В настоящее время наблюдается рост заболеваемости первичными васкулитами с преимущественным поражением сосудов мелкого и среднего калибра, достигший 7—10 случаев на 10 млн населения [1, 2]. К ним относят АНЦА-ассоциированные васкулиты, а именно гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит и эозинофильный гранулематозный полиангиит (синдром Черджа—Стросса) [3, 4]. При всех этих васкулитах выявляются АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) в периферической крови, реагирующие с антигенами первичных гранул нейтрофилов и лизосом моноцитов. Возникают дегрануляция нейтрофилов и их окислительный взрыв. Центральное значение в развитии воспаления сосудов имеют стимуляция адгезии нейтрофилов к эндотелию, его повреждение и развитие микротромбозов и гиперкоагуляции [2, 4]. Этиология этих заболеваниях, отмечаемых с одинаковой частотой у мужчин и женщин, не установлена. Характерны полиморфная клиническая картина, быстрое прогрессирование, частая резистентность к лечению [5, 6]. Считается, что если для гранулематоза с полиангиитом присущи цитоплазматические АНЦА (сАНЦА), то для других васкулитов, как правило, — перинуклеарные АНЦА (рАНЦА), ассоциированные с протеиназой 3 (ПР3) и миелопероксидазой соответственно [1, 6]. Однако наблюдаются частые исключения из этого правила [7, 8], поэтому решающим моментом для постановки диагноза является морфологическое исследование. Так, для микроскопического полиангиита характерно поражение более мелких сосудов вплоть до артериол и капилляров без формирования гранулем (как при гранулематозе с полиангиитом), эозинофилии, эозинофильной пневмонии, аллергической бронхиальной астмы (как при синдроме Черджа—Стросса) [4, 6, 8].

Приводим собственное наблюдение.

У 69-летней женщины (рост — 162 см, масса тела — 112 кг, индекс массы тела — 41), ранее длительно страдавшей гипертонической болезнью, первые симптомы настоящего заболевания были отмечены в виде онемения и слабости пальцев левой кисти. Вскоре присоединились общая слабость, прежде всего в конечностях, онемение языка, явления распространенного остеохондроза с корешковым синдромом. Уже через 2 нед больная не могла самостоятельно передвигаться. С поликлиническим диагнозом «демиелинизирующая полинейропатия» была госпитализирована в клинику Сеченовского университета, где при обследовании в крови обнаружены антитела к ПР3 в количестве 75,08 МЕ/мл и моноклональная гаммапатия G-каппа. Проведенное МРТ-исследование костей скелета исключило диффузную плазмоцитому, в связи с чем доброкачественная плазмоклеточная дискразия была объяснена АНЦА-ассоциированным васкулитом. В последующем у пациентки развились сухая гангрена пальцев левой стопы и правой кисти, некроз слизистой оболочки языка, бронхопневмония, кровохарканье, неоднократные геморроидальные кровотечения, прогрессирующая почечная недостаточность (уровень креатинина — до 423 мкмоль/л, мочевины — до 57,2 ммоль/л), потребовавшая проведения гемодиализа. Несмотря на лечение сверхвысокими дозами глюкокортикоидов и циклофосфамида, состояние ухудшалось, и примерно через 1,5 мес от манифестации заболевания наступила смерть при явлениях легочно-сердечной недостаточности.

Заключительный клинический диагноз: генерализованный, высокой активности АНЦА-ассоциированный васкулит с поражением почек, легких, периферической нервной системы (периферическая сенсомоторная нейропатия), кожи (гангрена пальцев левой стопы, правой кисти), языка, суставов.

На вскрытии труп пожилой женщины гиперстенического телосложения, повышенного питания (толщина подкожной жировой клетчатки на уровне пупка — 5 см), сухая гангрена вышеупомянутых пальцев конечностей, левосторонний гидроторакс (250 мл), очаг некроза языка, множественные петехиальные кровоизлияния (в кожу, слизистые оболочки, под плевру, капсулу печени), большие пестрые почки (масса левой — 230 г, правой — 245 г), отечные легкие с единичными субплевральными кровоизлияниями до 0,4 см в диаметре, очаговая пневмония в правом VI—VIII сегменте, ателектаз в правом IV сегменте размером 1,0×1,0×1,5 см (рис. 1а—в). Селезенка массой 70 г с множественными свежими и организующимися мелкими инфарктами. Обращали на себя внимание минимальные атеросклеротические изменения крупных артерий, где отмечены лишь отдельные мелкие фиброзные бляшки.

Рис. 1. Макроскопические изменения у больной микроскопическим полиангиитом.

а — петехиальные кровоизлияния и трофические язвы голени; б — большая пестрая почка; в — петехиальные кровоизлияния и участок некроза языка.

При микроскопическом исследовании в почках (рис. 2а) выявлены экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит, вакуольная дистрофия и некроз эпителия канальцев. В легких на фоне хронического бронхита, обструктивной эмфиземы, диффузного пневмосклероза отмечены продуктивный капилляриит и артериолит (рис. 2б) с мелкими субплевральными кровоизлияниями, участки очаговой пневмонии. В гипертрофированном миокарде наряду с жировой дистрофией кардиомиоцитов наблюдался межуточный миокардит, продуктивный капилляриит (рис. 2в). В языке под участком некроза подслизистая оболочка с выраженным лимфоидно-клеточным инфильтратом с примесью нейтрофилов и продуктивным васкулитом (рис. 2г). Практически во всех пораженных органах в микроциркуляторном русле встречались гиалиновые тромбы. В крупных нервах (бедренный, языка) осевые цилиндры сохранны, но отмечались явления периневрального склероза, что, скорее всего, связано с поражением vasa nervorum.

Рис. 2. Гистологические изменения у больной микроскопическим полиангиитом.

а — почка: некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями, некротизирующий васкулит, ×200; б — легкое: продуктивный капиллярит, кровоизлияния, ×200; в — продуктивный васкулит миокарда, ×400; г — продуктивный васкулит мышцы языка, ×200. Окраска гематоксилином и эозином.

Окончательный патолого-анатомический диагноз

Основное заболевание. Микроскопический полиангиит (АНЦА-позитивный, антитела к ПР3) с поражением почек (экстракапиллярный гломерулонефрит), легких (геморрагический альвеолит, множественные мелкие субплевральные кровоизлияния), периферической нервной системы (периферическая сенсомоторная нейропатия клинически), кожи (сухая гангрена пальцев левой стопы и мизинца правой кисти, множественные мелкие кровоизлияния), языка (очаг некроза, мелкие кровоизлияния), селезенки (множественные свежие и организующиеся инфаркты), суставов (артралгии клинические) (М31.7).

Сочетанное заболевание. Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца — 380 г, толщина стенки левого желудочка — 1,7 см, правого — 0,6 см); артериолосклеротический нефросклероз. Атеросклероз аорты (единичные фиброзные бляшки), венечных артерий сердца (единичные мелкие фиброзные бляшки), артерий головного мозга (единичные мелкие фиброзные бляшки). Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I10).

Осложнения. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Ателектаз в IV сегменте правого легкого. Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина — до 423 мкмоль/л, мочевины — до 57,7 ммоль/л, СКФ по CKD-EPI — 17,33 мл/мин/1,73 м²), леченная гемодиализом. Рецидивирующие геморроидальные кровотечения. ДВС-синдром. Анемия смешанного генеза (Hb — до 78 г/л). Межуточный миокардит. Левосторонний гидроторакс (250 мл). Энцефалопатия смешанного генеза. Отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Морбидное ожирение (индекс массы тела — 41, рост — 165 см, масса тела — 112 кг). Нарушение толерантности к глюкозе (уровень глюкозы крови — до 8,5 ммоль/л): атрофия, фиброз, липоматоз поджелудочной железы. Нарушения пуринового обмена (гиперурикемия до 765 мкмоль/л). Олигосекреторная моноклональная гаммапатия G-каппа. Множественные трофические язвы голеней и стоп. Распространенный остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом, двусторонний коксартроз, гонартроз III—IV стадии.

Микроскопический полиангиит — некротизирующий системный васкулит преимущественно мелких сосудов (капилляров, венул, артериол) выделен как самостоятельная нозологическая единица из узелкового полиартериита ввиду клинических, морфологических и иммунологических особенностей [1, 4]. Поражение почек отмечается у 90% пациентов и нередко проявляется быстропрогрессирующим течением с развитием почечной недостаточности, особенно тяжело протекая при наличии антител к ПР3 (как у нашей пациентки). Морфологическая картина характеризуется фибриноидным некрозом капилляров клубочков и артериол, формированием экстракапиллярных эпителиальных, затем фибринозно-эпителиальных и фиброзных полулуний. В ткани почек отсутствует отложение иммунных депозитов [5, 6, 8]. Легкие вовлекаются у 30—50% больных, развиваются кашель, одышка, кровохарканье. Микроскопически в легочной ткани обнаруживается некротизирующий альвеолит и септальный капиллярит с нейтрофильной инфильтрацией, пневмофиброз [5, 6]. Поражение кожи наблюдается у 70% пациентов. Развиваются геморрагические и язвенно-геморрагические высыпания, преимущественно на конечностях, реже livedo reticularis. В симптомокомплекс заболевания входят артриты, миалгии, общая слабость. Нервная система вовлекается реже и проявляется периферической ишемической полинейропатией, энцефалопатией [8].

Постановка диагноза затруднительна в связи с полиорганностью поражения, разнообразностью клинических проявлений и отсутствием четких диагностических критериев заболевания. У данной больной учитывалось наличие гематурии с протеинурией, гистологического некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями, кожного васкулита, множественного мононеврита. Кроме этого диагноз может быть поставлен на основании «тройного» критерия васкулита (креатинин сыворотки крови выше 125 мкмоль/л, гематурия с протеинурией, альвеолярное кровотечение) и отсутствия периферической эозинофилии более 10%. Окончательный диагноз основывается на комплексных данных клинической картины, иммунологического и морфологического исследований.

Таким образом, особенностями случая являются преобладание неврологической симптоматики в дебюте заболевания, наличие флебитов с профузными кровотечениями, некротизирующего гломерулонефрита, некроза языка и высоких показателей ПР3 (сАНЦА) в периферической крови. Совокупность этих клинических проявлений и морфологическое выявление некротизирующих васкулитов артериальных и венозных сосудов мелкого и среднего калибра позволили поставить пациентке клинический и патолого-анатомический диагноз микроскопического полиангиита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.