Одним из последствий неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире является учащение необычных, редко встречающихся форм, что вызывает большие трудности в диагностике. К ним относится и туберкулез верхних дыхательных путей, в том числе туберкулез носа и носоглотки, в ряде случаев протекающий бессимптомно [1]. Это тем более удивительно, что через дыхательные пути происходит само заражение микобактериями, а в органах дыхания развиваются наиболее тяжелые поражения, определяющие весь ход развития инфекционного процесса, его осложнения, исходы и последствия.
В случае туберкулеза верхних дыхательных путей при компьютерной томографии обнаруживаются полипоидные разрастания в задней части носоглотки, а при гистологическом исследовании биоптата — гранулематозные изменения. В большинстве случаев в них определяется и казеозный распад, однако в ряде наблюдений он отсутствует, и тогда речь идет о лишенном морфологической специфичности хроническом гранулематозном воспалении [2]. Когда же имеет место казеозный распад, в большинстве случаев при окраске по Цилю—Нельсену в ткани обнаруживаются и микобактерии.
Речь идет о самостоятельном поражении, непосредственно не связанном с туберкулезом легких, в виде опухолевидного образования в носу или носоглотке, что сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов [3]. Частота лимфаденопатии шеи, по данным S. Srirompotong и соавт., составляет 91% [2]. Увеличение шейных лимфатических узлов дает повод для проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями, в том числе злокачественными опухолями носоглотки. Следует иметь в виду, что туберкулезное воспаление может развиваться в области носоглотки после лучевой терапии опухолей. Так, А. Chan и соавт. описали 4 таких случая у больных после лучевой терапии по поводу недифференцированного рака [4]. При этом гранулематозное воспаление имело все характерные микроскопические особенности, и при окраске по Цилю—Нельсену выявлялись кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Их принадлежность к виду Mycobacterium tuberculosis была подтверждена при проведении полимеразной цепной реакции.
Нисколько не преуменьшая диагностического значения бактериоскопических и бактериологических методов, необходимо отметить, что с их помощью подтвердить туберкулезную природу поражения носоглотки оказалось возможным лишь в немногих наблюдениях. Так, А. Al-Serhani и К. Al-Mazrou обнаружили КУБ в мазках у 44% больных, а культура микобактерий туберкулеза была выделена лишь в 22% случаев [5].
В сомнительных случаях большим подспорьем служат положительные результаты диагностики ex juvantibus.
Возможно и экспериментальное воспроизведение туберкулеза миндалин. Так, L. De Klerk и соавт. вводили культуру M. bovis в миндалины африканских буйволов [6]. При заражении большой дозой обнаружены макроскопические изменения миндалин, из которых при бактериологическом исследовании выделялись бактерии данного вида. Результаты этих исследований вносят определенный вклад в понимание патогенеза туберкулезного поражения миндалин, однако основную роль в изучении проблемы в целом по-прежнему играют клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления.
Туберкулез верхних дыхательных путей, в том числе носа и носоглотки, неоднократно описывался у взрослых больных [7—9], в частности, при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией [2].
Туберкулез миндалин у детей остается казуистикой. Один такой случай у мальчика 13 лет наблюдал Р.И. Шмурун [10], другой — у девочки 11 лет описан Ф.И. Чумаковым и Н.В. Герасименко [11]. В обоих случаях в лимфоглоточной миндалине (аденоидах) наблюдались продуктивные специфические изменения с формированием сливавшихся между собой эпителиоидно-клеточных бугорков с клетками Лангханса, причем у девочки 11 лет были также обнаружены казеозные некрозы. При окраске по Цилю—Нельсену в первом случае были выявлены КУБ.
В литературе доантибактериального периода описания туберкулеза миндалин у детей встречались довольно часто (особенно у грудных и младшего возраста). Это были милиарные или более крупные узелки, а нередко и туберкулезные язвы разной величины. В большинстве случаев речь шла о вторичных изменениях — результате лимфогематогенной генерализации при первичном туберкулезе легких [12], а не об изолированных туберкулезных поражениях миндалин. Специфичность таких поражений доказывалась как микроскопическими изменениями миндалин sui generis, так и наличием КУБ.
Для диагностики туберкулеза миндалин необходимо убедиться в том, что выявленные при бактериоскопическом исследовании КУБ принадлежат именно к M. tuberculosis. Это можно сделать при бактериологическом исследовании аденоидов, которое в повседневной практике, как правило, не проводится. Вместе с тем в настоящее время появилась возможность установить видовую принадлежность КУБ иммуногистохимическим методом.
Приводим редкий случай продуктивного аденозита, когда туберкулезная этиология поражения была доказана именно так.
Мальчик С., 14 лет, поступил в детскую больницу №2 им. св. Марии Магдалины на плановую аденоидэктомию. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Анализы крови и мочи в норме. При рентгенологическом исследовании патологии легких и средостения не выявлено. При ЛОР-осмотре обнаружены аденоиды II—III степени.
22 января 2010 г. аденоидные вегетации удалены. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Ребенок был выписан на 7-е сутки после операции.
По данным гистологического исследования аденоидов, на фоне умеренно выраженной фолликулярной гиперплазии в лимфоидной ткани выявлены эпителиоидно-клеточные бугорки с клетками Лангханса, лежащие поодиночке (см. рисунок, а)
Хотя в целом поражение аденоидов носило продуктивный характер, причем микроскопическая картина многих бугорков напоминала гранулематозные изменения при саркоидозе (см. рисунок, в), в центре наиболее крупных бугорков, сливавшихся в конгломераты, имелись творожисто-некротические фокусы, окруженные эпителиоидными клетками, ориентированными в виде частокола. При окраске по Цилю—Нельсену в некротических массах, среди эпителиоидных клеток и в их цитоплазме обнаружены единичные КУБ. В отличие от обычных кирпично-красных прихотливо изогнутых тонких палочек, они были представлены мелкозернистыми формами, опалесцирующими при изменении фокусного расстояния объектива микроскопа и окрашенными в розовато-красный цвет. Встречались также коккобациллы такого же вида.
Идентификация КУБ выполнена иммуногистохимическим методом. Использованы антитела к M. tuberculosis (VP-M660; «Vector»). Обнаружены палочковидные и зернистые формы возбудителей, окрашенные в буровато-коричневый цвет (см. рисунок, г). В контрольных срезах результаты иммуногистохимической реакции были отрицательными. Таким образом, комплексное гистологическое, гистобактериоскопическое и иммуногистохимическое исследование позволяет считать, что у больного С. имеется изолированное туберкулезное поражение аденоидов. При обследовании в противотуберкулезном диспансере после получения результатов гистологического исследования данных за туберкулезное поражение легких, лимфатических узлов средостения и других органов не выявлено. При дополнительном сборе анамнеза установлено, что в возрасте 6—7 лет больной состоял на учете в этом диспансере (учетная группа 6а) и получил профилактический курс тубазида. Учитывая это обстоятельство, можно предположить, что данное поражение аденоидов является результатом гематогенного отсева возбудителей в период первичного туберкулеза.
В данном случае речь идет, скорее всего, о сочетанном инфекционном поражении миндалины вирусной (аденовирусной) и туберкулезной этиологии. Нельзя игнорировать это обстоятельство, учитывая, что туберкулезные бугорки сформировались в гиперплазированной лимфоидной ткани носоглоточной миндалины. В настоящее время это является одной из особенностей патоморфоза туберкулеза, когда данная инфекция часто сочетается с другими бактериальными и вирусными инфекциями и уже не наблюдаются тяжелые формы собственно туберкулеза зева, которые описывались в доантибактериальную эру в виде грубых язвенных дефектов, опухолевидных грануляций и др. [13].
Еще одна особенность данного наблюдения, которую также можно рассматривать как признак патоморфоза, — это отсутствие туберкулезного поражения лимфатических узлов шеи. В последних публикациях есть указания на то, что наличие специфических изменений в зеве сочетается, как правило, с увеличением лимфатических узлов шеи. Однако, это сочетание описано не у детей, а у взрослых. Именно увеличенные лимфатические узлы шеи являются стимулом для прицельной дифференциальной диагностики, в ходе которой и выявляется туберкулез зева.
Туберкулез — наиболее частая причина шейной лимфаденопатии [14]. При этом из 40 больных с шейной лимфаденопатией туберкулез носоглотки был выявлен всего в 2 случаях.
В доантибактериальную эру изменения лимфатических узлов шеи у детей при туберкулезе миндалин обсуждались неоднократно. А. Ghon [12] описал в миндалине первичный аффект, развитие которого существенно не отразилось на внешнем виде миндалины, лишь слегка увеличенной в размере, в то время как тяжелый деструктивный процесс с казеозом сосредоточивался в лимфатических узлах. При микроскопическом исследовании миндалины А. Ghon наблюдал казеозные узелки размером с горошину или вишневую косточку, локализованные в глубине крипт. В аналогичных случаях другие авторы видели на поверхности миндалины язвочки неправильной формы с выдающимися над поверхностью или подрытыми краями. При микроскопическом исследовании обнаруживались творожисто-измененные туберкулезные грануляции.
Хотя туберкулез аденоидов — исключительно редкая патология у детей, ее возможность нельзя игнорировать при гистологическом исследовании операционного материала. Это тем более важно, что туберкулез носоглотки может протекать почти бессимптомно исключительно с лимфаденопатией шеи [1].
Следует учитывать, что о туберкулезной этиологии патологического процесса можно с полной уверенностью судить, когда при специфических гранулематозных изменениях в очагах поражения обнаруживается и возбудитель.
В связи с этим трудно согласиться с Ф.И. Чумаковым и Н.В. Герасименко [11], что «наличие казеозного некроза ... бесспорно указывает именно на туберкулез, делая бактериологическое исследование излишним». К. Al-Sebeiyh и К. Kаtchy [15] исследовали 21 410 миндалин и аденоидов и в 23 случаях обнаружили гранулематозные изменения разных типов, чаще эпителиоидно-клеточные гранулемы без некроза. Туберкулезная природа поражения аденоидов и миндалин подтвердилась только в одном случае.
В настоящее время при широком распространении наряду с туберкулезом микобактериозов только результаты бактериологического исследования могут поставить точку над «i», подтвердив или опровергнув именно туберкулезную этиологию воспалительного процесса.
Даже иммуногистохимическое исследование в этом отношении лишь приближает к решению данной диагностической проблемы, но не вносит абсолютную ясность, поскольку при иммуногистохимическом исследовании выявляются антигены M. tuberculosiscomplex, а не антигены собственно M. tuberculosis.