Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, рак желудка по-прежнему остается актуальной проблемой во всем мире. В мире ежегодно диагностируется около одного миллиона новых случаев рака желудка (952 000 по данным за 2012 г.) [1]. Он занимает 5-е место среди самых распространенных онкологических заболеваний и третье место среди причин смерти от злокачественных новообразований в мире. Прогноз зависит от стадии заболевания: 5-летняя выживаемость больных раком желудка составляет 25—30%, однако этот показатель больных ранним раком желудка после оперативного лечения достигает 95%. К сожалению, более 40% всех случаев рака желудка по-прежнему диагностируется на IV стадии. Ранний рак желудка составляет лишь 5—10% от общего числа больных раком желудка в Европе, США и России, в то время как в Японии этот показатель достигает 50%. В последнее время частота этого заболевания в развитых странах постепенно снижается. Согласно данным Международного агентства исследований рака (проект GLOBOCAN 2012), самые высокие заболеваемость и смертность по-прежнему регистрируются в странах Восточной Азии. В противоположность этому, в США и Западной Европе эти показатели заметно ниже. Россия в структуре мировой заболеваемости и смертности занимает промежуточное положение. В 2012 г. в России зарегистрировано 37 369 новых больных раком желудка, преимущественно мужчин, что определило третье ранговое место в структуре заболеваемости (8,8% у мужчин и 5,7% у женщин) [2].

Диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии — это основной путь к снижению заболеваемости и смертности, а выявление рака желудка на ранних стадиях и его адекватное лечение улучшают прогноз. Поскольку канцерогенез является длительным процессом, это дает возможность выявить ранние формы рака с помощью скрининга. Согласно определению ВОЗ, скрининг — это идентификация заболевания или дефекта с помощью тест-исследований, которые могут проводиться быстро и в массовом порядке. Одна из самых известных программ скрининга рака желудка проводится в Японии. Она является общенациональной программой с 80-х годов прошлого столетия и состоит из трех этапов: крупнокадровая флюорография, эндоскопическое исследование, морфологическое исследование. Результаты этой программы впечатляют: 16 выявленных случаев рака желудка на 1000 бессимптомного населения, а 65% из них — ранний рак [3]. Наиболее изученным методом скрининга рака желудка является фотофлюорография с двойным контрастированием. Методика исследования заключается в следующем: начальное («непрямое исследование») состоит из 8 мелкокадровых рентгенограмм желудка методом двойного контрастирования; при выявлении каких либо изменений выполняется более детальное обследование («прямое исследование»), состоящее из 11 последовательных рентгенограмм. По данным многочисленных исследований, чувствительность и специфичность метода фотофлюорографии с двойным контрастированием составила 89 и 92% соответственно (табл. 1) [4—8]. Применение этого метода позволяет снизить смертность на 40—60%, в связи с чем он может быть рекомендован для популяционного скрининга.

Однако выявляемость рака желудка при эндоскопическом исследовании в 2,7—4,6 раза выше по сравнению с флюорографией, а применение новых методик позволяет еще больше увеличить чувствительность метода. В настоящее время, эндоскопический метод все чаще используется в программах скрининга. По данным А. Tashiro и соавт. [9], при эндоскопическом исследовании ранний рак желудка был выявлен в 0,87% случаев, что превышало в 2,7 раза количество выявленных ранних форм при флюорографии. К тому же затраты на выявление одного больного были в разы ниже при эндоскопическом скрининге по сравнению с рентгенологическим. Однако, с одной стороны, эндоскопический метод требует высокой квалификации врача, с другой стороны, в настоящее время нет достоверных данных о влиянии этого метода на смертность. Таким образом, гастроскопия может быть рекомендована для программ индивидуального скрининга.

Перспективным неинвазивным методом скрининга является исследование уровня сывороточных пепсиногенов, который отдельно или в сочетании с определением антител к Helicobacter pylori может быть применим для выявления групп риска [10]. В исследованиях показано, что снижение уровня сывороточных пепсиногенов и уменьшение отношения пепсиноген I/пепсиноген II являются надежными признаками атрофических изменений слизистой оболочки желудка [11]. По данным ряда публикаций, чувствительность и специфичность лабораторного метода в диагностике атрофического гастрита составляют 15—75 и 92,2—97,8% соответственно [12—14].

Эндоскопическое исследование с биопсией является «золотым стандартом» диагностики структурных изменений слизистой оболочки желудка. В клинической практике используются различные эндоскопические методики для поиска раннего рака желудка и уточняющей диагностики неопластических изменений, позволяющие определить их характер и границы, а также оценки глубины поражения. Хромоскопия, окраска слизистой оболочки с помощью красителей — базовая методика диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка. В настоящее время наиболее широко применяется 0,2% раствор индигокармина, который позволяет контрастировать рельеф и незначительные изменения слизистой оболочки и является эффективным и недорогим способом оценки границ патологических участков [15]. Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging — NBI) — это оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм (рис. 1) [16]. Узкоспектральная система использует преимущества двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином [17]. Это позволяет получить детальное изображение сосудистого рисунка ткани, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. К тому же эта эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект «виртуальной хромоскопии», который может быть применим для точной оценки границ патологического образования [18].

Увеличительная эндоскопия позволяет осмотреть патологический участок с оптическим увеличением более чем в 100 крат и детально оценить его структуру и точные границы. Совместное применение увеличительной и узкоспектральной эндоскопии дает возможность более подробно оценить ямочный и сосудистый рисунок исследуемого участка. Высокая специфичность и чувствительность этих методов [19, 20] в диагностике структурных изменений тканей при ранних формах рака и предраковых изменениях эпителия желудка позволяют считать эти методики «оптической биопсией» [21] (табл. 2).

При эндоскопическом осмотре с увеличением слизистой оболочки желудка оцениваются два основных компонента [22]: микрососудистый рисунок и микроструктура поверхности эпителия, по характеру изменений которых можно прогнозировать гистологическое строение патологического участка. По данным K. Akisato [23], при развитии рака отмечается существенная перестройка микрососудистого русла в виде изменения концентрации сосудов, типа ветвления, размера сосудов, появления сосудов, специфичных для рака желудка. Как показывают исследования, при анализе морфометрических показателей микрососудов рака желудка с помощью увеличительной эндоскопии, они имеют больше соединительных точек по сравнению с окружающей слизистой оболочкой, больше конечных точек и точек ветвления [24]. Поэтому одним из самых характерных признаков неопластического процесса является изменение микрососудистого рисунка. В соответствии с исследованием японских специалистов [25], выделяются четыре категории патологических изменений микрососудов, достоверно связанных с раком желудка:

1. Дилатация (Dilation): наличие микрососудов, имеющих калибр в 2 раза больший по сравнению с сосудами окружающей области.

2. Резкие изменения калибра (Abrupt caliber alteration): наличие микрососудов, калибр которых либо вдвое меньше, либо вдвое больше по сравнению с оригинальным размером. Разрушение микрососудистой сети также включается в это понятие.

3. Извилистость (Tortuousness): наличие микрососудов, которые вариабельно извиты или закручены.

4. Различие по форме (Heterogeneity in shape): наличие микрососудов, форма которых индивидуальна и вариабельна.

Согласно проспективному исследованию М. Kato и соавт. [26], чувствительность и специфичность таких признаков, как дилатация и гетерогенность формы микрососудов (в сочетании с исчезновением структуры поверхности) в диагностике рака составляет 92,9 и 94,7% соответственно и достоверно выше аналогичных показателей при использовании стандартной эндоскопии в белом свете (42,9 и 61,0% соответственно).

На основе анализа микрососудистого рисунка с помощью увеличительной эндоскопии возможно прогнозирование гистологического строения опухоли, что необходимо для дальнейшего выбора метода резекции опухоли (эндоскопическая резекция или хирургическая операция). Т. Nakayoshi и соавт. [27] выделили два основных типа сосудистого рисунка при раннем раке желудка:

1. Сетчатый рисунок (Fine network pattern): большое количество микрососудов, соединенных между собой в виде тонкой сети. Этот тип сосудистого рисунка определялся в 68,7% случаев дифференцированной аденокарциномы (кишечный тип).

2. Штопорообразный рисунок (Corkscrew pattern): обособленные, извитые микрососуды, имеющие форму «штопора». Этот тип сосудистого рисунка выявлялся в 85,3% случаев недифференцированного рака.

При развитии неопластической трансформации происходят изменения в микроструктуре ямок и борозд. В исследовании Y. Otsuka и соавт. [28] в случае дифференцированной аденокарциномы плотность желудочных желез была достоверно выше по сравнению с нормальной слизистой оболочкой. Как показали исследования K. Yagi и соавт. [29], области неоплазии имеют тенденцию к увеличению плотности желез и, как следствие, уменьшению промежуточной части между устьями желез, что делает так называемую «белую зону», представляющую краевой ямочный эпителий, нечеткой или невидимой. По этой же причине М. Kaise и соавт. [30] изменения структуры поверхности при раке желудка характеризовали гетерогенностью, нерегулярностью эпителиальных структур или ее отсутствием (полным или частичным). Чувствительность, специфичность и точность этих признаков как диагностического критерия раннего рака составила 100, 89,7 и 90,4% соответственно [31].

Увеличительная и узкоспектральная эндоскопия требует от специалиста знаний не только в области гастроэнтерологии, онкологии и морфологии, но и в новых узкоспециализированных дисциплинах, таких как микроанатомия слизистой оболочки органов пищеварительной системы. В эпоху компьютеризации автоматизированные системы, позволяющие анализировать рисунок поверхности эпителия и микрососудистый рисунок, могут помочь специалистам в интерпретации полученных данных, прогнозировании гистологических изменений, и, как следствие, принятии клинического решения при выполнении диагностический эндоскопии [32]. Компьютерные системы, позволяющие прогнозировать патологические состояния и тем самым повышать точность диагностики, получили название автоматизированных систем поддержки принятия решения (computer-aided decision support systems — CADSSs) [33]. Применение автоматизированных систем принятия решения в современной эндоскопии создало новое направление эндоскопической диагностики — автоматизированную эндоскопию (computer-aided endoscopy). В рамках совместного проекта международной научно-исследовательской лаборатории «Дискретная и вычислительная геометрия им. Б.Н. Делоне» Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова и эндоскопического отделения Ярославской областной клинической онкологической больницы разработана комплексная среда поддержки принятия решений при использовании узкоспектральной и увеличительной эндоскопии в желудке. Созданная система позволяет распознать и классифицировать обрабатываемое изображение, при этом, согласно тестированию, среднее значение доли правильно классифицированных точек составило 79%.

Другой новой оптической методикой эндоскопической диагностики является аутофлюоресцентная эндоскопия (Autofluorescence imaging — AFI), основанная на феномене естественной флюоресценции (аутофлюоресценции) эндогенных веществ-флюорофоров слизистой оболочки пищеварительной системы. Организм человека содержит большое число молекул, обладающих феноменом аутофлюоресценции. В аспекте применения этого феномена в эндоскопической диагностике опухолей пищеварительного тракта наиболее важными представляются такие соединения как: коллаген, эластин, восстановленная форма никотинамид-динуклеотидфосфата, флавинадениндинуклеотид-рибофлавин-аденозиндифосфат, порфирины. При применении этого метода в нормальной слизистой оболочке возбуждающий свет с короткой длиной волны достигает подслизистого слоя и вызывает естественное флюоресцентное свечение эндогенных флюорофоров (прежде всего коллагена, обладающего зеленым свечением), которое без значительного поглощения слизистой оболочкой воспринимается матрицей эндоскопа. Участки с утолщенной слизистой оболочкой, прежде всего опухолевая ткань, в значительной степени поглощают естественную флюоресценцию, вследствие чего возникает пурпурная или фиолетовая окраска патологических участков. Углубленные участки с истонченной слизистой оболочкой наоборот усиливают аутофлюоресценцию из-за уменьшения толщины барьерного слоя, вследствие чего появляется зеленый цвет таких образований (рис. 2) [34]. Однако аутофлюоресцентная эндоскопия имеет очень низкую специфичность вследствие большого количества ложноположительных результатов осмотра. Несмотря на это, с помощью этой методики выявлено на 23% больше плоскоприподнятых ранних раков по сравнению с осмотром в белом свете, тем самым определяя место аутофлюоресцентной эндоскопии как технологии «красного флага» для проведения скрининга поверхности слизистой оболочки желудка с целью обнаружения патологических участков, подозрительных в отношении неоплазии [35].

Тримодальная эндоскопия позволяет сочетать осмотр в белом свете для рутинного осмотра, аутофлюоресцентный режим для поиска патологических очагов и узкоспектральный режим для детального изучения найденных изменений. Осмотр в различных режимах позволяет получить всестороннюю оценку различных характеристик слизистой оболочки и служит удобным инструментом для эндоскопического скрининга рака желудка (рис. 3).

см. рис. 4

см. рис. 5

При выявлении диспластических и неопластических изменений слизистой оболочки важным лечебно-диагностическим этапом ведения таких пациентов является эндоскопическая резекция патологического очага. В последние годы отмечается прогресс в развитии различных эндоскопических методик резекции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [36]. Методика петлевой биопсии (strip biopsy) известна еще с 80-х годов прошлого столетия и выполняется с использованием двухканального эндоскопа. Как и при многих других методиках, предварительно в подслизистый слой вводится физиологический раствор с добавлением небольшого количества адреналина в разведении 1:1 000 000. Далее с помощью захвата, предварительно продетого через эндохирургическую петлю, приподнимается патологический участок, после чего петля затягивается под основание образования и производится резекция. Аспирационные методики стали развиваться в 90-х годах и приобрели очень большую популярность как в Японии, так и в странах Запада. К ним, в частности, относится методика резекции с использованием пластикового колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, и петли, расположенной внутри колпачка. При использовании этой методики патологический участок аспирируется внутрь колпачка и захватывается у основания петлей с дальнейшей резекцией. Также выделяют методики лигирования с применением лигаторов, которые используются для лечения варикозно-расширенных вен, и специальных аспирационных мукосекторов. Особенностью этих методик является выполнение резекции патологического участка не по внутреннему диаметру аспирационного колпачка, а снаружи его.

С начала 2000-х годов стала широко внедряться в практику новая методика — резекция с диссекцией в подслизистом слое. Преимущество этой методики состоит, прежде всего, в том, что выполняется резекция единым блоком, даже в случае больших размеров, сложного месторасположения патологического участка. Это значительно повышает радикальность резекции. К тому же контролируется размер и форма резекции, возможна резекция патологических участков с изъязвлением. Однако по сравнению с обычными методами резекции операция технически сложнее, по времени идет дольше, также имеется высокий риск осложнений, таких как перфорация и кровотечение [37]. Эндоскопическому удалению подлежат патологические участки, при которых риск лимфатического метастазирования незначителен. Согласно Японским рекомендациям, показаниями для резекции слизистой оболочки являются дифференцированный тип аденокарциномы, выступающий тип менее 30 мм в диаметре, углубленный тип менее 20 мм, без изъязвлений, признаков инвазии. При таких условиях риск метастазирования в лимфатические узлы минимальный. Однако при дальнейшем изучении более 5000 случаев рака желудка после гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией японскими учеными во главе с T. Gotoda выявлено отсутствие метастазирования при более прогрессивных формах рака. В связи с этим появились так называемые расширенные показания к резекции методикой диссекцией по подслизистому слою: внутрислизистый рак без изъязвлений вне зависимости от размера, внутрислизистый рак с изъязвлением <30 мм, рак с минимальной подслизистой инвазией (<500 мкм: sm1) <30 мм [38].

Эндоскопическая резекция методикой диссекции в подслизистом слое имеет следующие этапы:

1. Маркировка границ патологического образования, которая проводится непосредственно электрохирургическим ножом. При этом метки ставятся с помощью коагуляции на 0,5 см кнаружи от видимого края патологического участка.

2. Инъекция раствора гиалуроновой кислоты в подслизистый слой. Этот препарат в отличие от физиологического раствора долго поддерживает форму возникающей при инъекции «подушки», что очень важно при таких длительных операциях.

3. Циркулярный разрез. С помощью электрохирургического ножа выполняется сначала инициирующий разрез до подслизистого слоя, далее — циркулярный разрез примерно на 0,5 см кнаружи от меток.

4. Диссекция патологического участка с помощью электрохирургического ножа в подслизистом слое, в результате чего образуется обширный посткоагуляционный язвенный дефект, который полностью эпителизируется за 1—1,5 мес.

В качестве электрохирургических ножей применяет-ся большое количество инструментов (игольчатый нож, IT-нож, двойной нож и т. д.), каждый из которых имеет свои особенности и преимущества. В настоящее время, с возникновением гибридных технологий, объединяющих несколько инструментов в один, для эндоскопической диссекции в подслизистом слое широко применяется гибридный водоструйный нож (HybridKnife, «ERBE», Германия). Этот нож имеет в центральной части маленький канал для подачи физиологического раствора и соединяет в себе функции инъектора и электрохирургического ножа, благодаря чему не требуется смена инструментов при проведении эндоскопической диссекции.

Показатели 3- и 5-летней выживаемости при эндоскопической резекции раннего рака желудка, по различным данным составляет выше 95—100% [39, 40], а при применении методики диссекции по подслизистому слою — до 100% [41], при этом качество жизни во много раз выше, чем после радикального хирургического лечения.

В настоящее время активное развитие получили минимально инвазивные оперативные вмешательства, находящиеся на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии, — чреспросветные эндоскопические операции через естественные отверстия (NOTES — Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). С использованием этих методик возможно проведение малоинвазивного лечения при прогрессивных стадиях рака желудка с высоким риском метастазирования в региональные лимфатические узлы. Операция производится с помощью комбинированного доступа (со стороны желудка и со стороны брюшной полости), сочетая возможности эндоскопии и лапароскопической хирургии [42]. Учитывая тот факт, что значительное число стандартных резекций желудка с лимфодиссекцией не всегда оказывается необходимыми (при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов), для выявления объема лимфогенного метастазирования используется методика так называемого лимфатического картирования рака желудка и биопсии «сторожевого» лимфатического узла, что определяет минимально необходимый объем резекции [43]. Для этого предварительно выполняется эндоскопическое введение в опухоль специального вещества, как правило, являющегося комбинацией красителей (индоцианина зеленого) и радиоизотопных маркеров (коллоид-меченных Tc99 частиц) [44]. Затем посредством транслюминального доступа после осмотра выполняется эксцизионная биопсия «сторожевого» лимфатического узла, т. е. лимфатического узла, накопившего введенное вещество. При отсутствии его метастатического поражения производится эндоскопическая полнослойная резекция опухоли под контролем лапароскопического доступа. Таким образом, возможно выполнение малоинвазивного лечения при наличии опухоли желудка не только с Т1—2N0М0, но и даже при Т3 опухолях, однако в последнем случае проблемным остается вопрос закрытия дефекта желудочной стенки.

Эволюция эндоскопических технологий позволяет не только выполнять точную диагностику ранних форм рака желудка, но и проводить малоинвазивное лечение на более прогрессивных стадиях этого заболевания, увеличивая выживаемость и улучшая прогноз больных после операции.