Инфильтрирующие опухоль лимфоциты (TILs) — основные клетки адаптивной иммунной системы в микроокружении опухоли [1]. Во многих крупных клинических исследованиях высокий уровень TILs ассоциируется с улучшением показателей выживаемости и увеличением частоты полного патоморфологического ответа (pCR) у больных ранним трижды негативным раком молочной железы (ТНРМЖ) [2—5]. Оценка уровня TILs позволит выделить иммуногенные подтипы ТНРМЖ с благоприятным прогнозом, для которых актуально изучение деэскалации терапии.

В 2014 г. международная рабочая группа по иммуноонкологическим биомаркерам опубликовала стандартизированную методологию оценки TILs в микропрепаратах рака молочной железы [6]. Хотя международная рабочая группа рекомендует оценивать TILs как непрерывную переменную, категориальное разделение TILs на две или три группы наблюдается во многих крупных исследованиях [7—10]. Деление TILs на группы по уровню имеет явные преимущества, такие как повышение согласованности между патоморфологами и стратификация пациентов для исследований. Однако клинически значимый порог для TILs до конца не установлен и варьирует, по данным разных исследований [7—10].

В проведенном исследовании мы стремились оценить прогностическую роль TILs и определить клинически значимую границу между высоким и низким уровнем TILs.

Материал и методы

В исследование были включены сведения о 140 пациентках с ТНРМЖ I—III стадии и с низкой экспрессией рецепторов эстрогена (менее 10%), получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России в период с 2017 по 2022 г. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол №24 от 27 октября 2022 г.). Добровольное информированное согласие было получено в письменном виде от всех пациенток.

Были проанализированы трепанобиоптаты, взятые до начала неоадъювантной химиотерапии (НАХТ), и послеоперационный материал, полученный после хирургического лечения. В опухоли оценивались гистологический тип, экспрессия HER2-рецептора, статус гормональных рецепторов, индекс пролиферативной активности Ki-67 и уровень TILs. Степень регресса опухоли определялась по классификациям ypTNM, Miller—Payne, RCB. При анализе HER2-экспрессии была выделена группа HER2-low с экспрессией HER2 (1+), HER2 (2+) без амплификации и группа HER2 — 0, согласно рекомендациям ASCO/CAP [11].

Оценка TILs

Уровень TILs анализировался в биоптатах до проведения НАХТ, согласно рекомендациям международной рабочей группы по иммуноонкологическим биомаркерам [6]. Плотность TILs оценивалась как процент от площади стромального компартмента с округлением до ближайших 5—10%. Подсчет TILs проводился в пределах инвазивной опухоли со средним значением по всему слайду. Согласно рекомендациям, все мононуклеарные клетки (включая лимфоциты и плазматические клетки) были включены в подсчет TILs, тогда как другие воспалительные клетки (нейтрофилы, гранулоциты) были исключены. TILs не оценивались в гнездах эпителиальных клеток (интратуморальные) и в участках опухоли с артефактами и некрозом.

Уровень TILs был классифицирован по следующим трем когортам (в соответствии с критериями Международной рабочей группы TILs): низкий (TILs менее 10%), промежуточный (TILs 10% и более и 40% и менее) и высокий (TILs более 40%) [6]. При анализе TILs в основных подгруппах мы использовали бинарное деление TILs на высокий уровень (TILs более 40%) и низкий (TILs 40% и менее).

Статистический анализ

Данные представлены описательной статистикой. Для оценки различий между группами по качественным характеристикам использовался критерий χ². Корреляционный анализ выполнялся с помощью критерия Спирмена с вычислением коэффициента корреляции. Бессобытийная выживаемость (БСВ) оценивалась как время от начала НАХТ до любого из следующих событий: прогрессирование заболевания, рецидив или смерть от любой причины. Оценка функции выживания проводилась с помощью метода Каплана—Мейера и сравнивалась при помощи логрангового критерия. Статистически достоверными считались различия при p<0,05. Статистический анализ данных проводился в программе IBM SPSS 20.0.

Результаты

Клинико-морфологическая характеристика

Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 47 лет. Распределение по клиническим стадиям было следующим: T1 — 7,9% (n=11), T2 — 71,4% (n=100), T3 — 10,7% (n=15) и T4 — 10% (n=14). Метастазы в лимфатических узлах были выявлены в 65% (n=91) случаев. Снижение категории T после проведенного лечения произошло в 40% (n=56) случаев, в 50% (n=70) случаев отмечен pCR и в 10% (n=14) случаев категория T не изменилась. Категория N увеличилась после проведения НАХТ в 2% (n=3) случаев, не изменилась в 39% (n=54), в 51% (n=71) случаев статус N1-3 перешел в категорию N0 и в 9% (n=12) произошло снижение стадии без полного ответа. Следует отметить, что в 3 случаях после проведения НАХТ были обнаружены метастазы в лимфатических узлах при полном ответе первичной опухоли. В табл. 1 приведены данные морфологического ответа по классификациям Miller—Payne, RCB и ypTNM. Средний уровень Ki-67 в нативной опухоли составил 65,5% и снизился после проведения НАХТ до 59,7%.

Таблица 1. Клинико-патологическая характеристика ТНРМЖ после НАХТ

Определение TILs до проведения НАХТ

Средний уровень TILs в биоптатах составил 29,3±23,1%. При анализе уровня TILs по группам показатели были: 21% (n=29), 55% (n=77) и 24% (n=34) при низком, среднем и высоком уровнях TILs соответственно. При разделении когорты пациентов на две группы по уровню TILs в 76% (n=106) случаев определялся низкий уровень TILs, а в 24% (n=34) — высокий.

Согласно полученным данным, не было выявлено значимых различий в зависимости от возраста, стадии, гистологического типа, уровня злокачественности, уровня Ki-67 и экспрессии рецепторов эстрогена при высоком и низком уровнях TILs (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-патологические факторы в зависимости от уровня TILs

При проведении корреляционного анализа уровень TILs положительно коррелировал с гистологической степенью злокачественности (R=0,187; p=0,027) (рис. 1) и уровнем экспрессии рецепторов эстрогена (R=0,211; p=0,012).

Рис. 1. Корреляция между уровнем TILs и гистологической степенью злокачественности.

Средний уровень TILs в группе с полным патоморфологическим ответом (pCR) составил 33,5±24,9% и был выше, чем в группе резидуальной опухоли — 27,9±21,1%, однако различия не достигли статистической значимости (p=0,526) (рис. 2).

Рис. 2. Уровень TILs в зависимости от достижения pCR.

При определении уровня TILs в зависимости от класса RCB показатели составили: 31,9±25,1; 38±30,3; 25,7±19,6 и 22,1±11,5% для классов RCB 0, I, II и III соответственно. Таким образом, уровень TILs до проведения НАХТ имел тенденцию к снижению показателей с увеличением класса RCB (R= –0,0991; p=0,243).

Рис. 3. Корреляция между уровнем TILs и классом RCB.

Оценка HER2-экспрессии

При определении экспрессии HER2 в 113 (80,7%) образцах определялась экспрессия HER2-0, в 27 (19,3%) — экспрессия HER2-low. Не было выявлено значимых различий в уровне TILs между подгруппами HER2-low и HER2-0 (p=0,202). При анализе изменений уровня экспрессии HER2 после проведения НАХТ включались только пациенты с резидуальной опухолью (n=70). В группе HER2-low в 42% случаев экспрессия HER2-рецептора осталась неизменной, при этом в 58% HER2-статус изменился на HER2-0. В опухолях с уровнем экспрессии HER2-0 в 81% случаев не произошло изменения экспрессии, в 19% HER2-статус изменился до уровня HER2-low (рис. 4).

Рис. 4. Динамика изменения экспрессии HER2-рецептора после НАХТ в резидуальной опухоли.

Анализ выживаемости

Медиана наблюдения составила 20 мес (диапазон 5—77 мес). Показатели 3-летней БСВ составили 95% в группе высокого уровня TILs против 65% в группе низкого TILs (ОР [95%ДИ] 0,119 (0,016; 0,882); (p=0,037)) (рис. 5).

Рис. 5. Трехлетняя БСВ в зависимости от уровня TILs (две группы).

При оценке БСВ в зависимости от уровня TILs по трем когортам 3-летние показатели составили 64, 65, 95% при низком, промежуточном и высоком уровнях TILs соответственно (рис. 6). Не было получено значимых различий в БСВ между низким и промежуточным уровнем TILs (ОР [95%ДИ] 0,386 (0,103; 1,442); (p=0,156)).

Рис. 6. Трехлетняя БСВ в зависимости от уровня TILs (три группы).

Анализ полученных результатов продемонстрировал, что показатели 3-летней БСВ в зависимости от экспрессии HER2-рецептора составили 83% в группе HER2-low и 68% в группе HER2-0, однако данные различия не достигли статистической значимости (ОР [95%ДИ] 0,472 (0,186; 1,202); (p=0,207)) (рис. 7).

Рис. 7. Трехлетняя БСВ в зависимости от уровня HER2- экспрессии.

Показатели 3-летней БСВ в зависимости от класса RCB составили: 85, 73, 73, 17% для классов RCB 0, I, II и III соответственно (рис. 8).

Рис. 8. Трехлетняя БСВ в зависимости от класса RCB.

Обсуждение

Несмотря на большое количество исследований по оценке уровня TILs при ТНРМЖ, оценка этого биомаркера не входит в рутинную клиническую практику. Одной из проблем является определение порога между высоким и низким уровнем TILs. По данным литературы, определение границы показателей TILs значительно различается между исследователями и учреждениями. Следует отметить, что пороговое значение высокого уровня TILs варьирует, по данным исследований [12—15], от >30% и до ≥60%. В нашем исследовании, согласно рекомендациям международной рабочей группы, уровень TILs был разделен на 3 группы: низкий (менее 10%), промежуточный (10% и более и 40% и менее) и высокий (более 40%). Для анализа связи между уровнем TILs и основными патоморфологическими показателями мы применили бинарную классификацию TILs с границей 40%. При анализе 3-летней БСВ не выявлено значимых различий между низким и промежуточным уровнем TILs (p=0,156). Тем самым разделение TILs на две группы позволило выявить значимые различия при оценке БСВ и лучше стратифицировать пациенток по прогнозу.

Связь между высоким уровнем TILs в опухоли до проведения НАХТ и более высокими показателями pCR наблюдалась в ряде исследований [4, 12]. В нашей работе уровень TILs был выше в группе pCR, однако эти различия не достигли статистической значимости (p=0,701). Также наблюдалась тенденция к снижению уровня TILs с увеличением класса RCB без достижения статистически значимой разницы (p=0,247). В данном анализе мы не учитывали режимы НАХТ, что могло повлиять на результаты.

Оценка уровня TILs в настоящее время не влияет на определение тактики лечения при ТНРМЖ. На 18-й Международной конференции по терапии рака молочной железы 58% экспертов косвенно подтвердили, что оценка уровня TILs не будет влиять на принятие решений о лечении, тем самым ставя под вопрос необходимость рутинной оценки уровня TILs [16]. Требуется дальнейшее изучение роли TILs для принятия клинически значимых решений и включение данного биомаркера в исследования по деэскалации терапии при ТНРМЖ.

Заключение

Стромальные TILs предоставляют важную прогностическую информацию при ТНРМЖ независимо от проведения НАХТ. При использовании порогового значения в 40% высокие показатели TILs были значимо связаны с более длительной БСВ (p=0,037). В сочетании с другими прогностическими факторами оценка уровня TILs может помочь клиницистам определить наиболее подходящую тактику лечения для пациентов.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Ш.Р. Абдуллаева, Т.Ю. Семиглазова, А.С. Артемьева

Сбор и обработка материала — Ш.Р. Абдуллаева, Т.Ю. Семиглазова, А.С. Артемьева

Статистическая обработка данных — Ш.Р. Абдуллаева

Написание текста — Ш.Р. Абдуллаева, Т.Ю. Семиглазова, А.С. Артемьева

Редактирование — Т.Ю. Семиглазова, А.С. Артемьева, В.А. Загоруйко, Т.И. Кудряшова, Л.В. Филатова, В.В. Семиглазов, П.В. Криворотько, В.Ф. Семиглазов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.