Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным вирсунголитиазом и панкреатической гипертензией, стриктурой панкреатического протока, выполняется с применением хирургических или эндоскопических методов. При сочетании этих осложнений зачастую требуются многоэтапные эндоскопические транспапиллярные вмешательства, высокая квалификация персонала, наличие сложной аппаратуры и целого набора специальных инструментов. Литоэкстракция и механическая литотрипсия целесообразны при единичных конкрементах диаметром не более 5 мм, располагающихся в панкреатическом протоке на уровне головки и тела поджелудочной железы. Стентирование панкреатического протока целесообразно выполнять при наличии выраженных стриктур — увеличения диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры [1].
В рамках курса «живой» эндоскопии на 19-й Международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» с видеотрансляцией эндоскопических операций YES 2019 пациентке с осложненным течением хронического панкреатита выполнена успешная операция с использованием самодельного электрического бужа. Этот инструмент профессор Хосе Рамон Арменгол Миро (Барселона, Испания) придумал еще в 70-х годах прошлого столетия и периодически использует его для ликвидации различного вида стриктур протоков панкреатобилиарной зоны, но во время прямой трансляции такая операция выполнена впервые.
Пациентка 64 лет поступила в клинику с диагнозом: хронический рецидивирующий панкреатит. Осложнение: вирсунголитиаз.
Из анамнеза: в 2014 г. выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. В последующие годы пациентка периодически ощущала выраженные приступообразные боли в эпигастрии после еды. При контрольном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены конкременты в главном панкреатическом протоке. Проводилась консервативная терапия. Выполнена эндосонография: в просвете вирсунгова протока определялись конкременты от 2 до 5 мм, просвет его расширен до 0,8 см в теле и хвосте (рис. 1).
В апреле 2019 г. предпринята попытка эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), при которой папиллосфинктеротомом канюлирована ампула большого дуоденального сосочка, введен контраст, выполнено контрастирование вирсунгова протока. Проток расширен в теле и хвосте до 10 мм, в проекции перешейка — 2 конкремента до 5 мм. В головке — кистозное расширение протока до 12 мм с рубцовыми перетяжками. Выполнены многократные попытки интубации дистальных отделов протока струной, но завести инструмент за стриктуру панкреатического протока в головке поджелудочной железы не удалось. Попытка литоэкстракции из панкреатического протока безуспешная.
В июне 2019 г. в рамках курса «живой» эндоскопии YES 2019 пациентке выполнена повторная попытка эндоскопического вмешательства. Эксперты в операционной: проф. Х.Р. Арменгол Миро (Барселона, Испания), проф. Ю.Г. Старков (Москва, Россия), проф. Ж. Дот Бах (Барселона, Испания). Вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом с использованием дуоденоскопа Olympus 160 (Olympus, Япония). Планировалось выполнить эндоскопическую визуализацию панкреатического протока с помощью технологии SpyGlass с последующим принятием решения о тактике оперативного вмешательства. Папиллосфинктеротомом канюлирована ампула большого дуоденального сосочка, введен контраст, выполнено контрастирование вирсунгова протока. Проток расширен в теле и хвосте до 10 мм, в проекции перешейка — 2 конкремента до 5 мм. В проекции головки — выраженная стриктура панкреатического протока протяженностью 0,5 см. С помощью устройства SpyGlass визуализированы камни в просвете протока, но вытащить их через стриктуру не представлялось возможным (рис. 2).
Выполнена интубация дистальных отделов протока струной-проводником. Для выполнения бужирования стриктуры, через которую не удалось провести инструменты, проф. Х.Р. Арменгол Миро сделал электробуж. Он представляет собой оплетку от многоразовой петли Olympus и подсоединенную к ней одноразовую петлю, через которую на оплетку подается электрический ток (рис. 3).
Пациентка с нормальными показателями крови выписана из стационара на 6-е сутки.
Эндоскопические ретроградные вмешательства на протоковой системе поджелудочной железы в ряде случаев могут являться альтернативой традиционному хирургическому лечению пациентов с хроническим панкреатитом, протекающим с грубыми изменениями главного панкреатического протока [2]. Последовательное применение эндоскопических вмешательств позволяет добиться хороших результатов. В настоящем сообщении представлен вариант успешного комплексного лечения больной с осложненным течением хронического панкреатита. Активная хирургическая тактика у пациентов с хроническим панкреатитом показана при наличии осложнений заболевания. К ним относятся: 1) стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии; 2) протоковая гипертензия поджелудочной железы за счет вирсунголитиаза или стриктур ПП; 3) постнекротические кисты поджелудочной железы; 4) механическая желтуха, обусловленная компрессией терминального отдела общего желчного протока; 5) портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены; 6) нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, обусловленное дуоденальной дистрофией; 7) ложные аневризмы бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [3].
В то же время наличие множественных стриктур и множественного вирсунголитиаза является противопоказанием к стентированию панкреатического протока. Для успешного стентирования панкреатического протока требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз. Зачастую это сделать сложно, тогда на первый план выступает опыт врача, его умение найти выход из сложной ситуации. Стентирование осуществляется пластиковыми стентами диаметром 8,5—10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Металлические самораскрывающиеся стенты применяться не должны. Обтурация пластиковых стентов происходит через 2—3 мес, что требует их замены [4].
Осложнения при стентировании панкреатического протока (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс поджелудочной железы) наблюдаются у 6—39% пациентов [5].
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при хроническом панкреатите в большинстве своем являются этапными и позволяют ликвидировать явления протоковой гипертензии с восстановлением адекватного оттока панкреатического сока, уменьшить болевой синдром.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Гусев Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-3874-1651; e-mail: denis_gusev83@mail.ru
Арменгол Миро Х.Р. – e-mail: jarmengol@gmail.com
Старков Ю.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7396-7728; e-mail: ygstarkov@gmail.com
Дот Бах Ж. — e-mail: idot@vhebron.net
Автор, ответственный за переписку: Гусев Д.В. — e-mail: denis_gusev83@mail.ru
Гусев Д.В., Арменгол Миро Х.Р., Старков Ю.Г., Дот Бах Ж. Нестандартное решение при эндоскопическом лечении стриктуры панкреатического протока и вирсунголитиаза. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4-5):76-80.