Ветшев Ф.П.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Осминин С.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Ветшев С.П.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Дергунова А.П.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Опыт лечения больных с синдромом Пламмера—Винсона

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3): 71-76

Просмотров : 92

Загрузок : 1

Как цитировать

Ветшев Ф. П., Осминин С. В., Ветшев С. П., Дергунова А. П. Опыт лечения больных с синдромом Пламмера—Винсона. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):71-76. https://doi.org/10.17116/dokgastro2019803171

Авторы:

Ветшев Ф.П.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (4)

Синдром Пламмера—Винсона является редким заболеванием и характеризуется классической триадой симптомов — дисфагией, железодефицитной анемией и стриктурой пищевода. Несмотря на то что синдром впервые описан еще в 1912 г., причина его возникновения до конца не изучена, а работ, посвященных этой проблеме, крайне мало. Известно также, что заболевание сопряжено с риском развития рака глотки и шейного отдела пищевода.

В литературе можно найти несколько названий этого синдрома. Наиболее распространенное — в честь физиологов Генри Стенли Пламмера (Henry Stanley Plummer, 1874—1936) и Портера Пейзли Винсона (Porter Paisley Vinson, 1890—1959), которые, работая в клинике Мейо, впервые описали его в 1912 и 1919 г. соответственно. Заболевание также известно как синдром Патерсона—Брауна—Келли и сидеропеническая дисфагия. Британские ларингологи Дональд Росс Патерсон (Donald Ross Paterson, 1863—1939) и Адам Браун-Келли (Adam Brown-Kelly, 1865—1941) в 1919 г. независимо друг от друга опубликовали характерные клинические признаки этого синдрома.

Данные о распространенности заболеваемости до настоящего времени точно не определены. В последнее время в литературе можно найти лишь отдельные описания клинических наблюдений. Так, в одном популяционном исследовании, проведенном еще в 60-х годах прошлого века в Южном Уэльсе, оценивали распространенность посткрикоидных стриктур пищевода. В общей популяции среди женщин распространенность составила от 0,3 до 1,1%, а у женщин с дисфагией — от 8,4 до 22,4%. У мужчин ни в одном из опубликованных наблюдений посткрикоидные стриктуры пищевода не выявлены [1]. В первой половине XX века считалось, что развитие заболевания более характерно для людей белой расы из северных стран, при этом до 90% больных — это женщины, преимущественно в возрасте от 40 до 70 лет [2]. Сегодня пациентов с подобным заболеванием можно встретить крайне редко. Например, из 1000 пациентов, которым выполнили кинерадиографическое исследование глотки и шейного отдела пищевода, стриктуры обнаружены у 5,5% больных, но только у 6 из них наблюдалась дисфагия, и ни один из этих случаев в полной мере не отвечал известным критериям синдрома Пламмера—Винсона [3, 4]. Приводимые в некоторых работах данные о снижении заболеваемости многие связывают с улучшением питания и коррекцией железодефицитной анемии в странах, где ранее часто выявляли синдром Пламмера—Винсона [5]. Даже в Африке, где алиментарная железодефицитная анемия и недоедание являются распространенным явлением, это заболевание встречается крайне редко.

Синдром Пламмера—Винсона рассматривают как фактор риска развития плоскоклеточного рака гортаноглотки, шейного отдела пищевода и желудка [4, 6]. Мембранозные (пленчатые) стриктуры пищевода представляют собой тонкие складки слизистой оболочки с некоторыми изменениями, распространяющимися до слизистой оболочки полости рта. Эти изменения заключаются в атрофии эпителия или гиперкератозе и могут быть причиной высокой заболеваемости (более 16%) злокачественными опухолями дыхательной и пищеварительной систем. Известно, что у 3—15% женщин с синдромом Пламмера—Винсона в возрасте от 15 до 50 лет развивается рак глотки или пищевода [6]. Уменьшение частоты рака этой локализации у женщин может быть обусловлено снижением распространенности этого заболевания [4, 6].

В настоящее время существует ряд версий о патогенезе этой болезни. Традиционно считается, что основную роль в развитии заболевания играет дефицит железа, недостаток которого приводит к снижению активности железозависимых окислительных ферментов, которые в свою очередь могут индуцировать миастенические процессы в мышцах и атрофию слизистой оболочки пищевода с последующим формированием стриктуры [5]. Эта теория статистически значимо подтверждена данными лабораторных исследований, в которых у мышей с железодефицитной анемией наблюдали разрушение митохондрий клеток глоточных мышц, аналогичное прогрессирующей мышечной дистрофии [7, 8]. Повреждения митохондрий также способствуют нейродегенерации и старению слизистой оболочки. Дополнительным доказательством железодефицитной теории патогенеза является регрессия дисфагии на фоне приема препаратов железа. К другим причинам развития синдрома традиционно относят недостаток витаминов, аутоиммунные факторы и генетическую предрасположенность. Синдром Пламмера—Винсона довольно часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, что мы наблюдали и у наших больных [4, 9, 10].

Основными клиническими проявлениями синдрома считают посткрикоидную дисфагию, мембранозные («пленочные») стриктуры верхних отделов пищевода и железодефицитную анемию [9]. Дисфагия, как правило, безболезненная, временная или прогрессирующая в течение нескольких лет, что является ограничивающим фактором в приеме твердой пищи и приводит к снижению массы тела. В клинической картине могут доминировать симптомы, характерные для анемии, — слабость, бледность, усталость и тахикардия. Среди симптомов могут присутствовать глоссит, угловой хейлит и койлонихия (ложкообразные ногти). Спленомегалия и увеличение щитовидной железы также могут быть проявлениями, характерными для синдрома Пламмера—Винсона [11].

Диагноз устанавливают, исходя из лабораторных показателей, доказанной железодефицитной анемии (уровень гемоглобина, гематокритное число, средний объем эритроцита, уровень железа сыворотки, ферритина, трансферрина, повышение железосвязываюшей способности сыворотки крови) и наличия посткрикоидной дисфагии, обусловленной одной стриктурой пищевода или более. Стриктуры могут быть выявлены при рентгенографии, а также при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [11]. Как правило, при ЭГДС определяются стриктуры гладкие, тонкие, серые с эксцентричным или центральным входом, они типично расположены в проксимальных отделах пищевода и могут быть пропущены и случайно разорваны, если эндоскоп не введен под достаточным контролем при прямой визуализации [11].

Поскольку дисфагия является основным клиническим признаком синдрома Пламмера—Винсона, дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение других заболеваний, вызывающих дисфагию. В перечень дифференциально-диагностического поиска необходимо включать рак пищевода, дивертикулы пищевода, нервно-мышечные заболевания пищевода (ахалазия, кардиоспазм, диффузный эзофагоспазм), склеродермию, пептические и ожоговые стриктуры, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, сдавливающие пищевод образования средостения.

Наиболее простыми и эффективными способами лечения заболевания являются восполнение дефицита железа и дилатация стриктуры пищевода. Как правило, прием препаратов железа купирует основные клинические проявления синдрома [12]. Однако при выраженной дисфагии, обусловленной значительным сужением в области стриктуры пищевода, необходимо прибегать к механическому расширению бужированием или дилатации. Согласно данным литературы [12, 13], одного сеанса дилатации бывает достаточно для ликвидации дисфагии, однако рекомендуется проведение нескольких сеансов во избежание быстрого рецидива стриктуры. Рецидив заболевания при комбинированном лечении (дилатация стриктуры и коррекция анемии) в раннем периоде не превышает 10%, а в отдаленном достигает 20—30% наблюдений.

Цель исследования — обобщить опыт комплексного подхода к лечению больных синдромом Пламмера—Винсона.

В период с 2010 по 2019 г. в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России проходили лечение 7 женщин с синдромом Пламмера—Винсона. Основные характеристики и клинические симптомы пациенток собраны и проанализированы ретроспективно на основании электронной базы данных клиники (см. таблицу).

Основные клинические характеристики больных (n=7) Примечание. * — степень стеноза пищевода приведена по классификации Ю.И. Галлингера (1999) [14]; ** — степень тяжести рефлюкс-эзофагита приведена по классификации А.Ф. Черноусова (1973) [15].

Все пациентки были европеоидной расы, средний возраст составлял 41±4,5 года (от 29 до 56 лет). У всех женщин отмечен длительный анамнез заболевания — от 7 до 11 лет. Характерные для стриктуры пищевода жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу предъявляли все больные: дисфагию I степени наблюдали у 2 (28,6%) и дисфагию II—III степени — у 5 (71,4%) человек. Жалобы на общую слабость, недомогание и головокружение, присущие железодефицитной анемии, также описаны всеми пациентками.

План обследования включал проведение ЭГДС, рентгенографию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, а также стандартный набор лабораторных анализов крови и мочи.

По результатам эндоскопического исследования, диаметр просвета пищевода в области сужения в среднем составлял 5,9±2,1 (4—8) мм и у 2 пациенток был непроходим для детского эндоскопа (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая фотография мембранозной стриктуры шейного отдела пищевода.
По данным лучевых методов диагностики, протяженность зоны стеноза шейного отдела пищевода не превышала 1 см (рис. 2, 3).
Рис. 2. Рентгенограмма. Короткая мембранозная стриктура шейного отдела пищевода.
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Мембранозная стриктура шейного отдела пищевода.
У всех больных при ЭГДС выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести.

У 4 женщин выявлен аутоиммунный тиреоидит, других сопутствующих заболеваний в группе наблюдения не было.

В общем анализе крови у всех обнаружили гипохромную железодефицитную анемию различной степени тяжести с уровнем гемоглобина при поступлении в стационар от 42 до 106 г/л.

После консультации гематологом всем проводили коррекцию уровня гемоглобина крови путем перорального приема или инфузионного введения препаратов железа, а также курс баллонной дилатации стриктуры шейного отдела пищевода под контролем рентгеноскопии.

Сеансы баллонной дилатации проводили под рентгенологическим контролем стриктурным баллоном QD-20×80 («Willson—Cook Medical Inc.», США). Баллон устанавливали в области стриктуры шейного отдела пищевода и выполняли однократную дилатацию до полного расправления баллона (20 мм) с экспозицией 30 с (максимальное давление 1,1 атм) при помощи инсуффлятора с манометром («Willson—Cook Medical Inc.», США). По окончании процедуры баллон удаляли и выполняли контрольную рентгеноскопию с водорастворимым контрастным веществом. Курс лечения включал от 1 до 4 сеансов баллонной дилатации в зависимости от полученного эффекта, который оценивали на основании клинических и рентгенологических признаков регрессии дисфагии. Промежуток между сеансами составлял от 3 до 7 дней.

У всех пациенток после инфузионной коррекции анемии удалось достичь целевых показателей уровня гемоглобина крови от 113 г/л и выше. В 4 (57,2%) наблюдениях женщинам с уровнем гемоглобина крови менее 65 г/л при поступлении в стационар провели несколько трансфузий эритроцитарной массы.

Количество проведенных сеансов дилатации варьировало в зависимости от характеристик расправления баллона во время первой процедуры и клинического эффекта: 2 (28,6%) пациенткам провели 1 сеанс, 4 (57,2%) — 3 сеанса и еще в 1 наблюдении потребовалось 4 процедуры для получения адекватного лечебного эффекта. Во время проведения процедур каких-либо осложнений ни у одной пациентки не возникло.

Во всех наблюдениях больные отмечали улучшение прохождения пищи уже после первого сеанса дилатации стриктуры. При этом жалобы на болезненность во время процедуры и в течение 1 сут после нее были лишь у 2 женщин.

На фоне комплексного лечения в раннем периоде у всех больных регрессировала дисфагия. При рентгенографии и ЭГДС признаков сужения пищевода не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма. Шейный отдел пищевода после проведения сеансов баллонной дилатации стриктуры.
В отдаленном периоде 4 пациенткам потребовалась систематическая коррекция уровня гемоглобина и железа пероральными препаратами железа. У 2 больных через 6 и 11 мес наблюдали рецидив дисфагии и стриктуры шейного отдела на фоне снижения уровня гемоглобина крови до 70—80 г/л, что явилось показанием к выполнению поддерживающих сеансов баллонной дилатации пищевода. К сожалению, у одной из этих больных уровень железа крови и гемоглобина удается поддерживать исключительно медикаментозно, а возникающая с регулярной периодичностью стриктура на фоне хронической железодефицитной анемии требует систематических сеансов (1—2 раза в 5—7 мес) дилатации.

Описанная серия наблюдений позволяет сделать вывод о том, что диагностика синдрома Пламмера—Винсона не вызывает серьезных затруднений, если врач обладает элементарными сведениями о заболевании, фактически осведомлен о триаде симптомов. В то же время лечение этой категории больных целесообразно проводить в стационарах, оснащенных всем арсеналом современных диагностических и лечебных технологий и обеспеченных персоналом, обладающим достаточным опытом. Крайне важно провести дифференциальную диагностику и исключить другие заболевания, проявлениями которых может быть дисфагия. Следует также помнить, что целиакия, гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка, синдром Шегрена и пернициозная анемия могут стать причиной синдрома Пламмера—Винсона. В целом больные с этим заболеванием хорошо поддаются лечению, что подтверждает международный и собственный опыт, однако нуждаются в динамическом наблюдении в течение многих лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ветшев Ф.П. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-6589-092X; e-mail: fedor_vethev@mail.ru

Осминин С.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-9950-6575

Ветшев С.П. — к.м.н., доц.; https://orcid.org/0000-0002-1827-6764

Дергунова А.П. — https://orcid.org/0000-0002-3737-8053

Автор, ответственный за переписку: Ветшев Ф.П. — e-mail: fedor_vethev@mail.ru

Ветшев Ф.П., Осминин С.В., Ветшев С.П., Дергунова А.П. Опыт лечения больных с синдромом Пламмера—Винсона. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):71-76. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198031

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail