Лечение больной с развившимся ущемлением и некрозом желудка после операции Ниссена (клиническое наблюдение)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявляется до 60% у людей старше 40 лет [1]. При неэффективности медикаментозной терапии необходимость выполнения хирургического лечения возникает у 85—93% пациентов [2]. Одним из основных способов коррекции ГПОД сегодня признается фундопликация по Ниссену, но многие отмечают, что частота рецидивов заболевания после этого вида оперативного лечения составляет от 12 до 86% [3]. Чаще всего причиной рецидива ГПОД после выполненных фундопликационных операций является несостоятельность фундопликационной манжеты или ее миграция в заднее средостение [4]. После развития рецидива ГПОД большинство больных получают консервативное лечение. При этом не следует забывать, что могут возникать жизнеугрожающие осложнения. Одним из них является некроз желудка. Данное осложнение возникает относительно редко в связи с обильным кровоснабжением органа, в мировой литературе описано только несколько случаев [5, 6].

Цель данной публикации — ознакомление читателя с клиническим случаем некроза желудка в результате его ущемления и после лапароскопической фундопликации по Ниссену.

Пациентка Ш., 62 лет, поступила в срочном порядке в ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» 15.10.19 с жалобами на боли в верхних отделах живота постоянного характера, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 39 °С, слабость. Тошноты, рвоты не было. Боль усиливалась при приеме жидкости. Больной себя считает в течение 2 дней. Заболевание возникло без видимых причин. По данным анамнеза, 4 мес назад оперирована по поводу ГПОД с рефлюкс-эзофагитом, выполнена фундопликация по Ниссену лапароскопическим способом. Объективно общее состояние тяжелое. При аускультации слева дыхание не выслушивалось, при движении пациентки отчетливо слышен шум плеска в области левой плевральной полости. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 108 в 1 мин. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. При обзорной рентгенографии грудной клетки — пневмогидроторакс слева. Газовый пузырь желудка расположен выше диафрагмы (рис. 1). Исследование после приема сульфата бария подтвердило расположение дна и тела желудка в левой плевральной полости, при этом часть контраста вышла в плевральную полость.

Установлен диагноз: рецидивная послеоперационная ГПОД с ущемлением желудка и перфорацией его стенки. Левосторонний пневмогидроторакс.

Через 5 ч от момента поступления в стационар больная взята на операцию. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 10 см. Через него в левую плевральную полость вышло около ²/₃ желудка до антрального отдела включительно. Выполнена диафрагмотомия. В плевральной полости определяется желудочное содержимое с примесью бария в количестве около 600 мл. Желудок фиксирован спайками к нижней доли левого легкого, сердечной сумке и грудному отделу аорты. За желудком в плевральную полость переместилась селезенка. При выделении селезенки из сращений повреждена ее капсула, что привело к активному кровотечению, проведена спленэктомия. Доступ расширен — торакодиафрагмотомия в VI межреберье слева. После рассечения спаек желудок с фундопликационной манжетой отделен от органов грудной клетки и низведен в брюшную полость. Фундопликационная манжета рубцово изменена, развернута на ²/₃, что деформировало как желудок, так и абдоминальный отдел пищевода в виде S-образного изгиба. Принято решение снять фундопликационную манжету. При дальнейшей ревизии на задней стенке желудка в области тела ближе к большой кривизне выявлен участок некроза 10×5 см с дефектом стенки желудка, через который поступает желудочное содержимое. Выполнена продольная аппаратная резекция желудка с удалением некротических тканей. Плевральная полость санирована растворами антисептиков и дренирована дренажами по Бюлау для проточного промывания в послеоперационном периоде. Раны грудной клетки ушиты. Диафрагмораффия с формированием пищеводного отверстия около 2 см в диаметре. Для восстановления угла Гиса и фиксации желудка в брюшной полости выполнена терескардиогастропексия с фиксацией малой кривизны желудка к круглой связке печени. Другой патологии в брюшной полости не выявлено. Дренирование брюшной полости — дренажи установлены к месту диафрагмораффии и линии швов на желудке. Левое легкое расправлено сразу же по окончании операции.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Плевральную полость в первые 3 сут промывали ежедневно водным раствором хлоргексидина до «чистых вод». Дважды выполняли санационную фибробронхоскопию. Дренажи из плевральной полости удалены на 5-е сутки, а из брюшной полости — на 7-е сутки. Заживление ран первичным натяжением. При контрольной рентгеноскопии выявлено, что пищеводно-желудочный переход расположен в типичном месте (рис. 2). Пациентка выписана на 14-е сутки после операции.

Учитывая значительное количество рецидивов заболевания после операции фундопликации по Ниссену, больные должны находиться под динамическим наблюдением хирурга и гастроэнтеролога. Целесообразность планового повторного оперативного вмешательства в настоящее время требует уточнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.