Аденома желудка, сформировавшаяся на фоне хронического атрофического ауто иммунного гастрита в отсутствие Helicobacter pylori: клинический случай диагностики и лечения

Аденома желудка с дисплазией эпителия является предраковым заболеванием и, как правило, развивается в исходе хронического атрофического гастрита [1]. В большинстве случаев мультифокальный атрофический гастрит формируется в результате длительного хронического воспалительного процесса, индуцированного инфекцией Helicobacter pylori [2]. Однако атрофические изменения слизистой оболочки желудка, создающие фон для появления предраковых новообразований и рака, могут формироваться вследствие других заболеваний, например хронического аутоиммунного гастрита. Пациенты с аутоиммунным гастритом находятся в группе риска развития как нейроэндокринной неоплазии типа 1, так и аденомы и аденокарциномы желудка [3]. Клинический случай демонстрирует особенности эндоскопической диагностики и лечения аденомы желудка, сформировавшейся на фоне хронического атрофического аутоиммунного H. pylori-негативного гастрита.

У пациентки Б. 65 лет при обследовании по поводу хронической В₁₂-дефицитной анемии в поликлинике по месту жительства (взрослая поликлиника №2 Центральной городской больницы г. Ярославля) выявлено новообразование тела желудка, в связи с чем больная получила направление в Ярославскую областную клиническую онкологическую больницу для определения дальнейшей тактики ведения. В эндоскопическом отделении ГБУЗ ЯО «КОБ» пациентке проведено эндоскопическое исследование желудка с использованием методик увеличительной эндоскопии и оптического контрастирования изображения i-scan-OE (видеоэндоскопическая система EPK-i7010, видеоэндоскоп EG-2990Zi, PENTAX Medical, Япония). Режим i-scan-OE (optical enhancement) является эндоскопической методикой улучшения изображения, позволяющей контрастировать сосудистый рисунок слизистой оболочки благодаря использованию оптических фильтров, суживающих спектр белого света. При использовании режима i-scan-OE применяется световой поток с длиной волны 415 нм и 540 нм, который максимально поглощается гемоглобином сосудистой сети поверхностного слоя слизистой оболочки пищеварительного тракта.

При эндоскопическом исследовании выявлены признаки диффузной атрофии слизистой оболочки тела желудка: бледность слизистой оболочки и выраженная сглаженность складок слизистой оболочки большой кривизны при минимальной инсуффляции СО₂(рис. 1). При детальном осмотре с оптическим увеличением в режиме i-scan-OE желудочные поля четко не прослеживаются, коллекторные венулы не визуализируются, рисунок поверхности эпителия фовеолярного типа в виде овальных структур, без признаков кишечной метаплазии (участки с тубуло-виллезным рисунком, наличие «белого матового вещества» [4] или «светло-голубых гребней» [5]). Морфологическое исследование фоновой слизистой оболочки показало наличие диффузной атрофии слизистой оболочки без кишечной метаплазии. По данным лабораторных методов обследования: антитела к H. pylori (IgG) — 0,7 МЕ/мл (менее 0,9 МЕ/мл — антитела не обнаружены), гастрин — 186 пг/мл (референсные значения — 13—115 пг/мл), пепсиноген-I — 11,5 нг/мл (референсные значения — более 70 нг/мл), соотношение пепсиноген I / пепсиноген II — 1,0 (референсные значения — 3,0), антитела к париетальным клеткам желудка — 1:160 (референсные значения — менее 1:40), антитела к внутреннему фактору Кастла — 57,4 ЕД/мл (норма — до 6 ЕД/мл). Таким образом, согласно эндоскопическим, морфологическим и лабораторным данным, у пациентки диагностирован хронический атрофический аутоиммунный гастрит.

В средней трети тела желудка по большой кривизне обнаружено полиповидное эпителиальное образование на суженном основании (0-Isp) размером около 18×10 мм бледно-розового цвета с ровной поверхностью и четкой демаркационной линией. При осмотре с оптическим увеличением в режиме i-scan-OE микрососудистый рисунок образования четко не прослеживается ввиду маскирования его «белым матовым веществом» [6], которое содержится внутри эпителиальных структур. В этой ситуации диагностика участков дисплазии высокой степени / раннего рака базируется на оценке регулярности/нерегулярности микрорельефа поверхности. Рисунок микрорельефа на большей площади поверхности образования регулярный, однако определяются участки с относительно неправильными по форме и расположению эпителиальными структурами. Таким образом, в соответствии с VS-классификацией [7] выявленное образование отвечает критериям дисплазии высокой степени / раннего рака, поскольку имеет демаркационную линию и участки с нерегулярным рисунком микрорельефа поверхности эпителия (см. рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая диагностика.

а — эндоскопия в белом свете (осмотр образования); б — эндоскопия с оптическим увеличением в режиме i-scan-OE (осмотр образования); в — признак «белого матового вещества» на поверхности образования; г — область с нерегулярным рисунком микрорельефа поверхности образования; д — эндоскопия в белом свете (осмотр фоновой слизистой оболочки); е — эндоскопия с оптическим увеличением в режиме i-scan-OE (осмотр фоновой слизистой оболочки).

С учетом подозрения на дисплазию высокой степени / ранний рак желудка пациентке выполнено эндоскопическое удаление образования методикой диссекции по подслизистому слою [8]. Эндоскопическая операция выполнена в рамках «живой» демонстрации на конференции YES-2020 (оператор — О.Б. Ткаченко, ассистент — А.Н. Сидорова). На первом этапе сделана маркировка образования с помощью электрохирургического ножа Q-типа (Finemedix, Республика Корея). На следующем этапе выполнена инъекция физиологического раствора и раствора гиалуроновой кислоты Endo-Ease (Unimed Pharmaceutical Inc., Республика Корея) кнаружи от меток по ходу планируемого разреза слизистой оболочки. Далее с помощью электрохирургического ножа выполнен циркулярный разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя на 3—5 мм кнаружи от установленных ранее меток. Для осуществления тракции и визуализации подслизистого слоя осуществлено клипирование орального края образования к противоположной стенке (малой кривизне) желудка с помощью одной эндоклипсы (ООО «Эндо Старс», Россия). После выполнения диссекции образования по подслизистому слою клипса снята с малой кривизны желудка и удалена вместе с препаратом. Образование удалено единым блоком, клинически значимых кровотечений и других осложнений не было (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическое удаление образования желудка методикой диссекции по подслизистому слою.

а — инъекция раствора гиалуроновой кислоты; б — разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя с помощью электрохирургического ножа; в — клипирование орального края препарата к малой кривизне желудка; г — диссекция в подслизистом слое; д — пострезекционный препарат.

Морфологическое исследование пострезекционного препарата подтвердило удаление образования en-bloc (R0), по результатам исследования выставлен морфологический диагноз: тубулярная аденома желудка с дисплазией низкой степени и фокусом дисплазии высокой степени, смешанного строения (кишечный и желудочный иммунофенотип). Края резекции без опухолевого роста (рис. 3). Фоновый процесс: хронический аутоиммунный метапластический гастрит тела желудка с выраженной атрофией (рис. 4).

Рис. 3. Морфологическое исследование пострезекционного препарата.

а — общий обзор препарата, красным выделена область с дисплазией высокой степени (окраска гематоксилином и эозином, скан, обзор); б — фокус дисплазии высокой степени (окраска гематоксилином и эозином, скан, большое увеличение); в — область дисплазии низкой степени (скан, малое увеличение); г — иммуногистохимическое исследование (ИГХ): MUC2 фокально позитивный в аденоме (ИГХ, скан, большое увеличение); д — ИГХ: MUC5 фокально позитивный в аденоме (ИГХ, скан, малое увеличение); е — ИГХ: MUC6 фокально позитивный в аденоме (ИГХ, скан, малое увеличение).

Рис. 4. Гистологическое исследование пострезекционного препарата (фоновый процесс).

Хронический гастрит с выраженной атрофией желез, фокусами кишечной метаплазии (1), клетками Панета (2), эндокринно-клеточной гиперплазией (3). Окраска гематоксилином и эозином, скан, большое увеличение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.