Подготовка кишечника к колоноскопии: современные стратегии. Обзор литературы

Колоноскопия является основным методом диагностики и эндоскопического лечения заболеваний толстой кишки. Ее диагностическая ценность зависит не только от технического выполнения исследования, но и от качества очищения кишечника. Неадекватная подготовка ухудшает визуализацию слизистой оболочки, повышает риск пропуска эпителиальных новообразований и других патологических изменений, затрудняет интубацию слепой кишки, увеличивает продолжительность исследования и нередко обусловливает необходимость повторной колоноскопии [1—5].

Качество подготовки в настоящее время рассматривается как самостоятельный показатель качества колоноскопии. Целевой уровень адекватной подготовки в эндоскопическом отделении должен превышать 90% [1, 3]. В клинической практике наиболее распространена Бостонская шкала подготовки кишечника (Boston Bowel Preparation Scale — BBPS): подготовка считается адекватной при суммарной оценке не менее 6 баллов и не менее 2 баллов в каждом из трех сегментов толстой кишки [5, 6] (рисунок).

Бостонская шкала оценки подготовки к колоноскопии.

Boston Bowel Preparation Scale (BBPS)

Современная концепция подготовки включает не только прием слабительного препарата, но и предварительную оценку факторов риска, рекомендации по диетическому питанию, коррекцию сопутствующей терапии, выбор оптимального времени приема раствора, информирование пациента и контроль выполнения инструкции. В последние годы акцент сместился от универсальной схемы к персонализированному подходу, особенно у пожилых пациентов, лиц с сопутствующими заболеваниями [1, 2, 4].

Цель обзора — систематизировать современные данные о принципах подготовки кишечника к колоноскопии.

Подготовка к колоноскопии должна обеспечивать четыре взаимосвязанных результата: эффективное очищение всех отделов толстой кишки, безопасность для пациента, приемлемую переносимость и воспроизводимость схемы. Последний компонент особенно важен: даже эффективный препарат не обеспечивает необходимого результата, если пациент не понял инструкцию и не выполнил рекомендации правильно [1, 2, 4].

До назначения схемы подготовки следует уточнить наличие предшествующей неадекватной подготовки, хронического запора, сахарного диабета, цирроза печени, хронической болезни почек, сердечной недостаточности, неврологических заболеваний, ограниченной подвижности, госпитализации, а также прием опиоидов, трициклических антидепрессантов, препаратов железа и других средств, способных замедлять кишечный транзит. Сочетание нескольких факторов риска означает необходимость модификации схемы подготовки [4]. Перечень факторов, повышающих риск неадекватной подготовки кишечника, приведен в табл. 1.

Таблица 1. Факторы, повышающие риск неадекватной подготовки кишечника

Table 1.Factors increasing the risk of inadequate bowel preparation

Ограничения в питании не должны быть избыточно продолжительными. Международные рекомендации допускают ограничение рациона преимущественно в день, предшествующий исследованию, с использованием прозрачных жидкостей или продуктов с низким содержанием клетчатки [1, 2]. В российской практике у пациентов с запором и другими факторами риска часто бывает целесообразной диета с низким содержанием пищевых волокон в течение 2—3 дней. Важно исключить продукты с большим количеством семян, зерен, отрубей, кожуры и трудноперевариваемой растительной клетчатки.

Пациент должен получить устные и письменные инструкции по подготовке кишечника к колоноскопии. Практически значимыми являются указания конкретного времени начала и окончания приема препарата, объема гидратации и времени прекращения приема жидкости перед исследованием. Выдача печатного варианта инструкции и устные напоминания повышают качество подготовки, особенно у пациентов высокого риска [1, 2, 4].

Двухэтапный (split-dose) режим предусматривает прием части слабительного препарата вечером накануне колоноскопии и оставшейся части утром в день исследования. В рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) 2019 г. и обновленных рекомендациях Межобщественной рабочей группы США по колоректальному раку (US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer — USMSTF) 2025 г. именно двухэтапный режим рассматривается как предпочтительная стратегия для плановой колоноскопии [1, 2]. Одноэтапная утренняя схема может быть приемлемой альтернативой при исследовании во второй половине дня, однако для утренней колоноскопии она не является равноценной заменой двухэтапной подготовке [1].

Ключевым параметром является интервал между приемом последней дозы слабительного препарата и началом исследования. В рекомендациях ESGE предложено начинать прием последней дозы слабительного препарата в пределах 5 ч до колоноскопии и завершать прием не менее чем за 2 ч до процедуры [2]. На практике это означает, что предпочтение двухэтапной схеме определяется не формальным временем суток, а необходимостью минимизировать интервал между окончанием очищения и осмотром слизистой оболочки.

Современные препараты различаются по объему раствора, осмолярности, электролитному составу, необходимости дополнительной гидратации и переносимости. Выбор должен определяться не только удобством приема, но и профилем безопасности конкретного пациента [1, 2, 7—11]. Практические особенности основных вариантов медикаментозной подготовки [12—14] представлены в табл. 2.

Таблица 2. Практические особенности основных вариантов медикаментозной подготовки [12—14]

Table 2.Practical aspects of the main pharmacological bowel preparation regimens [12—14]

Растворы полиэтиленгликоля (ПЭГ) с электролитами сохраняют ключевое место в подготовке к колоноскопии благодаря сочетанию эффективности и относительной метаболической нейтральности. Макрогол практически не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, а электролитный состав раствора снижает вероятность значимых сдвигов водно-электролитного баланса по сравнению с гиперосмолярными схемами [1, 2, 10].

«Лавакол» представляет собой препарат макрогола 4000 с электролитами: один пакет содержит 12 г макрогола 4000, 1 г натрия сульфата, 0,6 г натрия гидрокарбоната, по 0,2 г натрия хлорида и калия хлорида [12]. Препарат зарегистрирован для очищения толстой кишки перед эндоскопическими и рентгенологическими исследованиями, а также для симптоматического лечения запора у взрослых. В действующей инструкции один пакет растворяют в 200—250 мл воды непосредственно перед применением; при подготовке к исследованию используется 15 пакетов, а прием завершают за 3—4 ч до процедуры [12].

Для колоноскопии принципиально не столько последовательное употребление раствора «по стакану», сколько сохранение рекомендованной концентрации, полного объема и временного интервала между приемом последней дозы и исследованием. При этом конкретный способ приготовления и дозирования любого зарегистрированного препарата должен соответствовать действующей инструкции по медицинскому применению и локальному протоколу эндоскопического подразделения.

Отдельное практическое значение имеют органолептические свойства. В составе «Лавакола» не указаны сахар или сахарозаменители, тогда как другие препараты содержат натрия сахаринат [12—14]. Для пациентов, плохо переносящих сладкие растворы, такая разница может иметь значение для приверженности, вместе с тем переносимость вкуса остается субъективной. Российские сравнительные данные также указывают на приемлемую переносимость ПЭГ-схем с «Лаваколом», однако эти результаты следует интерпретировать с учетом дизайна и давности отдельных исследований [11].

Низкообъемные растворы сульфатов для перорального приема позволяют уменьшить объем непосредственно лекарственного раствора, в рандомизированных исследованиях и метаанализах показана сопоставимая или более высокая частота качественного очищения по сравнению с ПЭГ-схемами [8, 11]. Однако уменьшение объема препарата не означает уменьшения общей потребности в жидкости: необходима дополнительная гидратация.

Для низкообъемных растворов сульфатов для перорального приема в инструкции отдельно выделены пациенты с повышенным риском водно-электролитных нарушений. К факторам риска относятся пожилой возраст, нарушение функции почек или печени, клинически значимая сердечная патология, прием диуретиков и других препаратов, влияющих на электролиты. У пациентов высокого риска рекомендована оценка содержания электролитов в сыворотке крови и функции почек до и после применения [13]. Поэтому у пожилых и коморбидных пациентов низкообъемная сульфатная схема не должна автоматически рассматриваться как более безопасная только из-за меньшего объема лекарственного раствора. Для пациентов этой группы выбор между сульфатным препаратом и изоосмолярным ПЭГ должен быть индивидуализирован.

Хронический запор является одним из наиболее устойчивых факторов риска неудовлетворительной подготовки [4]. Снижение содержания пищевых волокон в предшествующие исследованию дни может дополнительно уменьшать частоту стула у предрасположенных пациентов, поэтому коррекцию запора целесообразно начинать заранее, а не в день приема основного объема раствора.

Практически оправдан подход, при котором за 5—7 дней до колоноскопии добиваются регулярного мягкого стула с помощью привычной или специально подобранной слабительной терапии. Лавакол имеет отдельное зарегистрированное показание к симптоматическому лечению запора: 1 пакет утром или по 1 пакету утром и вечером при необходимости приема 2 пакетов в сутки [12]. У пациента с симптоматическим запором такая схема может использоваться в предшествующую колоноскопии неделю как часть коррекции исходного запора по назначению врача, после чего проводится стандартная подготовка к колоноскопии. При выраженном запоре или предыдущей неадекватной подготовке может потребоваться усиленная схема, но ее объем и вспомогательные средства следует определять индивидуально [1, 4].

Возраст старше 65 лет сам по себе ассоциирован с более высоким риском неадекватной подготовки и часто сочетается с запором, полипрагмазией, снижением мобильности и хроническими заболеваниями [4]. У пациентов этой группы особенно важно избегать как дегидратации, так и избыточной водной нагрузки. Изоосмолярные ПЭГ-растворы традиционно рассматриваются как предпочтительный вариант у пациентов с повышенным риском электролитных нарушений, однако даже для их применения требуется осторожность при выраженной сердечной или почечной недостаточности [2, 13].

При использовании сульфатных растворов у пожилых, ослабленных и коморбидных пациентов необходимо строго соблюдать дополнительный питьевой режим и учитывать лекарственные взаимодействия. При наличии высокого риска гипонатриемии, гипокалиемии или ухудшения функции почек целесообразен лабораторный контроль [13].

Сахарный диабет повышает риск неадекватной подготовки вследствие автономной нейропатии, гастропареза и замедления кишечного транзита [4, 15]. Для таких пациентов особенно важны соблюдение двухэтапного режима, адекватная гидратация и согласованная коррекция сахароснижающей терапии [16].

У госпитализированных пациентов качество подготовки обычно ниже, чем в амбулаторной практике. Эффективность повышают персонализированные письменные инструкции, контроль со стороны медицинского персонала и применение двухэтапного режима [17]. При воспалительных заболеваниях кишечника выбор препарата должен учитывать активность заболевания и риск электролитных нарушений; при тяжелой атаке колита тотальная колоноскопия с полноценной подготовкой может быть противопоказана.

Пенистое содержимое способно ограничивать визуализацию даже при удовлетворительном удалении каловых масс. В рекомендациях ESGE и US Multi-Society Task Force допускается добавление перорального симетикона к подготовке [1, 2]. Российские данные также показывают возможность улучшения переносимости и визуализации при использовании комбинации симетикона со спазмолитическим компонентом [18]. При этом симетикон предпочтительно применять перорально, а не добавлять в ирригационные системы эндоскопа.

Тошнота, вздутие и чувство переполнения нередко становятся причиной неполного приема раствора. В таких случаях полезны охлаждение раствора, более медленный прием и кратковременный перерыв при выраженной тошноте, если это не нарушает общий временной график. Основной принцип — не уменьшать суммарный объем препарата или обязательной дополнительной жидкости без согласования с врачом.

Если подготовка признана неадекватной, решение о продолжении или прекращении колоноскопии зависит от возможности адекватной визуализации после отмывания и аспирации. При невозможности полноценного осмотра следует рассмотреть дополнительный прием слабительного и повторную колоноскопию в тот же или следующий день либо повторное исследование в более поздний срок с усиленной индивидуальной схемой [1, 4]. Причина неудачи должна быть зафиксирована и учтена при следующей подготовке.

1. Выдать пациенту письменную инструкцию с указанием времени приема препарата и рекомендациями по диетическому питанию.

2. За 5—7 дней оценить факторы риска неадекватной подготовки, уточнить лекарственную терапию.

3. За 2—3 дня рекомендовать пациенту соблюдение диеты с низким содержанием пищевых волокон.

4. Выбрать препарат с учетом сопутствующих заболеваний, возраста, риска электролитных нарушений и предыдущего опыта подготовки.

5. Предпочесть двухэтапный режим приема; одноэтапную утреннюю схему рассматривать преимущественно для процедур во второй половине дня.

6. Спланировать прием второй дозы препарата так, чтобы минимизировать интервал до колоноскопии, и соблюдать требования к прекращению приема жидкости перед процедурой.

7. После исследования задокументировать качество подготовки по BBPS и использовать эту информацию при планировании следующей колоноскопии.

Подготовка кишечника к колоноскопии является управляемым компонентом качества эндоскопического исследования. Наиболее устойчиво подтвержденными мерами являются предварительная оценка факторов риска, понятные письменные инструкции, рациональное ограничение пищевых волокон, минимизация интервала между последней дозой и процедурой и преимущественное использование двухэтапного режима.

Выбор слабительного препарата должен быть персонализирован. Растворы полиэтиленгликоля с электролитами остаются базовым вариантом благодаря эффективности и предсказуемому профилю безопасности. «Лавакол», содержащий макрогол 4000 и электролиты, может быть удобным вариантом для ряда пациентов; дополнительным практически полезным свойством является зарегистрированное показание к симптоматическому лечению запора, что позволяет заранее корректировать этот фактор риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.