Эндоскопическое удаление крупной резидуальной аденомы прямой кишки с распространением на анальный канал: клиническое наблюдение

Широкое внедрение программ скрининга, в частности скрининговой колоноскопии, способствовало значительному увеличению выявляемости эпителиальных новообразований толстой кишки [1—3].

Как известно, одним из основных путей канцерогенеза опухолей толстой кишки является путь «аденома — карцинома», в связи с чем своевременное выявление и удаление доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки является важным аспектом профилактики колоректального рака [4]. Согласно данным, представленным Американским онкологическим обществом, при проведении скрининговых колоноскопий у 20—53% населения старше 50 лет выявлены аденомы толстой кишки [5].

В настоящее время эндоскопическое удаление является приоритетным методом лечения доброкачественных новообразований прямой кишки. Петлевая резекция слизистой оболочки является технически простым, доступным и широко распространенным методом удаления большинства новообразований. Однако для новообразований размером более 2 см, а также опухолей с подозрением на наличие подслизистой инвазии, применение методики имеет выраженные ограничения в связи с невозможностью удаления новообразования единым блоком [6]. Фрагментарное удаление опухоли увеличивает риск местного рецидива на 3,1—15% и делает практически невозможным полноценную гистологическую оценку всей удаленной ткани [7].

Использование технологии диссекции в подслизистом слое с применением специальных ножей позволяет обеспечить моноблочное удаление новообразований вне зависимости от их размера [8]. Однако до сих пор эндоскопическая диссекция в подслизистом слое представляет собой одну из самых сложных эндоскопических операций, требующих высокого уровня развития мануальных навыков и опыта. Наибольшие технические трудности возникают при наличии крупных (более 5 см) новообразований, циркулярном и полуциркулярном поражении кишки, распространении опухоли на анальный канал [9]. Большое число технических сложностей, связанных с анатомией прямой кишки, наличием геморроидальных узлов в зоне операции, увеличивает риск и время оперативного вмешательства [10, 11]. В мировой и отечественной литературе представлено небольшое число подобных клинических наблюдений, несмотря на то что зачастую для пациентов данная операция является единственной альтернативой экстирпации прямой кишки.

Цель исследования — продемонстрировать возможности эндоскопического удаления крупных (от 5 см) эпителиальных новообразований прямой кишки с распространением на анальный канал.

Пациент Д., 58 лет, обратился в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» в мае 2022 г. с жалобами на периодическое выделении слизи при акте дефекации. Из сопутствующих заболеваний выявлены хронический гастродуоденит, билиарная дисфункция, множественные кисты печени, мочекаменная болезнь с наличием конкремента правой почки, внутренний геморрой вне обострения. При осмотре колопроктологом выявлено экзофитное новообразование размерами 2×3 см, расположенное на расстоянии 8 см по задней стенке прямой кишки.

Из анамнеза известно, что в апреле 2022 г. пациент находился на лечении в одной из клиник Москвы по поводу тубулярно-ворсинчатой аденомы нижнеампулярного отдела прямой кишки размерами 4×2,5 см. Была предпринята попытка трансанального удаления опухоли, однако после резекции нескольких фрагментов центральной части опухоли возникло кровотечение. После остановки кровотечения было принято решение о том, что полное удаление новообразования применяемым методом не представляется возможным. По данным гистологического заключения подтверждена тубулярно-ворсинчатая аденома прямой кишки с низкой степенью дисплазии.

При выполнении колоноскопии с использованием аппарата высокого разрешения и методик узкоспектральной визуализации установлено, что истинные размеры новообразования значительно превышают ранее предполагаемые. Выявлено экзофитное ворсинчатое новообразование прямой кишки, распространяющееся проксимально от анального канала на протяжении до 7 см и занимающее около двух третей окружности кишки. В центральной части образования определяется зона рубцовых изменений, соответствующая области ранее выполненного частичного удаления опухоли (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая картина эпителиального новообразования прямой кишки.

а — эпителиальное новообразование прямой кишки; б — участок наиболее выраженных рубцовых изменений.

Fig. 1.Endoscopy of a rectal epithelial neoplasm.

a — rectal epithelial neoplasm; b — area of most pronounced fibrotic changes.

Клиническая ситуация трактована как нерадикальное трансанальное удаление опухоли прямой кишки, в связи с чем принято решение о попытке эндоскопического удаления новообразования. Операцию проводили под внутривенной анестезией с сохранением спонтанного дыхания. Использовали видеогастроскоп EG-760CT («Fujifilm Corporation», Япония) с дистальным диссекционным колпачком, электрохирургический блок («ERBE Elektromedizin GmbH», Германия), нож i-типа («Finemedix Co., Ltd.», Республика Корея), щипцы для горячей биопсии (ООО «Эндо Старс», Россия). Наличие плоскостного рубца и полное отсутствие лифтинга при попытках подслизистой инъекции послужили основанием для проведения инициирующего разреза до мышечного слоя и начала диссекции с частичным пересечением внутренних мышечных волокон анального канала (мышечная диссекция).

В последующем под основной частью опухоли диссекция проходила в подслизистом слое по карманной методике с поэтапным расширением в латеральные стороны и продолжением боковых окаймляющих разрезов слизистой с отступом от видимого края новообразования на 4—5 мм. В подслизистом слое имелся выраженный фиброз с нарушением идентификации слоя. Мышечные волокна стенки кишки являлись основным ориентиром глубины проведения диссекции. Поэтапный коагуляционный гемостаз осуществляли с использованием щипцов для горячей биопсии. Новообразование удалено единым блоком (рис. 2). При контрольном осмотре пострезекционного дефекта признаки кровотечения и перфорации не выявлены. Крупные сосуды дополнительно коагулированы. Продолжительность вмешательства составила 4 ч. Общий размер препарата — 9×6,5 см. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент жалоб не предъявлял, выписан из стационара на 4-е сутки. Рекомендовано применение метилурациловых свечей ректально 2 раза в день в течение 7 дней.

Рис. 2. Основные этапы эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

а — инициирующий разрез слизистой оболочки с достижением мышечного слоя; б — формирование подслизистого кармана; в — расширение зоны диссекции в латеральном направлении; г — пострезекционный дефект слизистой оболочки.

Fig. 2.Key steps of endoscopic submucosal dissection.

a — initial mucosal incision extending to the muscularis propria; b — creation of a submucosal pocket; c — lateral extension of the dissection plane; d — post-resection mucosal defect.

При морфологическом исследовании: ворсинчатая аденома с фокусами дисплазии высокой степени без лимфоваскулярной инвазии; вертикальный и проксимальный края резекции без опухолевого роста; по дистальному краю резекции, в зоне коагуляционного некроза, определяются единичные опухолевые клетки.

При контрольном осмотре через 3 мес ампулярная часть прямой кишки была практически полностью представлена эпителизирующимся пострезекционным дефектом слизистой оболочки с грануляционными изменениями и краевой эпителизацией. Просвет прямой кишки умеренно деформирован, без значимого сужения просвета. Рекомендована контрольная ректоскопия через 3 мес. Однако по причине отсутствия жалоб и хорошего самочувствия пациент обратился для контрольного осмотра только через 2 года. При ректоскопии определен плоскостной послеоперационный рубец без признаков рецидива опухоли, просвет кишки не деформирован, для аппарата свободно проходим (рис. 3). В результате анкетирования пациента с использованием шкалы Векснера не выявлены признаки анальной инконтиненции.

Рис. 3. Рубец слизистой оболочки прямой кишки после эндоскопического вмешательства.

Fig. 3.Post-procedural rectal mucosal scar after endoscopic submucosal dissection.

В настоящее время эндоскопическое удаление крупных эпителиальных новообразований прямой кишки является наиболее предпочтительным из хирургических методов лечения. Возможности трансанальной эндоскопической хирургии, являющейся минимально инвазивным органосохраняющим методом лечения, ограничены локализацией новообразования относительно анального канала (расположение опухоли в пределах 5—18 см от края анального канала) и распространением по окружности органа (поражения, затрагивающие до 30% окружности органа) [12]. По этим причинам эндоскопическая диссекция в подслизистом слое остается практически единственным методом минимально инвазивного органосохраняющего вмешательства, предотвращающим формирование стомы и сохраняющим функцию анального сфинктера, что показано нами на примере приведенного клинического наблюдения. Однако следует подчеркнуть техническую сложность и продолжительность вмешательства, особенно в условиях выраженного подслизистого фиброза. Наличие последнего является основным прогностическим фактором перфорации, нерадикальной резекции, а также увеличения продолжительности вмешательства [12]. Согласно данным K. Sato, к предикторам выраженного подслизистого фиброза следует относить размер новообразования более 40 мм, латерально распространяющийся тип роста, выполнение предоперационной биопсии, а также локальный рецидив опухоли после предшествующей попытки удаления [13]. По данным зарубежных исследований, посвященных эндоскопическому удалению новообразований с выраженным подслизистым фиброзом (F2) с использованием карманной методики, моноблочная резекция достигалась в 100% случаев, при этом частота перфорации толстой кишки составляла 0% [14].

Показана онкологическая и функциональная эффективность эндоскопического удаления крупных эпителиальных новообразований прямой кишки, распространяющихся на анальный канал, в том числе после неудачной попытки трансанального удаления.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.