27 июня 2019 г. состоялся XXI Российско-японский эндоскопический симпозиум, на котором участники смогли увидеть работу пяти лидеров японской эндоскопии, включая нового президента Японского эндоскопического общества Харухиро Иноуе, и ведущих российских экспертов, доложивших о передовом опыте отечественной эндоскопии. Японские эксперты провели уникальный мастер-класс по технике выполнения скрининговой колоноскопии.

В своем приветствии участникам и гостям симпозиума первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Игорь Николаевич Каграманян отметил инновационный характер форума, который «представляет собой комбинацию лекций мастер-класса, «живых» демонстраций эндоскопических операций и образовательных сессий для молодых врачей по обучению их навыкам выполнения высокотехнологичных операций на специальных тренажерах, изготовленных с использованием биологических моделей органов животных». Отмечена также актуальность научной тематики конференции, и подчеркнуто ее значение для отечественной системы здравоохранения, «вопросам совершенствования которой, профилактике социально значимых заболеваний уделяется первостепенное внимание, ведь именно от здоровья каждого отдельного гражданина зависит благополучие государства в целом» (рис. 1—3).

В рамках конгресса 27 июня 2019 г. организовано спортивное мероприятие для участников конгресса — забег под эгидой РЭНДО «Вместе против колоректального рака». Цель забега — привлечь внимание общества к проблеме рака толстой кишки, показать готовность российских специалистов к выполнению важных задач здравоохранения по реализации программы раннего выявления и профилактики рака (рис. 4).

28 июня 2019 г. на официальном открытии 19-го международного эндоскопического симпозиума (YES-2019) состоялось награждение грамотами губернатором Ярославской области Д.Ю. Мироновым ведущих специалистов, внесших большой личный вклад в развитие здравоохранения Ярославской области, внедрение инновационных технологий в онкологии и эндоскопии, а также за оказание практической помощи в лечении сложных больных. Грамотами награждены проф. А.М. Нечипай, проф. В.В. Веселов, проф. Е.Л. Никонов и доктор Рехан Хайдри. В этот день успешно проведен курс «живой» эндоскопии. Ведущие российские эксперты совместно с японскими и европейскими специалистами провели уникальные бесплатные операции нашим пациентам, а также показали стандарты выполнения рутинных вмешательств, крайне важных для всех специалистов в их повседневной практике (рис. 5—9).

Оргкомитет впервые организовал обучение врачей в новом формате — выступления лекторов в учебном театре РЭНДО (рис. 10)

В рамках работы конференции YES-2019 организована тренинг-зона РЭНДО, в которой обучение осуществлялось на 23 рабочих станциях; проведено 4 сессии в течение 2 дней работы конгресса (см. рис. 11). Каждое рабочее место для проведения тренинга оборудовано специализированным тренажером (биологическая модель, изготовленная из изолированных органов животных, искусственная модель или виртуальный тренажер), необходимым эндоскопическим оборудованием и инструментарием. Каждый участник конференции мог выбрать тренинг, соответствующий его уровню подготовки и профессиональным интересам.

Ведущие российские и зарубежные преподаватели проводили обучение по наиболее важным темам и методам диагностической и оперативной эндоскопии и гастроэнтерологии. Рассмотрены следующие вопросы: техника проведения колоноскопии, диагностическая гастроскопия, технологии оптического и цифрового контрастирования (виртуальная хромоскопия), диагностическая бронхоскопия, особенности выполнения эндоскопических исследований в педиатрической практике, диагностическая и лечебная эндосонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопический гемостаз, эндоскопическая полипэктомия в кишечнике, эндоскопическая диссекция в подслизистом слое в желудке и кишечнике, стентирование при стенозах пищеварительного тракта различных локализаций, эндоскопическое закрытие перфораций с помощью технологии OVESCO, радиочастотная абляция при пищеводе Барретта, видеокапсульная колоноскопия и техника проведения манометрии пищевода.

Отработкой практических навыков руководили общепризнанные российские и иностранные преподаватели: М.С. Бурдюков, Е.В. Быстровская, В.В. Веселов, В.И. Гончаров, У.А. Дрозд, Е.В. Иванова, Т. Ито, В.О. Кайбышева, Ю.Ю. Камалетдинова, А.В. Климов, М.В. Князев, Д.Ю. Комиссаров, И.Ю. Коржева, Н.А. Ли, А.А. Ликутов, Р.М. Лукьянчук, В.А. Мальков, Н.А. Матвиенко, И.А. Недолужко, В.Г. Неустроев, Н.В. Нехайкова, О.Ю. Орлов, П.В. Павлов, Р.В. Плахов, Е.А. Полторыхина, Д.И. Пронив, О.Б. Ткаченко, А.Ю. Харитонова, Ч. Хассан, М. Хафнер, И.Н. Химина, Р.О. Куваев, С.В. Кашин.

Всего в тренинг-зоне РЭНДО обучение различным эндоскопическим методикам прошли 364 участника конференции.

Одним из традиционных мероприятий конгресса стал очередной российский чемпионат по колоноскопии. В этом году участникам предложен новый формат состязаний, проведенных параллельно на двух тренажерах Symbionics GI Mentor, с выходом в следующий круг сильнейшего и наиболее технически подготовленного специалиста по колоноскопии (рис. 12).

29 июня 2019 г. проведены образовательные сессии по наиболее актуальным темам современной эндоскопии. В этом году в фокусе внимания экспертов и модераторов конгресса были стандарты и инновации в эндоскопии пищеварительной системы. Особый интерес у участников симпозиума вызвала сессия «Искусственный интеллект в эндоскопии». Эксперты рассказали, на каком этапе развития находится разработка искусственного интеллекта в данной области, и как его можно применять для повышения качества эндоскопических исследований и снижения риска ошибок, что очень важно для тех центров, которые не обладают достаточным уровнем экспертных знаний в какой-либо узкой области (рис. 13).

Роль искусственного интеллекта в эндоскопии ЖКТ с каждым годом растет в связи с широкими возможностями его использования в качестве инструмента поддержки принятия решений врачом. Одним из факторов, способствующих росту популярности темы автоматизированной диагностики в эндоскопии, является расширение рынка медицинской компьютерной диагностики в целом. Основные задачи автоматизированных систем принятия решений состоят в экономии времени, снижении расходов на манипуляции, одновременном повышении точности диагностики. Кроме того, данные системы могут быть использованы для обучения молодых специалистов новым методикам эндоскопии.

В дни конгресса, 26, 28 и 29 июня 2019 г., проведены сателлитные симпозиумы, на которых ведущие производители в области эндоскопической техники и фармации продемонстрировали самые последние разработки и инновации, позволяющие заглянуть в будущее медицины. Впервые в России ведущие эксперты продемонстрировали участникам конгресса работу 5 новейших эндоскопических систем, только что зарегистрированных в нашей стране.

Наконец, важными событиями жизни конгресса стали образовательная сессия для медицинских сестер, организованная совместно с ESGENA — Европейской ассоциацией эндоскопических медицинских сестер, а также педиатрическая сессия для эндоскопистов и гастроэнтерологов.

Команда YES-2019, включая молодых волонтеров, приложила все усилия для того, чтобы участники получили новые знания, навыки и заряд позитивной энергии и эмоций для дальнейшей работы и карьеры!

С.В. Кашин (Ярославль), К.Ю. Филимендикова (Ярославль)

Сведения об авторах

Материалы XXI Российско-японского эндоскопического симпозиума и 19-й международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» с видеотрансляцией эндоскопических операций. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):77-108. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198031

29 июня 2019 г. в рамках Международной конференции «Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES-2019» проведена сессия «Стандарты и новые технологии диагностики патологии желудка», посвященная современным подходам к эндоскопической диагностике заболеваний желудка. Председатель — проф. Андрей Михайлович Нечипай. В работе сессии приняли участие ведущие российские и японские эксперты в области диагностики и лечения раннего рака желудка: проф. А.М. Нечипай, проф. Т. Ито, проф. К. Гоно, проф. Ю.П. Кувшинов, С.С. Пирогов, Р.О. Куваев, З.В. Галкова, С.В. Кашин. Необходимость соблюдения базовых стандартов, а также новые возможности эндоскопии ярко проиллюстрированы при обсуждении клинических случаев (рис. 1).

Р.О. Куваев представил новый Азиатский консенсус по стандартам выполнения диагностической эндоскопии. Проф. К. Гоно, являющийся разработчиком технологии узкоспектральной визуализации (Narrow band imaging — NBI), сделал доклад о современных оптических технологиях в диагностической эндоскопии пищеварительного тракта. Проф. Т. Ито представил редкие случаи диагностики и лечения раннего низкодифференцированного рака желудка у больных, наблюдавшихся в клинике медицинского университета г. Канадзава. Р.О. Куваев доложил о первом официально зарегистрированном в России и Европе случае аденокарциномы желудка из желез фундального типа, диагноз которого установлен в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница».

Проф. Ю.П. Кувшинов представил опыт ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в области эндоскопической диагностики различных видов лимфопролиферативных заболеваний желудка. С.С. Пироговым изложены редкие клинические случаи патологии желудка, выявленные специалистами эндоскопического отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России. З.В. Галкова на клиническом примере показала сложности морфологической оценки и интерпретации изменений слизистой оболочки желудка, Н.А. Ли и А.О. Хусаинова продемонстрировали описание различных случаев злокачественных новообразований желудка. Завершил сессию доклад С.В. Кашина, посвященный новым Европейским рекомендациям по ведению пациентов с предраковой патологией желудка (MAPS II), в котором подробно представлены основные положения этого документа и обсуждены подходы к диагностике, лечению и наблюдению пациентов (рис. 2).

29 июня 2019 г. в рамках 19-й Международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы — Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES-2019» в Ярославле проведена образовательная сессия «Стандарты и инновационные технологии диагностики и лечения заболеваний пищевода», в рамках которой с мультидисциплинарных позиций обсуждены актуальные вопросы патологии пищевода. Председателями сессии были руководитель отделения эндоскопии университетской клиники Рехан Хайдри (Лондон, Великобритания), акад. РАЕН, проф. кафедры гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» С.А. Булгаков (Москва) и заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» проф. Е.Л. Никонов (Москва). В качестве экспертов приглашены ведущие специалисты в области эндоскопии, гастроэнтерологии и патоморфологии: Майкл Хафнер (Больцано, Италия), С.В. Кашин (Ярославль), В.О. Кайбышева (Москва), И.Ю. Недолужко (Москва), А.А. Смирнов (Санкт-Петербург), Е.А. Крайнова (Ярославль), Р.М. Лукьянчук (Санкт-Петербург), У.А. Дрозд (Санкт-Петербург), С.Р. Абдулхаков (Казань), Н.С. Видяева (Ярославль) (рис. 3).

В лекции Р. Хайдри представлены основные положения европейских и британских рекомендаций о качестве выполнения эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта для диагностики заболеваний пищевода: подготовка к исследованию, методика выполнения, время осмотра, фотодокументация, рекомендованные классификации.

М. Хафнер ознакомил слушателей с современными эндоскопическими технологиями лечения новообразований пищевода (плоскоклеточного рака, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода), осветил показания, методики выполнения (эндоскопическую резекцию слизистой оболочки, диссекцию в подслизистом слое, абляцию пищевода Барретта), ведение пациентов в послеоперационном периоде.

Применение современных эндоскопических технологий для лечения новообразований пищевода продемонстрировано в клинических случаях диссекции раннего рака пищевода (А.А. Смирнов) и радиочастотной абляции пищевода Барретта с дисплазией (У.А. Дрозд, Р.М. Лукьянчук).

И.Ю. Недолужко подробно рассказал о выборе оптимального метода лечения ахалазии кардиальной части пищевода в зависимости от данных манометрии с учетом современных рекомендаций, клинических исследований и опыта ГБУЗ Москвы «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы.

Одной из самых обсуждаемых была лекция «Primum — non nocere: что скрывают эндоскопические заключения «недостаточность кардии», «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», в ходе которой С.В. Кашин представил клинические примеры субъективной эндоскопической оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера и анатомических ориентиров зоны пищеводно-желудочного соединения, а В.О. Кайбышева продемонстрировала возможности манометрии высокого разрешения для оценки этих показателей.

В лекции «Эозинофильный эзофагит: как не пропустить и как лечить это «новое» заболевание», прочитанной гастроэнтерологом В.О. Кайбышевой, эндоскопистом Н.С. Видяевой и морфологом Е.А. Крайновой, рассмотрены этиология и патогенез эозинофильного эзофагита, с мультидисциплинарных позиций представлены современные стандарты диагностики и подходы к терапии.

В работе сессии приняли участие 80 врачей. Для дискуссии с иностранными экспертами организован синхронный русско-английский и англо-русский перевод. Во время сессии участники получили большое количество информации, полезной для повседневной клинической практики, обсудили с экспертами интересующие их вопросы диагностики и лечения заболеваний пищевода.

Е.Л. Никонов (Москва, Россия), Н.С. Видяева (Ярославль, Россия), Р.О. Куваев (Ярославль, Россия), Р. Хайдри (Лондон, Великобритания), Т. Ито (Канадзава, Япония)

Симпозиум «Бактерии и рак», прошедший в рамках 19-й Международной конференции с видеотрансляцией эндоскопических операций и образовательными курсами «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» (YES-2019), занял особое место среди других сателлитных симпозиумов. Уникальность данного образовательного модуля, модератором которого стал автор книги «Микробиота» проф. Е.Л. Никонов, обусловлена абсолютной новизной темы для конгресса с преимущественно эндоскопической направленностью, а также неоднозначностью и спорным характером большинства обсуждаемых вопросов. В сессии «Откровенный разговор: бактерии и рак» участвовали ведущие российские и иностранные эксперты-онкологи, гастроэнтерологи, эндоскописты, микробиологи, а также слушатели — представители различных врачебных специальностей.

Затронуты следующие темы: современные методы диагностики нарушений состава микробиоты, возможности коррекции кишечной микробиоты с применением пробиотиков, влияние микробиоты на развитие рака желудка и толстой кишки.

Открыл симпозиум проф. Майкл Хафнер (Больцано, Италия), который, будучи гастроэнтерологом и эндоскопистом, в своем вступительном докладе сообщил слушателям новейшие, уникальные факты о человеческом микробиоме. Согласно определению, которое представил проф. М. Хафнер, микробиом — это сообщество микроорганизмов, объединенных определенной средой обитания. В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека можно выделить микробиоту желудка, толстой и тонкой кишки, пищевода, полости рта. Удивительно, но, как оказалось, бактерии живут и в других полостях ЖКТ, считавшихся ранее стерильными. Свое выступление проф. М. Хафнер начал с неожиданного тезиса: «от бактерий не нужно защищаться, чем разнообразнее состав микробиома, тем здоровее человек». Известно, что люди, родившиеся естественным путем и контактировавшие в процессе родов с большим количеством бактерий микробиоты влагалища, вскормленные грудным молоком, богатым пробиотиками, выросшие в сельской местности и контактировавшие в детстве с домашними животными, не употреблявшие антибиотиков, реже страдают ожирением, сахарным диабетом, атеросклерозом, онкологическими и аутоиммунными заболеваниями [1]. Эти исследования стали основанием для создания так называемой гигиенической теории, согласно которой повсеместное стремление к тотальной чистоте, дезинфекции, антибиотикотерапии привело за последние десятилетия к катастрофическому, лавинообразному росту аутоиммунных и аллергических заболеваний. Это воспалительные заболевания кишки, эозинофильный эзофагит, бронхиальная астма, сахарный диабет и многие другие.

В основе данной теории лежит идея о нарушении иммунной толерантности, при которой организм, контактировавший в детстве с минимальным количеством бактерий, не в состоянии в последующем мирно сосуществовать с множеством микроорганизмов, реагируя агрессией на любые антигены, в том числе свои собственные.

Данная мысль кажется большинству из нас парадоксальной, ведь «еще со времен Коха и Пастера человечество относилось к микроорганизмам, как безусловно опасным, болезнетворным существам, которые вызывают болезни, страдания, гибель. Столетиями мы старались оградить себя от микроорганизмов, развивались такие науки, как эпидемиология, учения об асептике и антисептике, разрабатывались антибиотики» [1]. Однако с развитием новых методов диагностики, таких как секвенирование ДНК, изучение генома человека и микроорганизмов, населяющих его тело, стало очевидно, что организм человека населен бесчисленным количеством микробов (вирусы, бактерии, простейшие, грибы), которые не всегда являются вредоносными. Эти микробы, живущие в симбиозе с человеком, ежесекундно синтезируют уникальные белки, ферменты, биологически активные вещества, которые участвуют в нашем метаболизме, отвечают за настроение, аппетит, формирование иммунитета, массу тела, пищевые пристрастия, склонность к развитию тех или иных заболеваний, в том числе онкологических. Вполне вероятно, что количество клеток микроорганизмов, находящихся на поверхности тела и внутри полостей организма человека, на порядок превышает количество его собственных клеток, а генетический материал бактерий и вирусов в сотни раз превосходит количество генов человека. Известно, например, что в геноме человека содержится 22 тыс. генов, кодирующих белки для регуляции метаболизма, в то время как микробиом добавляет еще около 8 млн уникальных микробных генов [1].

Таким образом, появление новых методов диагностики привело к перевороту устоявшихся веками представлений о роли микроорганизмов в жизнедеятельности человека. Постулат о болезнетворности микробов сменился пониманием того, что в нашем организме наблюдается симбиоз — взаимовыгодное сосуществование с микроорганизмами.

Человек вместе с живущими в его теле генетически совместимыми микроорганизмами представляет собой единый «суперорганизм» с организованной работой ферментов, кодируемых не только геномом собственно человека, но и геномами всех симбиотических микроорганизмов, а нарушение слаженного взаимодействия хозяин—микробиота приводит к развитию тяжелых заболеваний (рис. 1).

Симпозиум продолжился обсуждением темы диагностики нарушений микробиома кишечника; дискуссию возглавили микробиолог д.м.н., проф. Л.В. Кудрявцева и акад. РАЕН, проф. С.А. Булгаков. В ходе данной дискуссии эксперты попытались ответить на ряд перечисленных ниже вопросов.

Существуют ли в настоящее время методы диагностики, которые могли бы адекватно оценивать состав и количественное соотношение микробиоты человека и быть доступными в реальной клинической практике? Можно ли доверять результатам широко применяемого в нашей стране культурального метода (посев кала на питательные среды с дальнейшей идентификацией культур микроорганизмов) — так называемого анализа кала на дисбактериоз?

Предварял дискуссию доклад М.Е. Жаровой о доступных методах изучения микробиоты, к которым относятся культуральный метод, молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция (ПЦР), количественная ПЦР (qPCR), секвенирование генов 16S рибосомальной РНК, полногеномное секвенирование (рис. 2), исследования, основанные на метаболомике (масс-спектрометрия).

Активная дискуссия состоялась при обсуждении значения «анализа кала на дисбактериоз». По мнению проф. С.А. Булгакова, данный метод имеет множество недостатков, главным из которых является невозможность вырастить на питательных средах подавляющее большинство микроорганизмов, обитающих в толстой кишке. Микробиота ЖКТ состоит из аэробных и анаэробных бактерий, вирусов и грибов. По разным оценкам, в ЖКТ человека обитает от 500 до 2000 видов микроорганизмов, объединенных в 17 семейств и 45 родов. Около 90% всей микробиоты суммарно составляют бактерии типов Firmicutes и Bacteroidetes, представленные труднокультивируемыми облигатными анаэробами [1].

С помощью «анализа кала на дисбактериоз» (в зависимости от оснащенности лаборатории) можно идентифицировать не более 20—25 видов бактерий, являющихся представителями преимущественно транзиторной (а не пристеночной) микрофлоры. Известно, что состав кишечной микробиоты крайне вариабелен и меняется в зависимости от таких факторов, как потребляемая пища, курение, возраст, индекс массы тела, концентрация гемоглобина и уровень эритроцитов в крови, прием антибиотиков. Имеют значение и выраженные межпопуляционные различия, связанные с характером питания. Вероятно, с этими обстоятельствами и связана крайне низкая воспроизводимость метода, что чаще всего приводит к абсурдности процесса «коррекции микробиоты». Таким образом, несмотря на активное использование в литературе термина «дисбиоз» как звена патогенеза различных заболеваний, понятие «нормального» состава микробиоты кишечника человека до сих пор однозначно не определено. Один и тот же больной может получать совершенно различные результаты анализа кала на дисбиоз в зависимости от множества факторов, никогда не достигнув «нормы», в связи с чем процесс лечения может продолжаться бесконечно.

Однако, по мнению проф. Л.В. Кудрявцевой, данный метод не может быть исключен из клинической практики современного врача, поскольку позволяет установить увеличение доли наиболее важных и изученных условно-патогенных штаммов микроорганизмов в составе микробиоты кишки, определить их чувствительность к бактериофагам, подобрать адекватную терапию.

Молекулярно-генетические методы исследования, основанные на анализе генетического материала микроорганизмов и не требующие выполнения сложных условий для их культивирования, такие как ПЦР, представляются достаточно перспективными. Однако, так же как и при культуральном методе, материалом для анализа является кал, а это значит, что может быть проанализирована только транзиторная, просветная микрофлора, а отнюдь не пристеночная.

Экспертами обсуждался также новый метод анализа кишечной микробиоты — секвенирование генов 16S рибосомальной РНК (16S рРНК). Секвенирование представляет собой определение последовательности нуклеотидов в РНК/ДНК. 16S рРНК имеется только у бактерий и архей. Анализ 9 вариабельных участков 16S рибосомальной РНК позволяет идентифицировать микроорганизм вплоть до вида. На сегодняшний день, когда расшифрованы геномы большинства бактерий и созданы большие базы данных, секвенирование 16S рРНК дает возможность достаточно быстро и недорого оценить качественный состав микробиоты кишки, однако результаты секвенирования пока мало применимы в клинической практике из-за отсутствия норм и представлений о возможных методах коррекции выявленных нарушений.

Полногеномное секвенирование — метод, позволяющий полностью расшифровать геном бактерии и, следовательно, с точностью определить принадлежность к роду, виду и штамму. Дороговизна метода, отсутствие полных баз данных, сложность анализа информации делают полногеномное секвенирование непригодным для клинической практики.

Исследования, основанные на анализе метаболитов бактерий с использованием хромато-масс-спектрометрии основаны на прямом извлечении с помощью химической процедуры высших жирных кислот (ЖК) из подлежащего исследованию образца (кал, кровь, моча, биоптаты, пунктаты, мокрота), их разделения на хроматографе и анализа состава на масс-спектрометре. Анализ на сп