Введение

6 марта 2020 г. в Москве состоялся совет экспертов на тему «Синдром короткой кишки у пациентов детского возраста. Текущее состояние проблемы и лечения пациентов в России».

Совет проведен под председательством д.м.н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Е.Л. Никонова. В заседании приняли участие ведущие эксперты в лечении и реабилитации пациентов с синдромом короткой кишки (СКК) из федеральных и региональных учреждений, а также эксперты Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи.

В ходе заседания обсуждалось состояние медицинской помощи детям с СКК в России. Представлены доклады о локальном опыте ведения таких пациентов в ряде субъектов России, обсуждалась стратегия обобщения имеющегося опыта лечения данной патологии и необходимость выработки мультидисциплинарного подхода к лечению СКК. Отмечена необходимость более глубокого внедрения и стандартизации лечения СКК в рамках государственной медицинской помощи.

Доложены и обсуждены результаты клинических исследований препарата тедуглутид, представлен отечественный опыт применения данного препарата, рассмотрено предполагаемое место препарата в практике лечения детей с СКК.

По результатам заседания составлена резолюция совета экспертов

Эпидемиология синдрома короткой кишки в Российской Федерации

Ю.В. Аверьянова (к.м.н., врач — детский хирург ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России) как один из администраторов Российского регистра детей с СКК представила информацию о регистре, его особенностях и дальнейших перспективах развития [1].

Регистр создан Ассоциацией детских хирургов в 2016 г., научными консультантами являются д.м.н. А.И. Чубарова, профессор кафедры госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и к.м.н. Ю.В. Аверьянова. На данный момент в нем зарегистрировано около 220 детей с СКК из всех регионов России. Особенностью регистра является занесение подробной информации о пациентах, в том числе о вариантах СКК, осложнениях лечения, применяемых препаратах и подходах к осуществлению питания.

В настоящий момент в регистре есть возможность отслеживать динамику состояния пациентов, включая летальные случаи. Сбор детальной информации о пациенте потенциально позволяет получить более полное представление о причинах возникновения СКК, доминирующих вариантах, практике лечения.

Обратной стороной детального ведения регистра является время/затратность его оформления. На внесение информации об одном пациенте может уходить около часа времени медицинского специалиста. Администраторы регистра внимательно следят за защитой персональных данных, поэтому на сегодняшний момент доступ к обобщенной и персональной информации имеет ограниченный круг людей, а внесение данных допускается лишь авторизованными пользователями. Занесение информации проводится исключительно с согласия представителей детей с СКК.

Дальнейшее совершенствование регистра планируется по следующим направлениям: оптимизация карты пациента, направленная на упрощение и сокращение процесса внесения информации, разработка альтернативных вариантов ввода информации — представителями компании, ведущей регистр, или представителями ребенка с СКК через стационарный компьютер или мобильное приложение. Подчеркнуто, что важным моментом является необходимость признания Минздравом России регистра в качестве официального и достоверного источника информации о данном заболевании в РФ с целью его использования для обоснования управленческих решений в отношении совершенствования медицинской помощи пациентам с СКК. Важность признания или даже передачи регистра в ведение Минздрава России обусловлена тем, что на основе информации, содержащейся в нем, становится возможным более точное планирование финансирования и более адекватный расчет тарифов на госпитализацию таких пациентов.

На вопрос о предполагаемой реальной численности детей с СКК кураторами регистра высказано мнение о 350—400 пациентах. Обсуждалась возможность привлечения представителей пациентов к заполнению данных о ребенке с целью более эффективного занесения информации в регистр, однако, со слов кураторов, этому препятствует ряд объективных факторов. Наиболее приемлемым вариантом является ситуация, когда представитель имеет возможность видеть данные его ребенка и сообщать администрации регистра о всех случаях несоответствия введенной и фактической информации о пациенте.

В ходе обсуждения опыта разных регионов по взаимодействию с регистром выяснилось, что из присутствующих почти никто не вносил данных по своим пациентам; это объясняется отсутствием информации о таких пациентах в субъектах, особенностями маршрутизации пациентов, когда дети, минуя медицинские учреждения субъекта, направляются на лечение в Москву или Санкт-Петербург.

Локальный опыт лечения детей с синдромом короткой кишки

Воронежская область

М.В. Попова (заведующая отделением паллиативной помощи детям БУЗ ВО «Областная детская клиническая больница №2», Воронеж) в ходе своего доклада описала практику помощи детям с СКК в Воронежской области. В настоящий момент в области под наблюдением находятся 5 детей в возрасте от 5 мес до 6 лет, один из которых имеет ультракороткий вариант (12 см тонкой кишки при наличии левой половины толстой кишки), двое детей имеют гастростому. В области налажена система маршрутизации таких пациентов на базе двух областных стационаров. Дети находятся под наблюдением команды специалистов, в которую входят педиатры, хирурги, реаниматологи, гастроэнтерологи, неврологи и врачи паллиативной помощи.

После этапа хирургических вмешательств детей переводят на парентеральное питание (ПП) в домашних условиях. Расчеты финансового обеспечения таких пациентов с учетом затрат на лекарственные препараты, расходные материалы для ПП и смеси для питания показывают, что в среднем в месяц на ребенка до 3 лет уходит около 228 000 руб., а более взрослых — свыше 279 000 руб. Первоначально необходимые средства поступают из благотворительных фондов, затем подключаются региональный и федеральный бюджеты, но все же важна поддержка благотворительными организациями.

Определены основные сложности, связанные с лечением детей с СКК: это географическая удаленность некоторых пациентов от медицинских учреждений, необходимость коррекции ПП на фоне отсутствия специалистов по проведению длительной парентеральной терапии, необходимость регулярной ревизии и замены венозных порт-систем, а также финансирование амбулаторного этапа лечения.

В ходе дальнейшей дискуссии А.И. Чубарова попросила уточнить, пользуются ли в области клиническими рекомендациями по лечению СКК, написанными в 2016 г. [2], и удается ли им следовать. М.В. Попова подтвердила применение и актуальность упомянутых клинических рекомендаций, а также отметила необходимость добавления в клинические рекомендации раздела по паллиативной помощи детям с СКК.

Санкт-Петербург

И.Ю. Богданов (врач-педиатр отделения патологии детей раннего возраста СПб ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий», Санкт-Петербург) доложил об опыте лечения детей с СКК в Санкт-Петербурге.

Ежегодно в городе получают лечение порядка 10 пациентов с СКК (имеются в виду дети, проживающие в городе, без учета детей из других субъектов), при этом частота кишечной адаптации достаточно высока, в этом году на ПП будут находиться 4 ребенка.

В городе удалось на законодательном уровне закрепить маршрутизацию пациентов с СКК. Взрослые пациенты поступают в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а дети — в Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий, таким образом, в Санкт-Петербурге медицинское обеспечение детей с СКК осуществляется централизованно [3]. Помимо маршрутизации на законодательном уровне закреплено финансовое обеспечение домашнего ПП (2 млн руб. в год), что снижает зависимость семей таких детей от поддержки благотворительными фондами, тем не менее специалисты данную цифру не считают достаточной для полного обеспечения потребности.

В качестве направления дальнейшего развития данного вида деятельности И.Ю. Богданов выделил необходимость передачи некоторых обязанностей по наблюдению и коррекции лечебного плана на поликлинический уровень, хотя первые попытки сделать это не увенчались успехом. Барьером для осуществления данных планов является недостаточная осведомленность врачей поликлиники о СКК и особенностях лечения данного заболевания, выражающаяся, в частности, в переоценке тяжести состояния таких детей, в результате чего врачи стараются не браться за таких пациентов или настаивают на их исключительно стационарном лечении.

Планы по включению в схему лечения детей с СКК поликлинического звена поддержаны А.И. Чубаровой, которая согласилась с необходимостью формирования цепочки преемственности и передачи некоторых функций, например по закупке препаратов, смесей для питания и расходных материалов, специалисту поликлиники по месту прикрепления, притом что контрольные обследования все же предпочтительнее проводить в амбулаторно-поликлиническом звене первого или второго уровня, а экспертные заключения должны делаться на третьем уровне или, при необходимости, в стационарных условиях.

Тюмень

Е.Ю. Хорошева (врач-педиатр-гастроэнтеролог детского отделения Областной клинической больницы №1 Тюменской области, доцент кафедры детских болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России) представила опыт лечения детей с СКК в Тюменской области.

Медицинская помощь детям с СКК осуществляется двумя медицинскими учреждениями. В областной клинической больнице (ОКБ) №1 оказывается хирургическая помощь, после чего для проведения дальнейшей поддерживающей и нутритивной терапии пациент переводится в ОКБ №2, а далее, как правило, ребенка направляют в Российскую детскую клиническую больницу ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России или ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы».

После лечения в указанных центрах дети возвращаются с выписными эпикризами, рекомендациями по дальнейшему лечению, протоколами врачебных комиссий, представители детей обращаются в Министерство здравоохранения области, которое передает финансовое обеспечение ПП таких детей благотворительным фондам. После этого пациенты пропадают из-под наблюдения медицинских учреждений области, что, скорее всего, связано с благополучным течением у них СКК.

Всего в регистре области находятся 6 детей с СКК, однако ОКБ №1 ведет лишь одного ребенка, остальные дети находятся на попечении родителей. Отмечается недостаточная подготовленность учреждений к ведению детей с СКК, в частности отсутствие полностью подходящих смесей для ПП, в результате чего смеси назначаются off-label. Нет школы домашнего ПП, что в совокупности с отсутствием персонализированных рекомендаций упомянутых выше столичных профильных центров часто приводит к различным осложнениям и необходимости коррекции.

Е.Ю. Хорошева также отметила недостаточный размер тарифа на оплату госпитализации таких пациентов и отсутствие учета того, что длительность госпитализации таких детей может достигать 90 дней. СКК относится к федеральному перечню орфанных заболеваний, что, однако, почти не влияет на положение детей с этой патологией, так как право на финансовое обеспечение из федерального бюджета они получают лишь при наличии инвалидности [4]. Более того, наличие СКК в списке орфанных заболеваний не предполагает каких-либо обязательств перед такими пациентами со стороны Минздрава субъекта РФ.

Москва

Т.А. Скворцова (к.м.н. главный внештатный детский специалист-гастроэнтеролог Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель Центра детской гастроэнтерологии и Центра воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы», доцент кафедры гастроэнтерологии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России) выступила с описанием опыта лечения детей с СКК в Москве.

На данный момент на обеспечении Морозовской детской городской клинической больницы при поддержке Департамента здравоохранения города Москвы находятся 50 детей с СКК. В Москве целевая поддержка лечения детей с СКК закреплена на законодательном уровне [5]. К достижениям налаженной системы медицинской помощи таким пациентам можно отнести:

1) включенность амбулаторного звена системы здравоохранения в систему помощи детям с СКК — в каждом из 12 административных округов города есть специалист, ведущий наблюдение за динамикой состояния пациентов с СКК, находящихся на домашнем ПП;

2) наличие возможности подключать к процессу лечения узких специалистов различных профилей, например гематологов и т.д.;

3) усовершенствованная система документооборота, позволяющая с минимальными потерями времени обеспечить выписанного ребенка всем необходимым для проведения ПП в домашних условиях.

Со слов А.И. Чубаровой, знакомой с данной практикой, семья ребенка должна быть уверена, что ребенок буквально со следующего же дня после выписки из стационара будет обеспечен всем необходимым, поэтому в Москве реализована практика оформления документов еще до выписки из стационара. Это означает, что в амбулаторно-поликлиническое учреждение первого или второго уровня, которое отвечает за ведение таких пациентов, подается предварительная выписка на ребенка, а также заключение врачебной комиссии и список потребностей. В результате направленные документы опережают движение пациента, благодаря чему он достаточно быстро может получить все необходимое.

Все 50 детей с СКК находятся на лекарственном обеспечении, 20 из них также обеспечиваются всем необходимым для ПП в домашних условиях, включая технические средства реабилитации, инфузионные линии и комплектующие. Представители детей могут получать по рецептам необходимые средства даже в выходной день (субботу), а также получать консультацию по пользованию полученными средствами. Трое детей в рамках раннего доступа получают препарат тедуглутид.

Текущая практика оказания помощи пациентам с синдромом короткой кишки

Ряд основных особенностей текущей практики оказания медицинской помощи детям с СКК освещен в сообщении А.И. Чубаровой.

В первую очередь подчеркнуто, что актуальность решения назревших проблем в данной области обусловлена тем, что, несмотря на все сложности, качество помощи таким детям постепенно улучшается, в результате чего большее количество пациентов выживают и их численность постепенно увеличивается. Другой важный момент относится к области классификации: к детям с СКК следует относить не всех детей с укороченным кишечником, а только зависимых от ПП.

Энтеральная адаптация — возможность полностью отказаться от ПП — должна всеми врачами признаваться как момент, когда диагноз СКК следует отменять. Эмпирически установлено, что успехи в плане энтеральной адаптации, достигнутые в течение трех месяцев после операции, выполненной в период новорожденности, с определенной точностью позволяют строить прогнозы относительно шансов на дальнейший полный отказ от ПП.

К основному фактору риска формирования хронической кишечной недостаточности относится остаточная длина кишечника. Высокий риск отмечен у детей с длиной тонкой кишки менее 60 см, но еще выше — у пациентов с длиной тонкой кишки менее 30 см. Это означает, что 30—60 см — пограничная зона, при которой регистрируется достаточно высокая вероятность СКК, а частота достижения кишечной адаптации составляет около 30%.

Наиболее сложной группой пациентов являются дети, которые к первому году жизни не вышли из программы ПП, и пациенты с обширной резекцией толстой кишки. Встречаются случаи возврата к ПП после его отмены, что должно восприниматься не как неудача в лечении пациентов, а как временный этап на пути к излечению от СКК.

Средний возраст отмены ПП в российской практике — 2 года, что связано с периодом бурного роста детей. В дальнейшем у пациентов наблюдается морфологическая трансформация кишки, а также снижение темпов роста, в результате чего потребности ребенка в росте и развитии приходят в равновесие с возможностями его желудочно-кишечного тракта.

Важным моментом в общении с родителями является донесение информации о том, что пересмотр стратегии питания наиболее часто осуществляется ближе ко второму году жизни с возможностью перехода к программе интермиттирующего режима или даже отмены ПП у значительной доли пациентов. Наличие позитивных перспектив лечения детей положительно влияет на состояние родителей и их готовность участвовать в обеспечении достижения результатов.

С точки зрения А.И. Чубаровой, наиболее оптимальной моделью маршрутизации детей с СКК является следующая последовательность:

1. Лечение в хирургическом стационаре.

2. Плавный и преемственный перевод на лечение в педиатрический стационар с минимальной длительностью пребывания в нем.

3. Внедрение программы домашнего ПП с обязательным контролем пациентов на третьем уровне амбулаторной помощи (консультативно-диагностический центр). При наличии показаний допустима госпитализация в дневной стационар, но с минимально необходимой продолжительностью пребывания.

Отдельно подчеркнута важность стационар-замещающих технологий и необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению детей с СКК.

Основная роль принадлежит хирургам в проведении первичного оперативного вмешательства, далее — это решение вопросов сосудистого доступа, лечение тромботических осложнений и проведение реконструктивных операций. Педиатрическая служба должна заниматься всеми остальными вопросами. Желательно наличие у педиатра дополнительной специализации в области гастроэнтерологии. Важно, чтобы педиатр был знаком не только с гастроэнтерологическими аспектами, но и с нефрологическими, кардиологическими симптомами, которые всегда возникают у таких детей. Необходимы также знания в области диетологии.

Кроме того, лечащий врач таких пациентов должен помнить, что у многих детей исходной причиной заболевания являются врожденные тромбофилии, которые вызывают распространенные тромбозы и в исходе тотальный некроз и СКК.

Отмечены достижения отечественных врачей в области лечения детей с СКК: пятилетняя выживаемость детей с СКК в России составляет 82% и находится на уровне лучших зарубежных практик (54—89%), притом что в среднем у наших пациентов наблюдаются более тяжелые варианты СКК.

В качестве рациональных стратегий улучшения оказания помощи пациентам с СКК определены:

1. Активная профилактика инфекционных осложнений как основной причины смертности детей с СКК (катетер-ассоциированные инфекции, микозы на фоне агрессивной антибиотикотерапии и т.д.) и болезней печени, ассоциированных с кишечной недостаточностью.

2. Технологии осуществления доступа для ПП: бесконтактное проведение процедур, применение периферических имплантируемых центральных катетеров или туннелированных катетеров.

3. Применение многокомпонентных смесей для питания у детей до года, несмотря на то что они вынуждены назначаться off-label: их применение позволяет повысить безопасность пациентов за счет уменьшения манипуляций, связанных с совмещением отдельных растворов.

4. Важность тщательной подготовки родителей к самостоятельному осуществлению всех манипуляций, связанных с ПП, а также налаживание и поддержание связи родителей и врачей.

5. Сохранение максимально допустимого пребывания детей с СКК в домашних, а не стационарных условиях в связи с тем, что частота катетер-ассоциированных инфекций у таких детей все же выше именно в стационаре, чем в домашних условиях.

Рекомендации по поддержанию нутритивного статуса пациентов включают следующие тезисы:

— необходимо сохранять энтеральное питание, не переходить полностью на ПП (по литературным данным, 5-летняя выживаемость пациентов с СКК, которые полностью перешли на энтеральное питание в течение 2,5 лет, составила 95%, тогда как выживаемость пациентов, которые находились только на ПП, составила 52% [6]);

— важен индивидуальный подбор режима энтерального питания с учетом особенностей состояния и возраста каждого ребенка;

— обязательная профилактика энтерита, холестаза, лактатацидоза;

— отказ от продуктов питания с нежелательными метаболическими эффектами;

— обеспечение потребности в витаминах, в особенности связанных с фосфорно-кальциевым обменом.

Экономические расчеты показывают, что своевременный перевод ребенка с СКК на ПП в домашних условиях позволяет сэкономить до миллиона рублей в год, который может быть направлен на обеспечение этого же пациента.

В отношении альтернативных методов лечения СКК выдвинут тезис, что трансплантация кишечника — это «метод отчаяния», а хирургическая элонгация кишечника и использование тедуглутида являются наиболее перспективными вариантами лечения СКК.

Ю.В. Аверьянова сформулировала направления дальнейшего совершенствования помощи детям с СКК.

К достижениям в области лечения детей с СКК можно отнести следующее:

— доступность всего цикла нетрансплантологической технологии лечения СКК;

— возможность получение бесплатного лечения и круглосуточной помощи;

— сокращение количества детей с СКК, получающих лечение в зарубежных клиниках;

— распространение системы домашнего ПП в разных регионах страны;

— создание общероссийского регистра детей с СКК;

— внесение СКК в общий список орфанных заболеваний;

— активная социальная деятельность пациентской организации.

Из аспектов, нуждающихся в дальнейшем совершенствовании, в первую очередь отмечена необходимость обеспечения командного мультидисциплинарного подхода к лечению в противоположность распространенной на данный момент практике, когда помощь оказывается узким кругом специалистов с вынужденно широким набором компетенций. Основная часть детей с СКК, как уже отмечалось, являются трудными пациентами, для которых возможны разные пути лечения; это требует принятия решений путем коллегиального обсуждения и совместной разработки дальнейших схем лечения.

Часто ошибки на каком-либо отдельном этапе, например ошибка в нутритивной поддержке или допущение развития кишечных инфекций, делают невозможными или отдаляют дальнейшие этапы лечения, в том числе хирургическое лечение. Такие события приводят к задержке реабилитации детей с СКК, а в некоторых случаях и к заметному откату на прежние позиции. Четкое понимание маршрута пациента, выработанное коллегиально группой специалистов, помогло бы предотвращать упомянутые осложнения и способствовало бы повышению эффективности совместных усилий по излечению детей с СКК.

В качестве цели лечения СКК указывается повышение качества и продолжительности жизни пациентов с этой патологией, которое достигается путем кишечной адаптации, а точнее энтеральной независимости, с помощью хирургической элонгации кишечника и/или использования тедуглутида. В качестве приемлемого результата лечения предложено считать и сокращение объема ПП.

Комплекс накопившихся проблем включает следующие пункты:

— несоответствие тарифов оплаты и реальной стоимости лечения пациентов с СКК (реальная стоимость может превышать тариф до 5 раз);

— операции по удлинительной энтеропластике не включены в перечень высокотехнологичной медицинской помощи (а действующие тарифы не покрывают стоимость операции);

— отсутствие единых стандартов лечения и утвержденных клинических рекомендаций;

— отсутствие нормативно-правовой базы проведения домашнего ПП;

— отсутствие четкого законодательного регулирования вопросов финансового обеспечения детей с СКК необходимыми лекарственными препаратами, компонентами парентерального и энтерального питания, изделиями медицинского назначения в амбулаторных условиях.

Экономическая оценка первоочередных расходов, связанных с переводом ребенка с СКК на домашнее ПП, составляет около 1 млн руб. на человека. Подчеркнута важность подготовки родителей к самостоятельному обслуживанию детей с СКК, а также роль выездных бригад патронажной паллиативной медицинской помощи (ПМП) детям, что может способствовать снижению частоты вынужденных госпитализаций детей с СКК.

Некоторые дети с СКК, находящиеся под наблюдением Ю.В. Аверьяновой, получали тедуглутид, и, по ее наблюдениям, препарат позволяет добиться значительного снижения потребности в ПП. При этом назначение препарата возможно лишь пациентам со стабилизированным состоянием; пациентам с нерешенными хирургическими проблемами, воспалениями и инфекциями назначение препарата должно быть ограничено.

Адекватная система ПП в домашних условиях должна быть организована следующим образом:

— параллельное проведение индивидуальной закупки лекарственных средств и медицинских изделий согласно протоколу врачебной комиссии;

— выписка из стационара только после полноценной организации всего необходимого пациенту на дому;

— лечение пациента дома врачами поликлинического звена;

— обучение и внедрение ухаживающего родителя в систему домашнего ПП;

— коррекция ПП и сопроводительной терапии, а также изменение тактики лечения должны осуществляться совместно врачом федеральной клиники и педиатром;

— срочная госпитализация в стационар при развитии жизнеугрожающих осложнений;

— предоставление всех возможностей социализации пациента.

Оказание паллиативной помощи

Отдельное обсуждение, в котором приняли участие Е.В. Полевиченко (д.м.н., профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи, Москва), А.И. Чубарова и И.П. Витковская, касалось роли и места паллиативной службы в лечении пациентов с СКК.

В сложившейся клинической практике помощи детям с СКК нередким является привлечение служб ПМП. В некоторых случаях отнесение ребенка к числу нуждающихся в оказании ПМП обусловлено не столько наличием у него медицинских показаний, сколько организационными и финансовыми трудностями медицинской организации, под наблюдением которой он находится. Участники обсуждения согласились, что показания и объемы медицинских услуг для оказания ПМП детям с СКК должны быть подвергнуты тщательному организационно-методическому анализу для выбора оптимальных управленческих решений.

Обсуждение дальнейших этапов совершенствования помощи детям с синдромом короткой кишки

Конкретные этапы совершенствования помощи детям с СКК, озвученные ранее, обсуждены в формате групповой дискуссии.

Разработка клинических рекомендаций

При разработке новых клинических рекомендаций необходимо учитывать накопленный собственный и зарубежный опыт по лечению детей с СКК таким образом, чтобы рекомендации были применимы в рамках отечественной системы здравоохранения. Необходимо подробно и четко составить схему маршрутизации пациентов с СКК и назначить зоны ответственности различных специалистов в этой системе. Клинические рекомендации должны быть мультидисциплинарными и составлены с учетом мнений специалистов различных профилей, участвующих в лечении детей с СКК.

В ходе обсуждения достигнут консенсус, что первичное медицинское звено, представленное поликлиническими специалистами, а также паллиативная служба должны быть включены в систему помощи детям с СКК. Для того чтобы клинические рекомендации могли быть легко адаптированы к условиям разных субъектов, предложено активное участие в их создании региональных экспертов, оценка их опыта в помощи данной группе пациентов и создание на этой основе модели, имеющей большие шансы на широкое использование в практике.

Статистический учет детей с синдромом короткой кишки

В дополнение к описанию состояния статистического учета детей с СКК, представленному в начале совещания, добавлены следующие моменты:

— реальная численность детей с СКК в РФ неизвестна, поскольку отсутствует обязательный государственный учет таких пациентов;

— данные о причинах инвалидности в этом случае не способны прояснить ситуацию, так как вычленение диагноза СКК из агрегированных данных не представляется возможным;

— аналогичная ситуация складывается со смертностью, так как непосредственно СКК редко является причиной смерти; основная причина смерти — инфекции, что и указывается в соответствующих документах;

— дети, достигшие кишечной адаптации, не учитываются в числе пациентов с СКК.

В качестве меры, способной улучшить сбор статистических данных, предложено введение обязательного законодательно закрепленного выявления, учета и наблюдения таких пациентов.

Представленные в начале совета данные о вероятной численности детей с СКК в РФ могут быть недооценены. Российский регистр содержит данные приблизительно о 190 живых детях, по экспертным оценкам их 300—400 человек, однако расчетные данные говорят о другом. Распространенность СКК среди новорожденных, согласно данным действующих отечественных клинических рекомендаций со ссылкой на зарубежные исследования, составляет 24,5 на 100 тыс. новорожденных [7], что с учетом статистики по числу родов (1 484 517 чел. в 2019 г.) [8] соответствует примерно 363 новорожденным с СКК в год. С учетом высокой выживаемости детей с СКК накопленное число пациентов за последние 3 года может достигать примерно 1000 человек. Таким образом, численность детей с СКК в России находится под вопросом и реальный масштаб проблемы существенно недооценен.

Внедрение в практику помощи детям с синдромом короткой кишки препарата тедуглутид

В продолжение обсуждения проблемы Я.М. Пахомов (медицинский директор Medical Adviser’s Group) представил обзор результатов клинических исследований по препарату тедуглутид, который является первым представителем нового класса препаратов — аналогов глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2). Тедуглутид почти идентичен природному ГПП-2, различие заключается в разных аминокислотах в одном из положений. Данная замена повышает устойчивость препарата и увеличивает период полувыведения.

Биологические эффекты ГПП-2 и аналогов можно разделить на две группы — связанные со структурными изменениями и с функциональными изменениями кишечника.

К структурным изменениям относятся:

— индукция пролиферации клеток крипт;

— повышение выживаемости клеток крипт;

— увеличение длины ворсинок и глубины крипт;

— подавление апоптоза энтероцитов;

— увеличение массы кишечника.

К функциональным изменениям относятся:

— увеличение кишечного и портального кровотока;

— подавление секреции соляной кислоты в желудке;

— замедление моторики кишечника;

— повышение всасывающей способности кишечника;

— улучшение барьерной функции кишечника;

— повышение экспрессии белков плотных контактов энтероцитов;

— уменьшение воспаления (стимуляция синтеза вазоактивного интестинального пептида, уменьшение экспрессии ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6).

Клиническая эффективность и безопасность тедуглутида у детей изучена в двух рандомизированных клинических исследованиях. Первое исследование посвящено определению эффективной дозы препарата у детей, оцениваемой по способности уменьшить объем ПП на фоне терапии, а также безопасности препарата. Клиническая эффективность препарата являлась вторичной конечной точкой. В исследовании оценивали действие трех вариантов доз — 0,0125 мг, 0,025 мг и 0,05 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 12 нед с последующим 4-недельным периодом наблюдения. Дети группы сравнения получали стандартную терапию.

Основными конечными точками исследования были спектр и частота нежелательных явлений, а также оценка процентного изменения объема ПП и абсолютная динамика объема ПП. Вторичные конечные точки эффективности — процентное и абсолютное изменение объема энтерального питания, а также изменение уровня цитруллина плазмы.

Популяция пациентов состояла из детей в возрасте от 1 до 17 лет, которые получали ПП, обеспечивавшее не менее 30% калорийности или потребности в калориях, без заметной динамики в соотношении парентерального и энтерального питания на протяжении трех последних месяцев.

В результате показано, что дозы 0,025 и 0,05 мг на 1 кг массы тела в сутки эффективны у детей, в то время как доза 0,0125 мг на 1 кг массы тела в сутки практически не оказала желаемого действия.

К выявленным эффектам можно отнести постепенное снижение объема и калорий, поступающих с ПП, и рост объемов потребления энтерального питания. Важным является и то, что 4 пациента из группы тедуглутида (1 пациент получал препарат в дозе 0,025 мг на 1 кг массы тела в сутки, 3 пациента — в дозе 0,05 мг на 1 кг массы тела в сутки) достигли энтеральной независимости, однако данный результат сохранился лишь у двух пациентов после отмены препарата. В рамках исследования у пациентов, получавших препарат, зафиксировано уменьшение времени, затрачиваемого на ПП. Одним из итогов исследования стала гипотеза о том, что с увеличением длительности приема тедуглутида возрастет и число пациентов, ставших независимыми от ПП [9].

Обсуждение с участниками совещания релевантности методологии исследования показало, что полученные результаты могут быть экстраполированы и на российскую когорту пациентов. В частности, оценка эффективности терапии по изменению количества парентерального и энтерального питания оказалась полностью приемлемой, при этом выяснилось, что в исследовании описаны пациенты с менее тяжелым течением СКК, чем наблюдаемые в отечественной практике.

Второе исследование по тедуглутиду включает три группы пациентов. Пациенты первой группы получали препарат в дозе 0,025 мг на 1 кг массы тела в сутки, второй — 0,05 мг на 1 кг массы тела в сутки, а третьей — стандартную терапию. Пациенты принимали препарат в течение 24 нед с последующим 4-недельным периодом наблюдения. Основные критерии включения были почти те же, что и в первом исследовании, однако основной целью данного исследования являлся не столько подбор дозы и определение эффективных доз, сколько оценка того, способно ли применение тедуглутида снизить потребность в ПП к 24-й неделе лечения. Вторичными конечными точками были полный отказ от ПП через 24 нед, изменение исходного уровня ПП, энтерального питания и уровня цитруллина плазмы.

Установлено, что почти у 70% пациентов группы тедуглутида 0,05 мг на 1 кг массы тела в сутки потребность в ПП снизилась более чем на 20%; у 54% пациентов группы тедуглутида 0,025 мг на 1 кг массы тела в сутки потребность в ПП снизилась более чем на 20%. На фоне стандартной терапии данный показатель уменьшился только у 11% пациентов (см. рисунок). Длительность ПП в течение дня у пациентов группы тедуглутида 0,05 мг на 1 кг массы тела в сутки сократилась на 3 ч, а в группе 0,025 мг на 1 кг массы тела в сутки — на 2,5 ч, что составляет абсолютную разницу с данным показателем при стандартной терапии — 2,8 ч. В масштабах недели длительность ПП снизилась на 0,9 дня и 1,3 дня у детей, принимавших тедуглутид в дозах 0,025 мг и 0,05 мг на 1 кг массы тела в сутки соответственно. Если говорить о полном отказе от ПП через 24 нед, то данного показателя достигли 5 (11,5%) пациентов из группы тедуглутида и не достиг ни один пациент из группы стандартной терапии.

Влияние терапии препаратом тедуглутид на объем парентерального питания.

Первичная конечная точка: через 24 нед лечения тедуглутидом в дозе 0,05 мг на 1 кг массы тела в сутки 69,2% детей достигли снижения потребности в объеме парентерального питания по меньшей мере на 20%. Снижение на 20% считали клинически значимым [10].

В рамках исследования отмечено, что происходит постепенное увеличение объема энтерального питания и потребления калорий при применении тедуглутида и эти показатели существенно различаются у пациентов, получавших препарат, и пациентов, получавших стандартную терапию. Кроме этого, 38% пациентов достигли сокращения количества инфузий парентеральной терапии минимум на один день в неделю. При этом среднее изменение объема ПП к 24-й неделе составило 23 мл на 1 кг массы тела в сутки, что составляет около 42% по сравнению с исходными данными.

Практически у всех пациентов в данном исследовании наблюдались нежелательные явления, при этом нежелательные явления средней и тяжелой степени тяжести сопоставимы у детей групп тедуглутида и стандартной терапии. Наиболее частые нежелательные явления относятся к специфическим нежелательным явлениям, характерным для агонистов ГПП-2 (рвота, инфекции верхних дыхательных путей, катетер-ассоциированные осложнения, лихорадка, боль в животе). Преждевременного прекращения участия в клиническом исследовании по причине токсичности или нежелательных явлений не было [10].

В ходе дальнейшего обсуждения результатов клиническими экспертами подтверждено, что любое снижение ПП и увеличение энтерального питания можно рассматривать как положительный результат лечения. В отношении профиля безопасности у детей, получавших тедуглутид в России, не было ни одного тяжелого нежелательного явления, отмечены головная боль и покраснение в месте инъекции.

В ходе обсуждения полученных данных эксперты пришли к выводу, что к целевым группам пациентов, которым потенциально может быть назначен тедуглутид, должны быть отнесены:

1) дети, стабилизированные после хирургического лечения;

2) дети со стабильным течением заболевания;

3) пациенты без отделов кишечника, ответственных за секрецию ГПП-2 (невозможность самостоятельно синтезировать ГПП-2).

Согласно проекту инструкции, тедуглутид можно назначать детям старше 1 года.

Заключение

Заключительный этап обсуждения посвящен подведению итогов и формированию перечня конкретных шагов по совершенствованию медицинской помощи детям с синдромом короткой кишки, в который вошли:

1. Разработка клинических рекомендаций.

2. Установление четкой маршрутизации таких пациентов.

3. Определение состава междисциплинарной команды специалистов, которые должны вести ребенка с синдромом короткой кишки.

4. Совершенствование системы учета и регистра детей с синдромом короткой кишки.

5. Разработка образовательных программ по особенностям лечения детей с синдромом короткой кишки как для врачей и среднего медицинского персонала, так и для ухаживающих лиц.

6. Закрепление возможности проведения парентерального питания в домашних условиях на законодательном уровне.

7. Ведение просветительской деятельности среди врачебного сообщества относительно перспектив лечения детей с синдромом короткой кишки для повышения пациентоориентированности врачей.

Резолюция совета экспертов

По результатам встречи выработана резолюция совета экспертов по лечению детей с СКК, которая включает следующие пункты:

1. СКК — междисциплинарная проблема, поэтому в лечении пациентов данной категории должны принимать участие различные специалисты (детский хирург, гастроэнтеролог, диетолог, психотерапевт, реабилитолог, клинический психолог, врач по ПМП).

2. Многие вопросы, связанные с лечением, реабилитацией и маршрутизацией этих пациентов, не решены, в связи с этим необходимо дальнейшее проведение исследований и разработка нормативно-правовых актов по совершенствованию медицинской помощи таким пациентам.

3. Пациенты с СКК находятся под длительным наблюдением врачей, в процессе которого им должна быть оказана необходимая медицинская помощь и решены вопросы целесообразности длительного ПП и реконструктивных операций.

4. Для улучшения качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с СКК, целесообразно в 4—5 регионах РФ создать специализированные центры, в обязанности которых следует включить создание соответствующего федерального регистра.

5. Необходимо с междисциплинарных позиций обновить клинические рекомендации по диагностике СКК и лечению детей с этим заболеванием.

6. Следует признать новым и перспективным направлением в лечении пациентов с СКК применение препарата тедуглутид, который является синтетическим аналогом ГПП-2. Он ускоряет и усиливает структурную и функциональную адаптацию кишечника, способствует уменьшению зависимости пациента от ПП и обогащает арсенал возможностей консервативной фармакотерапии, имеющей преимущественно функциональную направленность действия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.