Нестандартное решение при эндоскопическом лечении стриктуры панкреатического протока и вирсунголитиаза

Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным вирсунголитиазом и панкреатической гипертензией, стриктурой панкреатического протока, выполняется с применением хирургических или эндоскопических методов. При сочетании этих осложнений зачастую требуются многоэтапные эндоскопические транспапиллярные вмешательства, высокая квалификация персонала, наличие сложной аппаратуры и целого набора специальных инструментов. Литоэкстракция и механическая литотрипсия целесообразны при единичных конкрементах диаметром не более 5 мм, располагающихся в панкреатическом протоке на уровне головки и тела поджелудочной железы. Стентирование панкреатического протока целесообразно выполнять при наличии выраженных стриктур — увеличения диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры [1].

В рамках курса «живой» эндоскопии на 19-й Международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» с видеотрансляцией эндоскопических операций YES 2019 пациентке с осложненным течением хронического панкреатита выполнена успешная операция с использованием самодельного электрического бужа. Этот инструмент профессор Хосе Рамон Арменгол Миро (Барселона, Испания) придумал еще в 70-х годах прошлого столетия и периодически использует его для ликвидации различного вида стриктур протоков панкреатобилиарной зоны, но во время прямой трансляции такая операция выполнена впервые.

Пациентка 64 лет поступила в клинику с диагнозом: хронический рецидивирующий панкреатит. Осложнение: вирсунголитиаз.

Из анамнеза: в 2014 г. выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. В последующие годы пациентка периодически ощущала выраженные приступообразные боли в эпигастрии после еды. При контрольном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены конкременты в главном панкреатическом протоке. Проводилась консервативная терапия. Выполнена эндосонография: в просвете вирсунгова протока определялись конкременты от 2 до 5 мм, просвет его расширен до 0,8 см в теле и хвосте (рис. 1).

Рис. 1. Эндосонография поджелудочной железы с измерением размеров конкрементов.

В апреле 2019 г. предпринята попытка эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), при которой папиллосфинктеротомом канюлирована ампула большого дуоденального сосочка, введен контраст, выполнено контрастирование вирсунгова протока. Проток расширен в теле и хвосте до 10 мм, в проекции перешейка — 2 конкремента до 5 мм. В головке — кистозное расширение протока до 12 мм с рубцовыми перетяжками. Выполнены многократные попытки интубации дистальных отделов протока струной, но завести инструмент за стриктуру панкреатического протока в головке поджелудочной железы не удалось. Попытка литоэкстракции из панкреатического протока безуспешная.

В июне 2019 г. в рамках курса «живой» эндоскопии YES 2019 пациентке выполнена повторная попытка эндоскопического вмешательства. Эксперты в операционной: проф. Х.Р. Арменгол Миро (Барселона, Испания), проф. Ю.Г. Старков (Москва, Россия), проф. Ж. Дот Бах (Барселона, Испания). Вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом с использованием дуоденоскопа Olympus 160 (Olympus, Япония). Планировалось выполнить эндоскопическую визуализацию панкреатического протока с помощью технологии SpyGlass с последующим принятием решения о тактике оперативного вмешательства. Папиллосфинктеротомом канюлирована ампула большого дуоденального сосочка, введен контраст, выполнено контрастирование вирсунгова протока. Проток расширен в теле и хвосте до 10 мм, в проекции перешейка — 2 конкремента до 5 мм. В проекции головки — выраженная стриктура панкреатического протока протяженностью 0,5 см. С помощью устройства SpyGlass визуализированы камни в просвете протока, но вытащить их через стриктуру не представлялось возможным (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию выполнили проф. Х.Р. Арменгол Миро (Барселона, Испания), проф. Ю.Г. Старков (Москва, Россия), проф. Ж. Дот Бах (Барселона, Испания).

Выполнена интубация дистальных отделов протока струной-проводником. Для выполнения бужирования стриктуры, через которую не удалось провести инструменты, проф. Х.Р. Арменгол Миро сделал электробуж. Он представляет собой оплетку от многоразовой петли Olympus и подсоединенную к ней одноразовую петлю, через которую на оплетку подается электрический ток (рис. 3).

Рис. 3. Использование электробужа для выполнения бужирования стриктуры.

Этот электробуж заводится по струне, что минимизирует риск травматизации протока. Выполнено прожигание зоны стеноза до 3 мм в режиме EndoCut 40 Вт (электрокоагулятор ERBE VIO 200D (ERBE Elektromedizin, Германия). Проведение одноэтапной литоэкстракции сопряжено с высоким риском осложнений. Поэтому выполнена установка пластикового стента диаметром 7 Fr за зону сужения для формирования стойкого широкого просвета панкреатического протока (рис. 4).

Рис. 4. Установка пластикового стента в просвет протока поджелудочной железы.

Пациентка с нормальными показателями крови выписана из стационара на 6-е сутки.

Эндоскопические ретроградные вмешательства на протоковой системе поджелудочной железы в ряде случаев могут являться альтернативой традиционному хирургическому лечению пациентов с хроническим панкреатитом, протекающим с грубыми изменениями главного панкреатического протока [2]. Последовательное применение эндоскопических вмешательств позволяет добиться хороших результатов. В настоящем сообщении представлен вариант успешного комплексного лечения больной с осложненным течением хронического панкреатита. Активная хирургическая тактика у пациентов с хроническим панкреатитом показана при наличии осложнений заболевания. К ним относятся: 1) стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии; 2) протоковая гипертензия поджелудочной железы за счет вирсунголитиаза или стриктур ПП; 3) постнекротические кисты поджелудочной железы; 4) механическая желтуха, обусловленная компрессией терминального отдела общего желчного протока; 5) портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены; 6) нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, обусловленное дуоденальной дистрофией; 7) ложные аневризмы бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [3].

В то же время наличие множественных стриктур и множественного вирсунголитиаза является противопоказанием к стентированию панкреатического протока. Для успешного стентирования панкреатического протока требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз. Зачастую это сделать сложно, тогда на первый план выступает опыт врача, его умение найти выход из сложной ситуации. Стентирование осуществляется пластиковыми стентами диаметром 8,5—10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Металлические самораскрывающиеся стенты применяться не должны. Обтурация пластиковых стентов происходит через 2—3 мес, что требует их замены [4].

Осложнения при стентировании панкреатического протока (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс поджелудочной железы) наблюдаются у 6—39% пациентов [5].

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при хроническом панкреатите в большинстве своем являются этапными и позволяют ликвидировать явления протоковой гипертензии с восстановлением адекватного оттока панкреатического сока, уменьшить болевой синдром.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гусев Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-3874-1651; e-mail: denis_gusev83@mail.ru

Арменгол Миро Х.Р. – e-mail: jarmengol@gmail.com

Старков Ю.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7396-7728; e-mail: ygstarkov@gmail.com

Дот Бах Ж. — e-mail: idot@vhebron.net

Автор, ответственный за переписку: Гусев Д.В. — e-mail: denis_gusev83@mail.ru

Гусев Д.В., Арменгол Миро Х.Р., Старков Ю.Г., Дот Бах Ж. Нестандартное решение при эндоскопическом лечении стриктуры панкреатического протока и вирсунголитиаза. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4-5):76-80.