Введение

В последнее десятилетие отмечается значительный успех в развитии оперативной внутрипросветной эндоскопии. Это связано не только с технологическим прогрессом, но и с расширением показаний к применению эндоскопических технологий по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Оперативная эндоскопия вышла за пределы слизистой оболочки полых органов и позволяет лечить пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, удалять подслизистые новообразования миогенного происхождения, а также проводить вмешательства на прилегающих органах. Мы называем эти вмешательства оперативной эндоскопией «третьего пространства».

Развитие оперативной эндоскопии «третьего пространства» сопряжено с ростом агрессивности подобных вмешательств и предъявляет особые требования к обеспечению их безопасности. Планируя оперативное вмешательство, хирург должен учитывать особенности его проведения, а также возможность возникновения интраоперационных ситуаций, предполагающих проведение согласованных действий всех участников вмешательства. Знание этих особенностей позволяет устранить большинство сложных ситуаций с минимальными последствиями для больного. Для достижения наиболее эффективного и безопасного результата необходима командная работа хирургической и анестезиологической бригад. В связи с этим анестезиологическое обеспечение в оперативной эндоскопии заслуживает отдельного внимания. В данной статье освещены общие принципы и рекомендации при выполнении тоннельных вмешательств у пациентов с заболеваниями ЖКТ, которые в немалой степени связаны с вопросами анестезиологического обеспечения.

Оперативная эндоскопия в последние несколько лет сделала существенный прорыв. Появилось множество интересных направлений не только при лечении внутрипросветных заболеваний. Стремление использовать технологии гибкой эндоскопии в лечении патологии органов брюшной полости аналогично лапароскопической технике послужило толчком к попыткам развития целого направления — эндоскопической транслюминальной хирургии через естественные отверстия. Транслюминальная хирургия, к сожалению, так и не сформировавшая самостоятельное направление хирургии, открыла совершенно новые возможности для применения эндоскопических технологий и способствовала развитию тоннельных операций и так называемой оперативной эндоскопии «третьего пространства» [1, 2].

H. Inoue и соавт. сообщили о первой серии пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ/POEM) в лечении ахалазии кардии в 2010 г. [3]. Эндоскописты и хирурги во всем мире отреагировали на это событие как трепетом, так и определенным скептицизмом. С тех пор прошло десятилетие. За это время ПОЭМ подвергнута критике, принятию, любви и, наконец, признана в качестве действующего метода лечения ахалазии кардии, хотя и с некоторыми опасениями по поводу развития послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса [4, 5].

Беспрецедентный успех ПОЭМ привел к появлению множества эндоскопических вмешательств, выполняемых в «третьем пространстве» [4]. Возможность осуществления эндоскопической подслизистой пилоромиотомии изучена M. Kawai и соавт. на моделях свиней в 2012 г. [6], после чего последовала первая пилоромиотомия у человека (G-POEM) по поводу рефрактерного гастропареза, о которой M. Khashab и соавт. сообщили в 2013 г. [7]. Появились статьи о применении тоннельных операций при лечении пациентов с дивертикулом Ценкера [8], болезнью Гиршпрунга [9], для удаления миогенных опухолей подслизистого расположения [10] и пр.

Несмотря на многообразие предложенных оперативных вмешательств, все они имеют общие черты. Местом введения эндоскопа может быть ротовая полость, анальное отверстие или гастростомический порт. После инъекции и введения раствора в подслизистый слой на некотором удалении от объекта вмешательства проводится разрез слизистой оболочки, достаточный для проведения аппарата. При помощи технологий эндоскопической диссекции в подслизистом пространстве в направлении хирургического интереса формируется тоннель или рабочая полость, необходимые для выполнения основного этапа операции. Как правило, этот этап представляет собой различные варианты миотомии или удаления новообразований [2]. Принципиальным моментом вмешательства является сохранение целостности слизистой оболочки над всей площадью диссекции. Это позволяет разобщить тоннель и место операции с просветом полого органа (пищевода, желудка или кишки) и тем самым предотвратить его инфицирование. Последующее закрытие дефекта слизистой оболочки при помощи клипс или эндоскопического шва происходит в месте, пространственно удаленном от области вмешательства, в значительно более благоприятных условиях.

Проводя параллели с удалением эпителиальных новообразований методом диссекции в подслизистом слое, следует отметить, что сквозная травма мышечной стенки является нежелательным событием, вносящим существенные коррективы в ход оперативного вмешательства. При некоторых тоннельных вмешательствах полнослойная миотомия является запланированным этапом операции. При этом пространственное разобщение места разреза слизистой оболочки и мышечного дефекта является принципиальным вопросом обеспечения безопасности вмешательства.

Несмотря на достаточно ограниченный спектр показаний к применению тоннельных операций, обусловленный как малой распространенностью заболеваний, так и высокими требованиями к техническому оснащению, они являются очень привлекательными для более широкого внедрения. Это обусловлено тем, что такие оперативные вмешательства отражают как уровень развития эндоскопии в лечебном учреждении, так и профессиональный уровень самого эндоскописта. Вместе с тем тоннельные вмешательства требуют сплоченной работы команды опытных специалистов различного профиля, в которой взаимопонимание хирурга, эндоскописта, анестезиолога и гастроэнтеролога служит залогом успешного внедрения новой технологии.

Особенности анестезиологического пособия при тоннельных операциях имеют большое практическое значение и являются одним из ключевых аспектов обеспечения безопасности пациентов при данном типе оперативных вмешательств. Связанные с этой проблемой вопросы наиболее подробно изучены на модели ПОЭМ при лечении ахалазии кардии. Следует отметить, что разработанные на этом примере общие принципы и подходы рекомендованы к использованию при всех видах тоннельных вмешательств.

На ранних этапах развития хирургии подслизистого пространства произошло понимание того факта, что тоннельное вмешательство является эндоскопическим аналогом традиционной операции и сопряжено с развитием тяжелых осложнений. Это определило особые требования к проведению анестезиологического пособия и коммуникации анестезиолога и эндоскописта во время операции, что в немалой степени способствовало успешному продвижению и дальнейшему развитию новой технологии.

Одной из ранних рекомендаций было проведение ПОЭМ в условиях общей анестезии с миорелаксацией и интубацией трахеи, а не под внутривенной седацией. Обусловлено это необходимостью предотвращения непреднамеренных движений пациента и уменьшением проявлений эмфиземы средостения [11, 12]. J. Wang и соавт. сообщили, что частота побочных эффектов (кровотечение, перфорация и осложнения, связанные с инсуффляцией углекислого газа) ниже во время проведения ПОЭМ под общей анестезией с интубацией трахеи, чем при использовании внутривенной седации [13]. Авторы обращают внимание на то, что взаимное сотрудничество анестезиологов и эндоскопистов приводит к пониманию сути возможных физиологических изменений и нежелательных явлений во время ПОЭМ, а это является ключевым вопросом повышения безопасности вмешательства.

Предоперационная оценка состояния пациента имеет большое значение. Риск проведения анестезии определяется на основании комплексного изучения данных анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований. Физический статус оценивают на основании классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Эта классификация является независимым прогностическим методом оценки потенциальных медицинских осложнений и смертности. Ее можно использовать не только в условиях стационара, но и в амбулаторной практике [14, 15].

Проведение анестезиологического пособия у пациентов с ахалазией кардии имеет ряд специфических особенностей, обусловленных характером основного заболевания, в частности задержки пищи в просвете пищевода и повышенного риска аспирации на этапе индукции анестезии. Воздержание от приема пищи необходимо перед проведением любой общей анестезии из-за риска развития аспирационного синдрома, вызванного рефлюксом желудочного содержимого. В относительно недавних рекомендациях отмечено, что допустимо уменьшение периода голодания до 6 ч для легкой еды и до 2 ч для приема прозрачной жидкости [16]. Однако в настоящее время не существует каких-либо четких указаний о продолжительности необходимого предоперационного голодания для пациентов с ахалазией кардии. В недавней серии исследований сообщалось о длительности голодания от 8 до 48 ч [17—19].

Таким образом, самым важным вопросом при индукции анестезии у пациентов с ахалазией кардии является профилактика аспирации. В целом, как известно, аспирация при общей анестезии возникает с частотой 3 случая на 10 000 наркозов [20]. Однако у пациентов с ахалазией кардии вероятность аспирации выше, чем в общей популяции, так как достоверно определить наличие содержимого без предварительного эндоскопического обследования не представляется возможным. В то же время вопрос о целесообразности проведения санационной эзофагоскопии перед операцией остается неоднозначным и должен быть изучен в дальнейшем. В связи с этим с целью профилактики аспирации жидкого содержимого при интубации трахеи целесообразно применять быструю последовательную индукцию и прием Селлика, когда врач или сестра-анестезист с момента индукции до заведения интубационной трубки за голосовую щель и раздувания манжетки оказывает давление на щитовидный хрящ. При этом кратковременная компрессия органов шеи в переднезаднем направлении на уровне глоточно-пищеводного перехода минимизирует возможность регургитации содержимого из пищевода и развития аспирации.

После интубации следует позаботиться о том, чтобы глаза пациента были должным образом защищены. Кроме этого, должен быть обеспечен свободный доступ к передней брюшной стенке пациента для осуществления при необходимости декомпрессии брюшной полости.

Интраоперационный мониторинг основан на использовании Гарвардского стандарта и включает в себя неинвазивное измерение уровня артериального давления, пульсоксиметрию, электрокардиографию (II отведение), контроль концентрации кислорода на вдохе (FiO₂), определение концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂), измерение температуры. Кроме этого, необходим мониторинг пикового давления на вдохе (Ppeak). Инвазивный контроль уровня артериального давления и серийный анализ газов артериальной крови может быть полезен в редких случаях при наличии сердечно-сосудистых или легочных заболеваний.

Необходимость использования углекислого газа в оперативной эндоскопии в настоящее время уже не вызывает сомнения. Углекислый газ, помимо быстрой резорбции из тканей, снижает явления бактериальной транслокации, не поддерживает бактериальный рост при выходе за пределы стенки полого органа, лучше переносится пациентом при длительных вмешательствах. Эти качества особенно важны при возникновении и устранении интраоперационных осложнений и, прежде всего, перфораций.

При тоннельных вмешательствах и работе в подслизистом пространстве даже при сохранении целостности мышечного слоя имеет место распространение газовой среды по клетчаточным пространствам с возникновением карбоксимедиастинума, карбоксиперитонеума, подкожной эмфиземы шеи и лица. При использовании углекислого газа большинство описанных изменений самостоятельно проходит в короткие сроки вследствие быстрой резорбции газа и изменения режимов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в то же время применение атмосферного воздуха может стать причиной необходимости проведения длительной ИВЛ. Дополнительная функция подогрева газа до температуры тела имеет значение при продолжительных операциях и снижает общий операционный риск.

Очень важно проведение мониторинга концентрации углекислого газа в конце выдоха (etCO₂) с целью косвенной оценки уровня парциального давления углекислого газа (PaCO₂) в артериальной крови. В случае увеличения etCO₂ необходимо соответствующее увеличение минутной вентиляции для поддержания PaCO₂ ниже 45 мм рт.ст. [21]. Во время операции необходим постоянный контроль значений пикового давления на вдохе (Ppeak). Связанное с ПОЭМ увеличение Ppeak может указывать на повышение уровня внутрибрюшного давления и служить объективным показателем необходимости абдоминальной декомпрессии при помощи чрескожной пункции.

В соответствии с характером вмешательства во время проведения общей анестезии могут отмечаться физиологические изменения основных параметров жизнедеятельности организма. Прежде всего, это касается реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, которые заключаются в повышении уровня среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений [22]. B. Löser и соавт. предположили, что характер этих процессов аналогичен изменениям, возникающим в процессе лапароскопических операций [19]. Они являются отражением абсорбции углекислого газа, способствующей развитию респираторного ацидоза, механической компрессии висцеральных и забрюшинных сосудов [23], симпатической стимуляции [24], секреции норадреналина [25]. Гемодинамические изменения, наблюдаемые в процессе выполнения ПОЭМ, действительно очень схожи с таковыми при проведении лапароскопических операций.

Общая анестезия с интубацией трахеи позволяет точно контролировать минутный объем вентиляции. Респираторный ацидоз из-за поглощения углекислого газа из просвета ЖКТ может быть в некоторой степени компенсирован гипервентиляцией. Однако при появлении подкожной эмфиземы и значительном расширении площади всасывания углекислого газа изолированное управление параметрами вентиляции не всегда может устранить гиперкапнию.

Увеличение пикового давления на вдохе происходит вследствие наличия повышенного уровня внутрибрюшного давления, что может быть обусловлено избыточным растяжением желудка или наличием напряженного карбоксиперитонеума. В свою очередь высокое пиковое давление может вызвать повреждение легких [26]. С целью коррекции этого состояния обычно рекомендуется уменьшать дыхательный объем и увеличивать частоту дыхания для поддержания минутной вентиляции. Если пиковое давление продолжает расти на фоне увеличения размеров живота, анестезиологическая бригада должна информировать об этом хирурга с целью принятия совместных усилий, направленных на коррекцию этого состояния. Целесообразно временно приостановить проведение операции, уменьшить или полностью прекратить инсуффляцию углекислого газа, провести декомпрессию желудка и/или пункцию брюшной полости с эвакуацией излишков углекислого газа.

Решение о необходимости декомпрессии брюшной полости принимается совместно участниками операционной и анестезиологической бригад в соответствии с объективными показателями параметров вентиляции и газового состава крови. Пункцию брюшной полости проводят в стерильных условиях. Ряд авторов используют с этой целью обычную иглу для парентеральных инфузий или подключичный катетер 14—16 Fr. Место для пункции определяется в правом верхнем квадранте брюшной стенки на 5 см ниже реберной дуги [19, 27]. Имеются сообщения о целесообразности использования ультразвуковой навигации, однако, с нашей точки зрения, это пособие не дает дополнительной информации в условиях карбоксиперитонеума.

Мы считаем, что оптимальным и безопасным методом пункции брюшной полости является область пупочного кольца, как это традиционно принято в лапароскопической хирургии. С целью повышения безопасности вмешательства и профилактики травмы органов брюшной полости рекомендуется использовать иглу Вереша с системой защиты режущей части на ее кончике. В зависимости от конфигурации пупочного кольца разрез протяженностью 2—3 мм проводится лезвием скальпеля остроконечной конфигурации. Передняя брюшная стенка захватывается левой рукой выше или ниже пупка с формированием широкой складки. При невозможности захвата складки в условиях растяжения передней брюшной стенки пупочное кольцо ниже проведенного разреза захватывается хирургической цапкой. Пункция брюшной полости осуществляется иглой, совмещенной со шприцом объемом 20,0 мл, наполовину заполненным 0,9% раствором натрия хлорида. При правильном проведении иглы появляется ощущение провала при прохождении апоневроза. При подтягивании поршня в просвете шприца появляются пузырьки газа. Поршень удаляют полностью. Критерием правильной локализации иглы в брюшной полости является постоянное бурное отхождение газа, которое создает в полости шприца визуальное ощущение «кипения». Иглу продвигают в брюшную полость на 1—1,5 см и фиксируют к белью или передней брюшной стенке в вертикальном положении. Декомпрессия брюшной полости с момента установки иглы осуществляется на всех последующих этапах операции. Темп декомпрессии можно контролировать по интенсивности поступления пузырьков газа. После восстановления герметичности слизистой оболочки интенсивность поступления газа прогрессивно снижается до полного прекращения. Вода из шприца может уйти в брюшную полость, что является дополнительным критерием полной декомпрессии. В последующем игла может быть удалена и наложена асептическая наклейка.

До настоящего времени существуют разногласия по поводу ограничения максимального пикового давления во время ПОЭМ. В результате исследования, проведенного B. Löser и соавт., показано, что среднее значение пикового давления на вдохе у пациентов, нуждающихся в пункции брюшной полости, составило 22,8 см вод.ст. [19]. Авторы рекомендуют проводить пункцию брюшной полости при достижении значений пикового давления на 20% ниже этого уровня. В другом исследовании максимально допустимый уровень пикового давления на вдохе ограничивали 38 см вод.ст. [17]. При достижении этого значения осуществлялась декомпрессия желудка. Если наблюдалось одновременное увеличение пикового давления и содержания углекислого газа в конце выдоха, то считали необходимым проведение декомпрессии брюшной полости. По мнению Y. Bang и C. Park, базовый уровень пикового давления на вдохе может иметь различные допустимые значения в зависимости от индекса массы тела и наличия сопутствующих легочных заболеваний [27]. Авторы рекомендуют ограничивать максимальный уровень пикового давления на вдохе 30 см вод.ст.

Анестезиологи должны постоянно контролировать параметры пикового давления на вдохе и концентрацию углекислого газа в конце выдоха, находясь в прямом контакте с эндоскопическими хирургами. Постоянное взаимодействие между участниками операционной бригады имеет большое значение в своевременной диагностике отклонений от нормального течения анестезии, анализе причин этого состояния и выборе способа коррекции. В результате такой коммуникации риск развития интраоперационных осложнений может быть значительно снижен.

Несмотря на эндоскопический характер операции, ПОЭМ является достаточно травматичным вмешательством и сопровождается массивным повреждением тканей и, как следствие, повышенным уровнем болевого синдрома после операции. Наличие боли в послеоперационном периоде может задерживать процесс реабилитации пациентов, а также приводить к развитию целого ряда осложнений: тахикардии, артериальной гипертензии, ишемии миокарда и т.д. [17].

На сегодняшний день нет публикаций о широкомасштабных исследованиях в отношении послеоперационной боли у пациентов, перенесших ПОЭМ. Поэтому в 2015 г. мы начали поиск собственной оптимальной тактики периоперационного обезболивания у пациентов с ахалазией кардии. В поисках оптимального решения комплексного подхода к обезболиванию решено использовать на основном этапе операции при формировании тоннеля в подслизистом пространстве местные анестетики пролонгированного действия. Вместо 0,9% раствора натрия хлорида мы применили 0,15% раствор ропивакаина [28]. Использование новой методики в клинической практике субъективно было эффективным, что послужило толчком к проведению исследования.

Наше исследование продемонстрировало, что у пациентов после миотомии отмечается болевой синдром умеренной интенсивности и не требуется рутинное использование наркотических анальгетиков. Нами отмечено полное разрешение болевого синдрома к 3-му дню после операции. Потребность в нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС) в 1-й день после операции статистически значимо не различалась между группами. Однако на 2-й день наблюдалось статистически значимое снижение потребности в НВПС у пациентов группы с использованием ропивакаина (p<0,01). Введение ропивакаина в подслизистое пространство во время операции предпочтительнее введения 0,9% раствора натрия хлорида. Использование этой методики у пациентов с ахалазией кардии позволяет уменьшить послеоперационный болевой синдром, а также кратность введения НПВС после операции. На основании представленных выше данных мы считаем, что использование местных анестетиков при выполнении ПОЭМ является перспективным направлением.

Заключение

Оперативная эндоскопия «третьего пространства» имеет ряд специфических особенностей. Понимание сути происходящих изменений позволяет не только уменьшить количество возможных осложнений, но и предупредить их развитие путем изменения стандартных протоколов проведения анестезии или внесения коррекций в план хирургического вмешательства и ведения послеоперационного периода. Это и лежит в основе командной работы специалистов, направленной на достижение высокой эффективности вмешательства с минимальным количеством осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.