Куваев Р.О.

Кашин C.В.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», отделение диагностической и терапевтической эндоскопии

Никонов Е.Л.

ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ

Крайнова Е.А.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»

Itoh T.

кафедра эндоскопии Медицинского университета г. Канадзава, Япония

Особенности эндоскопической диагностики и тактики лечения при раннем раке желудка недифференцированного морфологического строения

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2015;4(1): 25‑30

Просмотров : 488

Загрузок : 16

Как цитировать

Куваев Р.О., Кашин C.В., Никонов Е.Л., Крайнова Е.А., Itoh T. Особенности эндоскопической диагностики и тактики лечения при раннем раке желудка недифференцированного морфологического строения. Доказательная гастроэнтерология. 2015;4(1):25‑30.
Kuvaev RO, Kashin SV, Nikonov EL, Krainova EA, Itoh T. The specific features of endoscopic diagnostics and strategy of the treatment of early gastric cancer with the undifferentiated morphological structure. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2015;4(1):25‑30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/dokgastro201541-225-30

Авторы:

Куваев Р.О.

Все авторы (5)

В настоящее время рак желудка занимает одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности во всем мире. В мире ежегодно выявляют около 1 млн новых случаев рака желудка (952 000 по данным за 2012 г.) [1]. Он занимает пятое место среди самых распространенных онкологических заболеваний и третье место среди причин смерти от злокачественных новообразований в мире. В 2012 г. в России зарегистрировано 37 369 новых больных раком желудка (преимущественно мужчин), что определило третье ранговое место в структуре заболеваемости (8,8% у мужчин и 5,7% у женщин) [2].

Прогноз зависит от стадии заболевания: общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка составляет 25—30%, однако этот показатель больных ранним раком желудка после оперативного лечения достигает 95%. Эндоскопическому удалению подлежит ранний рак, при котором риск лимфатического метастазирования незначителен. Согласно японским рекомендациям, расширенными показаниями для эндоскопической подслизистой диссекции являются [3]:

— внутрислизистый дифференцированный рак любого размера без изъязвления;

— внутрислизистый дифференцированный рак менее 30 мм в диаметре при наличии изъязвления;

—  дифференцированный рак с минимальной подслизистой инвазией (<500 мкм: sm1) менее 30 мм в диаметре.

Вопрос о возможности эффективного лечения недифференцированного рака долгое время оставался предметом клинических исследований и дискуссий, поскольку данная форма рака имеет более высокий риск метастазирования и худший прогноз [4]. К настоящему времени накоплены клинические данные об эффективности и безопасности лечения раннего недифференцированного рака менее 20 мм в диаметре, ограниченного слизистой оболочкой [5, 6]. Однако в ряде случаев точно определить границы и размер участка недифференцированного рака очень сложно, поскольку зачастую опухолевый рост (из-за морфологических особенностей) не распространяется на поверхность слизистой оболочки, доступной эндоскопическому осмотру. В результате снижается успешность эндоскопического лечения таких форм рака желудка [7]. Именно поэтому тщательная предоперационная диагностика и правильный выбор тактики лечения недифференцированного раннего рака желудка являются сложной задачей современной эндоскопии и онкологии.

Клинический случай

Пациентка М., 58 лет, направлена на скрининговое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 1). На момент обследования больная жалоб не предъявляла; по данным анамнеза, профессиональных вредностей не было, наследственность по онкопатологии не отягощена. При выполнении ЭГДС выявлен плоский патологический участок слизистой оболочки в нижней трети тела желудка по передней стенке размером около 2,0 см в диаметре. Поверхность патологического участка неровная, в зоне образования определяются множественные плоскоуглубленные участки с неровными (а местами нечеткими) границами. При осмотре в узком спектре света с увеличением в области образования определяются разрозненные участки с полностью разрушенной структурой и наличием патологически измененных «штопорообразных» сосудов, характерных для недифференцированного рака. Учитывая нечеткость границ и подозрение на низкую дифференцировку опухоли, выполнена биопсия как самого образования, так и окружающей слизистой оболочки по окружности кнаружи от видимого края патологического участка. Гистологическое исследование выявило наличие низкодифференцированной (G3) микротубулярной карциномы с перстневидно-клеточным компонентом в области опухоли, а также в дистальной части макроскопически неизмененной слизистой оболочки в непосредственной близости к видимой границе опухоли. При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия муцина MUC3. Для предоперационного Т-стадирования рака была проведена эндосонография, по результатам которой опухоль лоцировалась только в собственной пластинке слизистой оболочки, признаков инвазии в подслизистый слой выявлено не было. По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии органов брюшной полости признаков метастазирования в региональных лимфатических узлах (N-стадирование) и отдаленных метастазов (М-стадирование) не определялось. Был установлен диагноз: «Ранний низкодифференцированный рак тела желудка, Т1N0M0, стадия Iа, клиническая группа II». Учитывая относительно большое распространение зоны опухоли, низкую дифференциацию рака, нечеткость границ, принято решение о проведении хирургического лечения. Пациентке выполнена лапароскопическая гастрэктомия с D2 лимфодиссекцией. При исследовании постоперационного препарата выявлены участки низкодифференцированной (G3) карциномы. Признаков метастазирования в региональные лимфатические узлы не выявлено.

Рис. 1. Клинический случай раннего недифференцированного рака. а — плоский патологический участок слизистой оболочки нижней трети тела желудка по передней стенке размером около 2,0 см (эндоскопия в белом свете); б — границы образования четко не визуализируются (хромоскопия с индигокармином); в — разрозненные участки с полностью разрушенной структурой и наличием патологически измененных «штопорообразных» сосудов, характерных для недифференцированного рака, границы образования четко не визуализируются (увеличительная и узкоспектральная эндоскопия); г — биопсия выполнена из зоны патологического участка и на 5 мм кнаружи от видимого каря образования.

Согласно гистологической классификации Lauren [8], рак желудка подразделяется на два различных типа: диффузный и кишечный. Развитие рака желудка кишечного типа рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий в себя последовательное изменение слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома. При этом инфекция Helicobacter pylori является важным участником формирования этих патологических процессов. Кишечный тип рака является дифференцированным, к которому относится высоко-, умереннодифференцированная тубулярная аденокарцинома и папиллярная аденокарцинома. Напротив, при раке диффузного типа такая последовательность отсутствует: он обычно развивается на фоне неатрофического гастрита, имеет низкую дифференциацию и включает в себя низкодифференцированную аденокарциному и перстневидноклеточный рак. Рак желудка диффузного типа чаще встречается в молодом возрасте и отличается худшим прогнозом, что может быть связано с более злокачественным потенциалом опухолевых клеток, быстрым течением, ранним метастазированием и плохой выявляемостью на ранних стадиях [9].

Эндоскопическое исследование с биопсией служит основным методом диагностики рака желудка. Однако для поиска раннего недифференцированного рака требуется очень тщательный осмотр слизистой оболочки, поскольку изменения ее поверхности носят минимальный характер. При стандартном эндоскопическом осмотре в белом свете ранний внутрислизистый недифференцированный рак без изъязвления выглядит как локальный участок побледнения слизистой оболочки (как правило, без четких границ) [10]. При эндоскопическом исследовании в узком спектре света с увеличением определяется характерный микрососудистый рисунок в виде патологических разрозненных «штопорообразных» микрососудов. Тем не менее в случае недифференцированного типа раннего рака желудка возможности современной эндоскопии, даже при применении современных диагностических методик, ограничены. Это связано с морфологическими особенностями недифференцированного типа рака, поскольку распространение опухоли зачастую идет в средней части собственно слизистой оболочки под слоем относительно неизмененного эпителия. По этой причине осмотр поверхности эпителия, в том числе с применением увеличительной и узкоспектральной эндоскопии, не позволяет определить точные границы опухоли. По данным исследований, внутрислизистое латеральное распространение опухоли под слоем нормального эпителия может достигать 3 мм [11]. В этой связи для адекватной диагностики патологического процесса и его границ требуется выполнение биопсии не только из области измененного участка, но и из окружающей слизистой оболочки по окружности кнаружи (как минимум на 5 мм) от видимого края образования. Определение границ опухоли в соответствии с отрицательными результатами биопсии обязательно не только в случае недифференцированного (диффузного) рака, но и при отсутствии визуализации четких границ дифференцированного (кишечного) типа рака после применения хромоскопии с индигокармином и увеличительной и узкоспектральной эндоскопии (рис. 2) [12].

Рис. 2. Алгоритм определения границ опухоли в зависимости от гистологического строения (по K. Yao, адаптировано) [12].

Выбор тактики лечения раннего недифференцированного рака зависит от размеров и глубины инвазии диагностированной опухоли и, соответственно, от риска лимфогенного метастазирования. Известно, что низкодифференцированный рак отличается более высоким потенциалом лимфогенного метастазирования по сравнению с дифференцированным типом аденокарциномы виду особенностей морфологии опухоли и анатомии лимфатических сосудов слизистой оболочки желудка. Наибольшая плотность лимфатических сосудов в слизистой оболочке представлена в ее глубоких слоях, а локализация низкодифференцированного рака в средней и нижней частях собственной пластинки слизистой оболочки, а также полное разрушение архитектоники желез желудка делают процесс метастазирования более быстрым. Однако, как показывают результаты исследований, внутрислизистый рак размером менее 2 см в диаметре без изъязвления поверхности имеет крайне низкий риск лимфогенного метастазирования, что позволило включить эти критерии в расширенные показания для эндоскопической подслизистой диссекции. При таких размерах, отсутствии изъязвления, инвазии и вовлеченности лимфатических сосудов риск наличия метастазов составляет 0—2,5% (95% ДИ) [13]. Поэтому эндоскопическое лечение также может успешно проводиться при условии соответствия характеристик опухоли так называемым расширенным критериям для эндоскопической подслизистой диссекции. Однако истинные границы и размер опухоли в таком случае могут не соответствовать этим показателям, определяемым при эндоскопическом исследовании, в связи с чем необходимо взвешенное коллегиальное принятие решения о дальнейшей терапии, поскольку стандартом лечения рака желудка до сих пор остается хирургическая резекция с лимфодиссекцией.

Заключение

Недифференцированный рак желудка является особой формой рака, отличающейся высоким злокачественным потенциалом, ранним метастазированием и плохой выявляемостью на ранних стадиях. Поэтому только тщательная эндоскопическая диагностика с выполнением биопсии, исключающая игнорирование минимальных изменений слизистой оболочки желудка, поможет выявить ранние формы недифференцированного рака, имеющие низкий риск лимфогенного метастазирования и, как следствие, хороший прогноз после лечения. В ряде случаев опухоль может быть подвергнута малоинвазивному эндоскопическому лечению (как альтернатива полостной операции), однако возможность и целесообразность хирургического лечения в этом случае следует рассматривать в первую очередь.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail