Neumann H.

Neurath M.F.

Mudter J.

Новые эндоскопические подходы в диагностике воспалительных заболеваний кишечника

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2012;(1): 4-9

Просмотров : 70

Загрузок : 5

Как цитировать

Neumann H., Neurath M. F., Mudter J. Новые эндоскопические подходы в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Доказательная гастроэнтерология. 2012;(1):4-9.

Авторы:

Neumann H.

Все авторы (3)

Введение

У больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК), имеется высокий риск развития интраэпителиальной неоплазии (ИЭН; прежнее название - дисплазия) и колоректального рака (КРР), что обусловливает необходимость обязательного проведения эндоскопических исследований. Однако при стандартной эндоскопии со случайным забором множественных биоптатов часть поражений остается невыявленной [1].

На протяжении последнего десятилетия в клиническую практику были внедрены разнообразные эндоскопические методики, позволяющие улучшить диагностику и результаты лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Как известно, стандартная эндоскопия позволяет исследовать только поверхностные слои слизистой оболочки (СО) кишечника и прилегающие кровеносные сосуды при малом увеличении (рис. 1).

Рисунок 1. Картина болезни Крона в стадии обострения, полученная с помощью стандартной эндоскопии с высоким разрешением. Видны язвы, отек и гиперемия участка СО кишки.
Для преодоления этих ограничений были разработаны методы эндоскопической визуализации, позволяющие получать более детальные изображения СО кишечника. К их числу относятся хромоэндоскопия и эндоскопия с увеличением. Кроме того, новые эндоскопы позволяют проводить гистологические исследования in vivo в реальном времени.

В данном обзоре представлена концепция передовых эндоскопических технологий, используемых в ВЗК.

Хромоэндоскопия

При хромоэндоскопии используются разнообразные способы окрашивания с целью выявления деталей строения СО и сосудистого рисунка подслизистой основы. Это повышает вероятность обнаружения патологических изменений и, следовательно, эффективность диагностики. В настоящее время хромоэндоскопия применяется в двух модификациях: с использованием красителей и без них.

В первом случае применяются биосовместимые красители (рис. 2),

Рисунок 2. Хромоэндоскопия с окрашиванием индигокармином. Улучшенная видимость изменений в слизистой оболочке при длительно текущем неспецифическом язвенном колите (а) и анализ картины ямок желез на участке подозреваемых поражений (б).
в том числе абсорбционные (0,1-0,5% раствор метиленового синего, 0,2% раствор крезилового фиолетового) и контрастные красители (0,2-0,4% индигокармин). Дополнительным преимуществом этой методики является 3-4-кратное повышение частоты выявления ИЭН [2, 3]. В то же время методика имеет ряд ограничений. Процедура обследования занимает много времени и требует дополнительных затрат на приобретение оборудования для распыления красителя; последний не всегда равномерно распределяется по поверхности СО кишечника, что препятствует детальному анализу субэпителиальной капиллярной сети, который имеет большое значение для ранней диагностики неоплазии.

Это обусловило появление хромоэндоскопии без использования красителей, известной также как виртуальная хромоэндоскопия (рис. 3).

Рисунок 3. Виртуальная хромоэндоскопия с использованием системы FICE. а - изображение, полученное с помощью стандартной эндоскопии; б-г - изображения, полученные с использованием системы FICE.
Ее вариантами являются узкоспектральная эндоскопия (NBI; Olympus, Токио, Япония), эндоскопия с использованием системы Fuji Intelligent Chromo Endoscopy (FICE, Fujinon, Токио, Япония) и эндоскопия в режиме i-Scan (Pentax, Токио, Япония).

При NBI-эндоскопии используются эндоскопы с оптическими фильтрами, встроенными внутрь источника света, которые сужают полосу пропускания, усиливая тем самым контрастность кровеносных сосудов и улучшая их визуализацию. Методики FICE и i-Scan основаны на том же физическом принципе, что NBI, однако при их использовании не требуются оптические фильтры в видеоэндоскопе благодаря применению технологии компьютерной оценки спектральных параметров. В отличие от NBI-эндоскопии, при FICE и i-Scan виртуальное эндоскопическое изображение формируется в видеопроцессоре и реконструируется в реальном времени посредством максимального усиления интенсивности суженного синего цвета с одновременным уменьшением до минимальной величины интенсивности суженных полос красного и зеленого цветов; таким способом достигается усиление контрастности капилляров и поверхности СО.

В одном из последних исследований оценивалась эффективность увеличивающей колоноскопии с использованием NBI для диагностики ИЭН при НЯК. Было установлено, что наблюдаемая с помощью NBI неясная картина может служить поводом для дальнейшего обследования и выявления дисплазии у пациентов с НЯК [4]. Другое исследование, включавшее 50 пациентов с длительно текущим НЯК, продемонстрировало умеренную точность диагностики ИЭН методом NBI (чувствительность 75%, специфичность 81%) [5]. Кроме того, NBI может использоваться для определения тяжести воспаления у больных с неактивным НЯК [6].

Совсем недавно показано [7], что использование FICE не повышает вероятность обнаружения язвенных и эрозивных участков СО кишечника при БК [7]. Однако эти предварительные данные нуждаются в подтверждении в более крупных проспективных исследованиях.

В одном из последних сообщений [8] приводятся результаты оценки эндоскопии с высокой разрешающей способностью по сравнению с эндоскопией в режиме i-Scan и хромоэндоскопией (при использовании 0,1% раствора метиленового синего) для скринингового обследования больных в целях выявления КРР. Установлено, что i-Scan и хромоэндоскопия позволяют выявить большее число поражений, чем только эндоскопия высокого разрешения. Показано также, что i-Scan позволяет столь же точно диагностировать неоплазию, как и хромоэндоскопия.

Увеличительная эндоскопия

В методике увеличительной эндоскопии (или Zoom-эндоскопии) используются подвижные линзы для варьирования степени увеличения вплоть до 150-кратного (рис. 4).

Рисунок 4. Эндоскопия слизистой оболочки подвздошной кишки при большом увеличении у пациента с болезнью Крона в стадии ремиссии. Хорошо видны ворсинки.
При окрашивании всей ободочной кишки метиленовым синим хромоэндоскопии в комбинации с увеличительной эндоскопией расширяет возможности выполнения прицельной биопсии у больных с длительно текущим НЯК, а также ранней диагностики ИЭН и КРР [2]. При хромоэндоскопии достигается гораздо более достоверная, чем при обычной колоноскопии, корреляция между результатами оценки тяжести (р=0,0002) и объема (р<0,0001) воспаления СО толстой кишки, с одной стороны, и сопутствующими гистологическими изменениями, с другой стороны. Кроме того, хромоэндоскопия позволяет целенаправленно получать больше биопсийного материала и значительно точнее выявлять ИЭН (р=0,003).

Эти наблюдения были подтверждены D. Hurlstone и соавт. [3] в проспективном исследовании, включавшем 162 больных с длительно текущим НЯК, которые обследовались с помощью стандартной колоноскопии. После выявления слабых изменений СО кишечника производили прижизненное окрашивание индигокармином. Затем определяли макроскопический тип и характер окрашивания СО толстой кишки. Хромоэндоскопия с увеличением и прицельной биопсией значительно повышала эффективность диагностики ИЭН и число выявляемых плоских неопластических поражений по сравнению со стандартной колоноскопией.

Самое крупное в настоящее время проспективное исследование, в котором сравнивались результаты обычной и увеличительной эндоскопии, включало 300 больных с НЯК [9]. Увеличивающая визуализации позволила гораздо надежнее, чем стандартная колоноскопия, прогнозировать объем поражений in vivo (р<0,0001). Авторы пришли к выводу, что визуализация при большом увеличении является высоко чувствительным и специфичным методом «виртуальной биопсии» in vivo при НЯК [9]. Высокоточная оптическая биопсия позволяет сократить количество требуемых биоптатов и, таким образом, значительно снизить расходы на проведение патологических исследований.

Спектроскопия

Спектроскопия - комплекс оптических методов, включая флуоресцентную и отражательную спектроскопию, спектроскопию рассеивания света и оптическую когерентную томографию. Результаты спектроскопии зависят от длины волны источника света и особенностей исследуемой ткани. На основании различий спектральных характеристик отраженного клетками света можно определить спектры, специфичные для того или иного расстройства, например ишемии, воспаления или злокачественного заболевания [10].

В одном из исследований флуоресцентная эндоскопия использовалась для взятия биоптатов под оптическим контролем с целью диагностики ИЭН при НЯК. В качестве экзогенного флуорофора применяли 5-аминолевулиновую кислоту. Чувствительность и специфичность методики при выявлении диспластических изменений СО составляли 100 и 62% соответственно [11]. Недавно проведено сравнение методов для обнаружения невидимой плоской ИЭН с использованием флуоресценции протопорфирина IX и стандартной 4-квадрантной биопсии [12]. С помощью стандартной 4-квадрантной биопсии с использованием источника белого света ИЭН выявлена у 7% обследованных пациентов, а с помощью флуоресцентной эндоскопии - у 24% больных (р=0,02). Чувствительность и специфичность дифференциации больных с дисплазией и без нее оценивались в 100 и 81% случаев соответственно. Чувствительность и специфичность дифференциации ткани СО с диспластическими изменениями и в их отсутствие составляли в 73 и 81% соответственно.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия

Методика конфокальной лазерной эндомикроскопии применяется с 2004 г. Она позволяет увидеть СО кишечника in vivo в реальном времени при 1000-кратном увеличении во время эндоскопии [13]. В настоящее время имеются два устройства, разрешенных к применению Администрацией США по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами - FDA (рис. 5).

Рисунок 5. Конфокальная лазерная эндомикроскопия с использованием встроенного (iCLE, а) либо автономного (рCLE, б) зондов. Выявляются расширенные микрососуды, повышенная сосудистая проницаемость и нарушенная структура крипт при активном язвенном колите.
Одно устройство встраивается в дистальный наконечник эндоскопа высокого разрешения (iCLE, Pentax, Токио, Япония), а другое представляет собой автономный зонд, свободно проходящий через рабочий канал большинства стандартных эндоскопов (pCLE, Cellvizio, Mauna Technologies, Париж, Франция). Лазерный источник синего света генерирует возбуждающее излучение с длиной волны 488 нм, а отраженный свет определяется на волне >505 нм. При эндомикроскопии требуется применение системных (флуоресцеин) либо топических (акрифлавин, крезиловый фиолетовый) флуоресцентных красителей [14].

Эндомикроскопия позволяет исследовать СО только в ограниченном поле зрения, тотальная эндомикроскопия всего желудочно-кишечного тракта невозможна. Поэтому целенаправленной эндомикроскопии должна предшествовать макроскопическая визуализация подозрительных участков.

В настоящее время проведен ряд исследований с целью оценки возможности использования эндомикроскопии для in vivo диагностики ВЗК.

О. Watanabe и соавт. [15] сравнивали эндомикроскопическую картину воспаленной и невоспаленной СО прямой кишки у 17 больных НЯК и у 14 человек контрольной группы. Конфокальные изображения сопоставляли с данными обычного гистопатологического исследования. Эндомикроскопия позволяла визуализировать структуру крипт, капилляров и воспалительных клеток, давая такую же информацию, как гистопатологические методы.

Недавно предложена новая классификация воспалительной активности при НЯК на основании данных эндомикроскопических исследований [16], включая архитектонику крипт и микрососудистые изменения. Авторы продемонстрировали надежность эндомикроскопической оценки воспалительной активности в реальном времени у больных НЯК и достоверную корреляцию ее изменений с гистологическими изменениями (в обоих случаях р<0,001; коэффициент ранговой корреляции Спирмена).

Мы предприняли оценку пригодности эндомикроскопии для выявления in vivo изменений, ассоциирующихся с БК. Используя зонд pCLE, мы показали, что эндомикроскопия позволяет с высокой точностью определять изменения, ассоциирующиеся с БК. Более того, pCLE с такой же точностью, как гистологическое исследование (0xEA;=0,8, неопубликованные данные), позволяла выявлять остаточное макроскопическое невидимое воспаление СО.

Согласно существующим методическим указаниям рекомендуется исследовать большое количество биоптатов при проведении обзорной колоноскопии по поводу НЯК. Однако это не гарантирует выявления всех плоских очагов поражения. Имеется публикация [17], описывающая применение хромоэндоскопии для предварительного выявления поражений при длительно текущем НЯК с целью их последующего эндомикроскопического исследования и сопоставления полученных данных с результатами стандартной эндоскопии с биопсией случайно выбранных участков. При комбинации хромо- и эндомикроскопии выявлено в 4,75 раза больше случаев неоплазии, чем при стандартной колоноскопии (р=0,005); к тому же, при такой комбинации требовалось на 50% меньше биоптатов (р=0,008). Наличие неопластических изменений прогнозировалось с чувствительностью 94,7%, специфичностью 98,3% и точностью 97,8%.

В одном из последних исследований проспективно оценивались клиническая необходимость и прогностическая значимость эндомикроскопии при дифференциации in vivo дисплазии и аденомоподобных опухолей [18]. Точность эндомикроскопии достигала 97%, а ее результаты полностью соответствовали гистологическому диагнозу (0xEA;=0,91).

Эндоцитоскопия

Эндоцитоскопия (Olympus, Токио, Япония) - новый метод визуализации, позволяющий получать изображения СО кишечника при 1400-кратном увеличении микроскопа (рис. 6).

Рисунок 6. Эндоцитоскопия. Позволяет визуализировать различные цитологические и структурные особенности слизистой оболочки, включая размер, взаимное расположение и плотность клеток.
Для эндоцитоскопии используется контактный световой микроскоп, обеспечивающий визуализацию клеточной структуры поверхностного эпителиального слоя в плоскости, параллельной поверхности СО. Существуют системы для использования в составе дистального наконечника эндоскопа (iEC) или в качестве автономных зондов (pEC). В последнем случае применяются портативные минизонды, которые вводятся через вспомогательный канал обычного эндоскопа. Эта система обеспечивает получение изображений исследуемого участка диаметром около 0,5 мм при сверхвысоком увеличении: ×570 (рЕС), ×580 (iEС) или ×1400 (зЕС) на 19-дюймовом мониторе. Для эндоцитоскопии необходима предварительная подготовка СО посредством ее обработки адсорбируемыми контрастными красителями, такими как метиленовый синий или толуидиновый синий [19].

Недавно обнаружено, что эндоцитоскопия является ценным инструментом для осмотра поверхности СО кишечника [20-23]. Некоторые авторы предлагают использовать эту методику для оценки in vivo состояния СО двенадцатиперстной кишки при целиакии (глютеновой энтеропатии) [21]. Кроме того, эндоцитоскопия позволяет выявлять изменения в нормальной СО, окружающей очаги КРР, и обнаруживать неоплазию в очагах аберрантных крипт [22]. Наконец, показано, что с помощью эндоцитоскопии можно дифференцировать инвазивный рак и аденому толстой кишки [23, 24].

Данные ПО эндоцитоскопической диагностики ВЗК in vivo в настоящее время отсутствуют. Тем не менее высокая разрешающая способность этой новой методики делает ее перспективной для использования с целью исследования поверхности СО на клеточном и субклеточном уровне.

Капсульная эндоскопия

Капсульная эндоскопия (КЭ) разработана для исследования СО тонкой кишки. В настоящее время имеется две системы КЭ. Одна производится компанией Given Imaging (Norcroscc, Джорджия, США), другая - компанией Olympus (Токио, Япония). Капсула, пассивно перемещающаяся по кишечнику за счет перистальтики, передает цветные изображения его внутренней оболочки [25].

КЭ может использоваться для оценки состояния СО тонкой кишки в случаях сомнительного диагноза БК [26]. Из-за опасности задержки капсулы в кишечнике больных с подтвержденной БК предложен модифицированный продукт - капсула, растворяющаяся в течение примерно 30 ч после приема, что обеспечивает ее прохождение. Кроме того, для удаления застрявших капсул применяется баллонная эндоскопия [27]. Е. Dubcenko и соавт. проанализировали данные по КЭ у пациентов с БК при подтвержденном поражении тонкой кишки или подозрении на него и сопоставили их с результатами радиологических, эндоскопических и гистологических исследований [28]. Окончательный диагноз поражения тонкой кишки вследствие активной БК был поставлен у 74% пациентов. Чувствительность и специфичность методики КЭ составила 89,6 и 100% соответственно, а прогностическая ценность положительного и отрицательного полученного с ее помощью результата - 100 и 76,9% [28]. Кроме того, показано, что КЭ имеет преимущества перед push-энтероскопией и энтероклизисом [29].

Заключение

Современные эндоскопические методы произвели революцию в диагностике и лечении ВЗК. Их новейшие варианты позволяют обнаруживать все больше и больше особенностей строения СО и подслизистой основы кишечника. Однако из-за большого увеличения и, соответственно, уменьшения поля зрения необходимо обязательно проводить предварительную оценку участков СО, в которых предполагается поражение. Хромоэндоскопия с использованием технологий витального или виртуального окрашивания позволяет выявлять ограниченные поражения, а конфокальная лазерная эндомикроскопия или эндоцитоскопия - с высокой точностью прогнозировать ИЭН. Вместе с тем для оценки применения описанных новых методик эндоскопической визуализации в клинической практике необходимы дальнейшие исследования. Более того, в настоящее время отсутствует система возмещения расходов на обследование больных прогрессивными методами эндоскопической визуализации, включая эндомикроскопию, эндоцитоскопию и спектроскопию. Поэтому традиционная эндоскопия с забором множественных биоптатов из случайно выбранных участков остается «золотым стандартом» диагностики ВЗК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail