Введение

Применение высокоуглеводных напитков как элемент предоперационной подготовки в протоколах программы ускоренного выздоровления в хирургии направлено на модификацию вызванных хирургической агрессией метаболических изменений [1—3]. Преднагрузка углеводами (ПУ) снижает частоту развития послеоперационной дрожи, уменьшает тревожность, сокращает длительность госпитализации [4—6]. Продемонстрировано положительное влияние метаболической подготовки на выраженность послеоперационной инсулинорезистентности, частоту развития стрессовой гипергликемии и гипотермии в абдоминальной хирургии, гинекологии и т.д. [6—9]. Вместе с тем клиническое значение ПУ в хирургии пищевода и ее влияние на частоту послеоперационных осложнений изучено недостаточно.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность предоперационной нагрузки углеводами как компонента ПУВ при проведении реконструктивных вмешательств на пищеводе.

Материал и методы

На базе отделения торакоабдоминальной хирургии и онкологии протокол ПУВ применяется с 2014 г., и преднагрузка углеводами изначально была обязательным его компонентом (2014—2021 гг.) [10, 11]. После проведения аудита мультидисциплинарной командой в 2021 г. применение высокоуглеводных напитков перед операцией стало факультативным (по желанию пациента и лечащего врача).

За период с 2014 по 2024 г. в торакоабдоминальном отделении ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» пролечено 169 пациентов, которым выполнены реконструктивные вмешательства на пищеводе. Критерии включения в исследование: возраст пациента более 18 лет; одномоментное восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта; формирование анастомоза на шее; возможность перорального или энтерального введения жидкостей (рис. 1).

Рис. 1. Схема включения пациентов в исследование.

ПУВ — программа ускоренного выздоровления; ЖТ — желудочная трубка; ТК — толстая кишка.

Критерии исключения: наличие у больного сахарного диабета 1-го или 2-го типа (n=5), патология печени (n=1), нехирургическая причина смерти (n=1). В результате анализа post hoc сформированы две группы больных. Основную группу (n=61, CHO+) составили больные, которым в качестве предоперационной подготовки проводили ПУ в виде энтерального введения (per os или через гастро- или энтеростому) 12,5% раствора мальтодекстрина в объеме 800 мл накануне операции и 400 мл за 2 часа до операции. В контрольную группу вошли пациенты без метаболической подготовки (n=101, CHO–).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Jamovi (version 2.3.16.0). Нормальность распределения данных проверялась по критерию Колмогорова—Смирнова с вычислением медианы (Me (p25; p75) для непараметрических данных и среднего (M±SD) — для параметрических. Статистическая значимость различий рассчитана с применением критериев Манна—Уитни, Стьюдента (для количественных переменных), критерия χ² с поправкой на правдоподобие. Различия считались статистическая значимыми при p<0,05.

Первичной точкой контроля была определена длительность госпитализации. Выбор первичной точки контроля объясняется интегральным характером показателя, отражающего развитие осложнений у больного и его готовность к выписке. Применение в реабилитации послеоперационных больных различных немедикаментозных методов доказано рядом авторов [12—18].

Преднагрузка углеводами может оказать благоприятное воздействие на ряд важных факторов, определяющих длительность госпитализации, таких как снижение частоты стрессовой гипергликемии, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, меньшая вероятность инфекционных осложнений, а также снижение стоимости госпитализации [19, 20]. Кроме того, именно длительность госпитализации рассматривается как критерий эффективности при оценке ПУ в систематических обзорах и метаанализах [19, 21].

Вторичными точками определили динамику послеоперационной гипергликемии (уровень глюкозы в венозной плазме крови) после операции (до операции, во время операции, в 6:00 первых послеоперационных суток в отделении реанимации и интенсивной терапии — ОРИТ), частоту и характер послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo с отдельной регистрацией несостоятельности анастомоза (по данным рентгенологического контроля с водорастворимым контрастным веществом на 3—5-е сутки после операции), респираторных осложнений (пневмония, обострение трахеобронхита, ателектазы легких, пневмоторакс, эмпиема плевры, ставшие показаниями к назначению антибактериальной, муколитической терапии и других мероприятий). Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. *— p рассчитан по критерию χ² с поправкой на правдоподобие; CHO — преднагрузка углеводами; ИМТ — индекс массы тела; ASA — физический статус по шкале Американского общества анестезиологов (2014).

Основными вариантами хирургического вмешательства были открытая и малоинвазивная эзофагэктомия (торакоскопическая или робот-ассистированная субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой — лапароскопически-ассистированной или открытой) и загрудинная пластика пищевода левой или правой половиной ободочной кишки с формированием анастомоза на шее (табл. 2). Все операции выполнены в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких без проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне.

Таблица 2. Оперативные вмешательства у пациентов исследуемых групп

Примечание. *— p рассчитан с применением критерия χ² с поправкой на правдоподобие; ЗППТК — загрудинная пластика пищевода толстой кишкой; СРП — субтотальная резекция пищевода.

Принципы послеоперационного ведения (сроки активизации, проведение парентерального питания, возобновление энтерального и перорального питания, антибактериальная профилактики и терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений и т.д.), а также лечение осложнений в группах были идентичными. При выявлении несостоятельности анастомоза проводили консервативное лечение (местное лечение раны на шее, антибиотикотерапия).

Результаты

Медиана количества послеоперационных койко-дней у пациентов обеих групп не различалась (p=0,980) и составила 11,5 (6; 48) суток в группе CHO+ и 12 (8; 52) в группе CHO–. Максимальное количество послеоперационных койко-дней было 57 и 58 суток соответственно.

Частота развития респираторных осложнений в группе ПУ была ниже (11,5 и 24,8% соответственно), p=0,034 (табл. 3). По частоте развития несостоятельности и другим осложнениями группы не различались (p=0,422 и p=0,364). Все случаи несостоятельности анастомоза пролечены консервативно и не потребовали хирургических вмешательств, за исключением разведения краев раны при нагноении раны на шее. Летальность в основной группе составила 0%, в группе сравнения — 2,5% (2 больных из 101).

Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений в группах*

Примечание. * — у одного больного могло быть зафиксировано несколько осложнений; ** — р рассчитан с применением критерия χ² с поправкой на правдоподобие; CHO — преднагрузка углеводами.

При измерении уровня глюкозы до операции у всех пациентов отмечена нормогликемия (рис. 2). Средний уровень гликемии в группе CHO+ составил 4,6 (4,2; 5,1) ммоль/л, в группе CHO– — 4,7 (4,28; 5,1) ммоль/л, p=0,875. При поступлении в операционную в группе CHO+ гликемия составила 4,9 (4,2; 5) ммоль/л, что было статистически значимо ниже, чем в группе CHO– — 5,6 (4,5; 6,2) ммоль/л, p=0,013). В течение операции в группе CHO+ средний уровень гликемии не превышал 8,8 ммоль/л в отличие от группы CHO–, в которой гипергликемия достигла 11,7 ммоль/л, (p=0,072), через 4—5 часов различия были статистически значимыми (p=0,027). Гликемия в обеих группах увеличилась по сравнению с исходными показателями (p<0,001). В первые сутки после операции в ОРИТ у пациентов группы CHO+ гликемия составила 6,1 (5,6; 7,2) ммоль/л, группы CHO– — 7,6 (5,43; 9,4) ммоль/л, p=0,075.

Рис. 2. Динамика послеоперационной гликемии в группах с преднагрузкой углеводами и без преднагрузки.

p рассчитан с применением критерия Манна—Уитни; ОРИТ1 — 1-е сутки в отделении реанимации и интенсивной терапии, ОП — измерение гликемии в операционной через каждые 1,5—2 часа от индукции в анестезию.

Обсуждение

Сокращение периода голодания и применение высокоуглеводных напитков перед операцией стало одним из основных элементов программы ускоренного выздоровления, направленной на уменьшение выраженности операционного стресса и улучшение результатов лечения пациентов при хирургическом лечении различных заболеваний, в том числе при эзофагэктомии [7, 22—24].

В настоящее время рекомендуют ограничить период голодания перед операцией за счет сокращения сроков употребления жидкости за 2 часа, а твердой пищи — за 6 ч до индукции анестезии, что нашло отражение в рекомендациях по предоперационной подготовке [25—27]. С целью метаболической подготовки рекомендовано использование прозрачного высокоуглеводного напитка в объеме 400 мл за 2 часа до индукции анестезии [20, 28], введение дополнительных 800 мл накануне операции не имеет преимуществ перед однократным применением [29].

O. Ljungqvist и соавт. одними из первых стали обсуждать влияние ПУ на уровень послеоперационной инсулинорезистентности (ИР) и стрессовой гипергликемии [30, 31]. В дальнейшем патофизиологические эффекты ПУ достаточно хорошо изучены [3, 7, 32]. Влияние ПУ на послеоперационную ИР и частоту возникновения стрессовой гипергликемии (более 7,8—11 ммоль/л) отмечено во многих публикациях, при этом данные наблюдения имеют слабое или незначительное клиническое значение в рамках влияния на частоту послеоперационных осложнений. В абдоминальной и колоректальной хирургии данные об эффективности ПУ также противоречивы [33, 34].

Учитывая специфику хирургических заболеваний пищевода со значительными изменениями в метаболическом статусе больных с развитием гиперкатаболизма и вторичной саркопении, значительной послеоперационной ИР, стрессовой гипергликемии, применение ПУ представляется патофизиологически обоснованным.

В 2014 г. G. Zhao и соавт. в рамках изучения ПУВ при субтотальной резекции пищевода выявили статистически значимое снижение показателей ИР на фоне применения высокоуглеводных напитков у больных основной группы.

В нашем пилотном исследовании в 2017 г. также отмечена статистически значимая разница в уровнях частоты выявления ИР и стрессовой гипергликемии при реконструктивных вмешательствах на пищеводе при сравнении групп с ПУ и без ПУ [7]. В настоящем исследовании на фоне ПУ отмечены более стабильные уровни гликемии, но статистические значимые различия выявлены лишь при измерении гликемии в операционной.

В работе B. Liu и соавт. впервые продемонстрирована связь между ПУ, катаболизмом белков скелетной мускулатуры и силой мышц. Пациенты в группе ПУ имели лучшие показатели силы кисти (25,3±7,1 и 19,9±7,5 кг, p<0,0001) и легочной функции (по пиковой скорости экспираторного потока) (315,8±91,5 и 270,0±102,7 л/мин, p=0,036) по сравнению с контрольной группой в послеоперационном периоде. При этом частота послеоперационных хирургических и нехирургических осложнений между группами не различалась [35].

M.D. Smith и соавт. в Кохрейновском обзоре в 2014 г. подтвердили положительное влияние ПУ на результаты лечения при проведении обширных хирургических вмешательств. В 19 исследованиях, включавших 1351 участника, предоперационная углеводная терапия была связана с сокращением продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с плацебо или голоданием (на 0,30 дня; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,56 до 0,04) [36]. При этом, по данным 14 исследований с участием 913 человек, предоперационная ПУ не связана с увеличением или уменьшением риска послеоперационных осложнений по сравнению с плацебо или голоданием (отношение рисков осложнений 0,98, 95% ДИ 0,86—1,11; доказательства низкого качества) [36].

В нашем же исследовании ситуация сложилась противоположным образом. Длительность послеоперационной госпитализации в группах была идентичной (12 и 11,5 суток), при этом именно частота послеоперационных респираторных осложнений оказалась клинически значимой (p=0,034), как и различия в уровнях интраоперационной гликемии. На наш взгляд, отсутствие различий в длительности госпитализации обусловлено ведущим осложнением — несостоятельностью анастомоза на шее, что определяет необходимость продолжения стационарного лечения больных в связи с невозможностью перорального питания в большинстве случаев. В то же время положительное влияние такого простого и безопасного метода как ПУ на уровень респираторных осложнений в хирургии пищевода считаем весьма значимым, поскольку это не только оказывает влияние на ближайшие результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями пищевода, но и влияет на отдаленную выживаемость онкологических больных [37—39].

Заключение

Реконструктивные вмешательства на пищеводе характеризуются высокой травматичностью и сопровождаются высоким уровнем осложнений. Преднагрузка углеводами является простым и эффективным способом модуляции метаболического стресс-ответа при выполнении операций в торакоабдоминальной хирургии. Учитывая модулирующий эффект преднагрузки углеводами на послеоперационную инсулинорезистентность и гипергликемию, а также на метаболизм белка и силу мышц в послеоперационном периоде, целесообразно проводить углеводную нагрузку в предоперационном периоде пациентам высокого риска развития респираторных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тарасова И.А., Шестаков А.Л.

Сбор и обработка материала — Битаров Т.Т., Цховребов А.Т., Иванова М.Ю., Боева И.А., Тарасова И.А.

Статистическая обработка — Тарасова И.А., Цховребов А.Т.,

Написание текста — Тарасова И.А.

Редактирование — Шестаков А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.