных с ПЯ, подвергшихся лапароскопическому ушиванию, представляется целесообразным. К ограничениям данного исследования следует отнести малую выборку пациентов.
Также была доказана эффективность применение ERAS у пациентов с ПДЯ, которым выполнено открытое ушивание. В рандомизированное контролируемое клиническое исследование, которое проводили S. Mohsina и соавт. [14], были включены 99 пациентов. Пациенты с ПДЯ, подвергшиеся открытому ушиванию, были рандомизированы до операции в соотношении 1:1 в группу стандартного ведения периоперационного периода и ERAS-группу. Пациенты с рефрактерным шоком, классом ASA ≥3 и размером перфорации 1 см и более были исключены из исследования. В группу стандартного ведения периоперационного периода были включены 49 пациентов, в ERAS-группу — 50 пациентов. Пациенты ERAS-группы имели достоверно более раннее функциональное восстановление: первый стул (2,25±0,20 сут, p<0,001), первый прием жидкой пищи (2,72±0,38 сут, p<0,001) и первый прием твердой пищи (3,70±0,44 сут, p<0,001). Продолжительность госпитализации в группе ERAS была достоверно короче (4,41±0,64 сут, p<0,001). Авторы пришли к выводу, что программа ERAS безопасна и выполнима у отобранной группы пациентов, которым выполнено открытое ушивание ПДЯ.
В настоящее время в мировой литературе имеются малочисленные работы по ERAS-технологиям при ПДЯ с малой выборкой пациентов и оценкой отдельных компонентов ПУР. В российской литературе рандомизированных контролируемых исследований по FTS для ПДЯ не найдено, что актуализирует вопрос о разработке многокомпонентного ПУР для ПДЯ в соответствии с принципами доказательной медицины.
Заключение
Применение ПУР в хирургическом лечении пациентов с ПДЯ достоверно позволяет уменьшить продолжительность госпитализации, количество послеоперационных осложнений, способствует ранней и безопасной выписке пациентов из хирургического стационара. Реализация ПУР у пациентов с ПДЯ возможна при условии мультидисциплинарного подхода в лечебно-диагностическом процессе многопрофильного стационара с участием анестезиологов-реаниматологов, врачей лечебной физкультуры, диетологов, сотрудников лабораторно-диагностических служб, среднего и младшего медицинского персонала хирургических отделений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Хрипун А.И.
Сбор и обработка материала — Чуркин А.А.
Статистический анализ данных — Чуркин А.А., Сажин И.В.
Написание текста — Чуркин А.А., Сажин И.В.
Редактирование — Алимов А.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Khripun A.I.
Data collection and processing — Churkin A.A.
Statistical analysis — Churkin A.A., Sazhin I.V.
Text writing — Churkin A.A., Sazhin I.V.
Editing — Alimov A.N.