Опыт лечения больных с синдромом Пламмера—Винсона

Синдром Пламмера—Винсона является редким заболеванием и характеризуется классической триадой симптомов — дисфагией, железодефицитной анемией и стриктурой пищевода. Несмотря на то что синдром впервые описан еще в 1912 г., причина его возникновения до конца не изучена, а работ, посвященных этой проблеме, крайне мало. Известно также, что заболевание сопряжено с риском развития рака глотки и шейного отдела пищевода.

В литературе можно найти несколько названий этого синдрома. Наиболее распространенное — в честь физиологов Генри Стенли Пламмера (Henry Stanley Plummer, 1874—1936) и Портера Пейзли Винсона (Porter Paisley Vinson, 1890—1959), которые, работая в клинике Мейо, впервые описали его в 1912 и 1919 г. соответственно. Заболевание также известно как синдром Патерсона—Брауна—Келли и сидеропеническая дисфагия. Британские ларингологи Дональд Росс Патерсон (Donald Ross Paterson, 1863—1939) и Адам Браун-Келли (Adam Brown-Kelly, 1865—1941) в 1919 г. независимо друг от друга опубликовали характерные клинические признаки этого синдрома.

Данные о распространенности заболеваемости до настоящего времени точно не определены. В последнее время в литературе можно найти лишь отдельные описания клинических наблюдений. Так, в одном популяционном исследовании, проведенном еще в 60-х годах прошлого века в Южном Уэльсе, оценивали распространенность посткрикоидных стриктур пищевода. В общей популяции среди женщин распространенность составила от 0,3 до 1,1%, а у женщин с дисфагией — от 8,4 до 22,4%. У мужчин ни в одном из опубликованных наблюдений посткрикоидные стриктуры пищевода не выявлены [1]. В первой половине XX века считалось, что развитие заболевания более характерно для людей белой расы из северных стран, при этом до 90% больных — это женщины, преимущественно в возрасте от 40 до 70 лет [2]. Сегодня пациентов с подобным заболеванием можно встретить крайне редко. Например, из 1000 пациентов, которым выполнили кинерадиографическое исследование глотки и шейного отдела пищевода, стриктуры обнаружены у 5,5% больных, но только у 6 из них наблюдалась дисфагия, и ни один из этих случаев в полной мере не отвечал известным критериям синдрома Пламмера—Винсона [3, 4]. Приводимые в некоторых работах данные о снижении заболеваемости многие связывают с улучшением питания и коррекцией железодефицитной анемии в странах, где ранее часто выявляли синдром Пламмера—Винсона [5]. Даже в Африке, где алиментарная железодефицитная анемия и недоедание являются распространенным явлением, это заболевание встречается крайне редко.

Синдром Пламмера—Винсона рассматривают как фактор риска развития плоскоклеточного рака гортаноглотки, шейного отдела пищевода и желудка [4, 6]. Мембранозные (пленчатые) стриктуры пищевода представляют собой тонкие складки слизистой оболочки с некоторыми изменениями, распространяющимися до слизистой оболочки полости рта. Эти изменения заключаются в атрофии эпителия или гиперкератозе и могут быть причиной высокой заболеваемости (более 16%) злокачественными опухолями дыхательной и пищеварительной систем. Известно, что у 3—15% женщин с синдромом Пламмера—Винсона в возрасте от 15 до 50 лет развивается рак глотки или пищевода [6]. Уменьшение частоты рака этой локализации у женщин может быть обусловлено снижением распространенности этого заболевания [4, 6].

В настоящее время существует ряд версий о патогенезе этой болезни. Традиционно считается, что основную роль в развитии заболевания играет дефицит железа, недостаток которого приводит к снижению активности железозависимых окислительных ферментов, которые в свою очередь могут индуцировать миастенические процессы в мышцах и атрофию слизистой оболочки пищевода с последующим формированием стриктуры [5]. Эта теория статистически значимо подтверждена данными лабораторных исследований, в которых у мышей с железодефицитной анемией наблюдали разрушение митохондрий клеток глоточных мышц, аналогичное прогрессирующей мышечной дистрофии [7, 8]. Повреждения митохондрий также способствуют нейродегенерации и старению слизистой оболочки. Дополнительным доказательством железодефицитной теории патогенеза является регрессия дисфагии на фоне приема препаратов железа. К другим причинам развития синдрома традиционно относят недостаток витаминов, аутоиммунные факторы и генетическую предрасположенность. Синдром Пламмера—Винсона довольно часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, что мы наблюдали и у наших больных [4, 9, 10].

Основными клиническими проявлениями синдрома считают посткрикоидную дисфагию, мембранозные («пленочные») стриктуры верхних отделов пищевода и железодефицитную анемию [9]. Дисфагия, как правило, безболезненная, временная или прогрессирующая в течение нескольких лет, что является ограничивающим фактором в приеме твердой пищи и приводит к снижению массы тела. В клинической картине могут доминировать симптомы, характерные для анемии, — слабость, бледность, усталость и тахикардия. Среди симптомов могут присутствовать глоссит, угловой хейлит и койлонихия (ложкообразные ногти). Спленомегалия и увеличение щитовидной железы также могут быть проявлениями, характерными для синдрома Пламмера—Винсона [11].

Диагноз устанавливают, исходя из лабораторных показателей, доказанной железодефицитной анемии (уровень гемоглобина, гематокритное число, средний объем эритроцита, уровень железа сыворотки, ферритина, трансферрина, повышение железосвязываюшей способности сыворотки крови) и наличия посткрикоидной дисфагии, обусловленной одной стриктурой пищевода или более. Стриктуры могут быть выявлены при рентгенографии, а также при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [11]. Как правило, при ЭГДС определяются стриктуры гладкие, тонкие, серые с эксцентричным или центральным входом, они типично расположены в проксимальных отделах пищевода и могут быть пропущены и случайно разорваны, если эндоскоп не введен под достаточным контролем при прямой визуализации [11].

Поскольку дисфагия является основным клиническим признаком синдрома Пламмера—Винсона, дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение других заболеваний, вызывающих дисфагию. В перечень дифференциально-диагностического поиска необходимо включать рак пищевода, дивертикулы пищевода, нервно-мышечные заболевания пищевода (ахалазия, кардиоспазм, диффузный эзофагоспазм), склеродермию, пептические и ожоговые стриктуры, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, сдавливающие пищевод образования средостения.

Наиболее простыми и эффективными способами лечения заболевания являются восполнение дефицита железа и дилатация стриктуры пищевода. Как правило, прием препаратов железа купирует основные клинические проявления синдрома [12]. Однако при выраженной дисфагии, обусловленной значительным сужением в области стриктуры пищевода, необходимо прибегать к механическому расширению бужированием или дилатации. Согласно данным литературы [12, 13], одного сеанса дилатации бывает достаточно для ликвидации дисфагии, однако рекомендуется проведение нескольких сеансов во избежание быстрого рецидива стриктуры. Рецидив заболевания при комбинированном лечении (дилатация стриктуры и коррекция анемии) в раннем периоде не превышает 10%, а в отдаленном достигает 20—30% наблюдений.

Цель исследования — обобщить опыт комплексного подхода к лечению больных синдромом Пламмера—Винсона.

В период с 2010 по 2019 г. в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России проходили лечение 7 женщин с синдромом Пламмера—Винсона. Основные характеристики и клинические симптомы пациенток собраны и проанализированы ретроспективно на основании электронной базы данных клиники (см. таблицу).

Все пациентки были европеоидной расы, средний возраст составлял 41±4,5 года (от 29 до 56 лет). У всех женщин отмечен длительный анамнез заболевания — от 7 до 11 лет. Характерные для стриктуры пищевода жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу предъявляли все больные: дисфагию I степени наблюдали у 2 (28,6%) и дисфагию II—III степени — у 5 (71,4%) человек. Жалобы на общую слабость, недомогание и головокружение, присущие железодефицитной анемии, также описаны всеми пациентками.

План обследования включал проведение ЭГДС, рентгенографию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, а также стандартный набор лабораторных анализов крови и мочи.

По результатам эндоскопического исследования, диаметр просвета пищевода в области сужения в среднем составлял 5,9±2,1 (4—8) мм и у 2 пациенток был непроходим для детского эндоскопа (рис. 1).

У 4 женщин выявлен аутоиммунный тиреоидит, других сопутствующих заболеваний в группе наблюдения не было.

В общем анализе крови у всех обнаружили гипохромную железодефицитную анемию различной степени тяжести с уровнем гемоглобина при поступлении в стационар от 42 до 106 г/л.

После консультации гематологом всем проводили коррекцию уровня гемоглобина крови путем перорального приема или инфузионного введения препаратов железа, а также курс баллонной дилатации стриктуры шейного отдела пищевода под контролем рентгеноскопии.

Сеансы баллонной дилатации проводили под рентгенологическим контролем стриктурным баллоном QD-20×80 («Willson—Cook Medical Inc.», США). Баллон устанавливали в области стриктуры шейного отдела пищевода и выполняли однократную дилатацию до полного расправления баллона (20 мм) с экспозицией 30 с (максимальное давление 1,1 атм) при помощи инсуффлятора с манометром («Willson—Cook Medical Inc.», США). По окончании процедуры баллон удаляли и выполняли контрольную рентгеноскопию с водорастворимым контрастным веществом. Курс лечения включал от 1 до 4 сеансов баллонной дилатации в зависимости от полученного эффекта, который оценивали на основании клинических и рентгенологических признаков регрессии дисфагии. Промежуток между сеансами составлял от 3 до 7 дней.

У всех пациенток после инфузионной коррекции анемии удалось достичь целевых показателей уровня гемоглобина крови от 113 г/л и выше. В 4 (57,2%) наблюдениях женщинам с уровнем гемоглобина крови менее 65 г/л при поступлении в стационар провели несколько трансфузий эритроцитарной массы.

Количество проведенных сеансов дилатации варьировало в зависимости от характеристик расправления баллона во время первой процедуры и клинического эффекта: 2 (28,6%) пациенткам провели 1 сеанс, 4 (57,2%) — 3 сеанса и еще в 1 наблюдении потребовалось 4 процедуры для получения адекватного лечебного эффекта. Во время проведения процедур каких-либо осложнений ни у одной пациентки не возникло.

Во всех наблюдениях больные отмечали улучшение прохождения пищи уже после первого сеанса дилатации стриктуры. При этом жалобы на болезненность во время процедуры и в течение 1 сут после нее были лишь у 2 женщин.

На фоне комплексного лечения в раннем периоде у всех больных регрессировала дисфагия. При рентгенографии и ЭГДС признаков сужения пищевода не выявлено (рис. 4).

Описанная серия наблюдений позволяет сделать вывод о том, что диагностика синдрома Пламмера—Винсона не вызывает серьезных затруднений, если врач обладает элементарными сведениями о заболевании, фактически осведомлен о триаде симптомов. В то же время лечение этой категории больных целесообразно проводить в стационарах, оснащенных всем арсеналом современных диагностических и лечебных технологий и обеспеченных персоналом, обладающим достаточным опытом. Крайне важно провести дифференциальную диагностику и исключить другие заболевания, проявлениями которых может быть дисфагия. Следует также помнить, что целиакия, гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка, синдром Шегрена и пернициозная анемия могут стать причиной синдрома Пламмера—Винсона. В целом больные с этим заболеванием хорошо поддаются лечению, что подтверждает международный и собственный опыт, однако нуждаются в динамическом наблюдении в течение многих лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ветшев Ф.П. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-6589-092X; e-mail: fedor_vethev@mail.ru

Осминин С.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-9950-6575

Ветшев С.П. — к.м.н., доц.; https://orcid.org/0000-0002-1827-6764

Дергунова А.П. — https://orcid.org/0000-0002-3737-8053

Автор, ответственный за переписку: Ветшев Ф.П. — e-mail: fedor_vethev@mail.ru

Ветшев Ф.П., Осминин С.В., Ветшев С.П., Дергунова А.П. Опыт лечения больных с синдромом Пламмера—Винсона. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):71-76. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198031