Болюсный липофилинг: морфологическая характеристика и клиническое применение

Липофилинг представляет собой свободную аутотрансплантацию жира, применяемую для восстановления объема мягких тканей и активации регенеративных процессов. Сегодня это одно из наиболее востребованных и популярных направлений в пластической и реконструктивной хирургии [1].

Липофилинг как метод хирургической коррекции имеет долгий путь развития. Первая попытка использования жировой ткани для эстетической и восстановительной хирургии была предпринята еще в конце XIX века. В 1889 г. немецкий хирург Van der Meulen предложил метод пересадки жира в абдоминальной хирургии путем размещения свободного сальника между печенью и диафрагмой [2]. Четыре года спустя другой немецкий хирург, Gustav Neuber, выполнил первую свободную пересадку жировой ткани с верхней конечности в область орбиты и опубликовал статью об этом [3]. Однако такие операции были крайне редкими и не имели массового применения из-за проблем с жизнеспособностью жировой ткани после пересадки. В первой половине XX века пересадка жира не привлекала широкого внимания клиницистов, хотя в разные годы были опубликованы работы Al. Pennisi (1920), P. Mauclare (1922), H. Neuhof (1932), Lyndon A. Peer (1950), Schorcher (1957) и многих других [4].

Серьезный прорыв в технике липофилинга произошел в 1980-х годах, когда появились более современные технологии в липосакции. Это позволяло не только получать больший объем жира для пересадки, но и более тщательно его обрабатывать, чтобы сохранить его жизнеспособность [5, 6].

В 1990-е годы американский пластический хирург S. Coleman разработал щадящую технологию забора и очистки жира, что повысило приживаемость, а метод Coleman Fat Grafting становится «золотым стандартом» в данной области [7]. Вместе с тем технологии липосакции продолжают совершенствоваться, и методики обработки жира, такие как центрифугирование, фильтрация и очистка, позволяют минимизировать потерю жира и улучшить результаты липофилинга [8, 9]. В конце XX века начал развиваться и более узкоспециализированный подход к липофилингу, который включал в себя использование жира для коррекции различных эстетических дефектов лица, груди и ягодиц. С 2000-х годов липофилинг стал широкодоступным и востребованным методом пластической хирургии [10]. Огромный вклад в изучение и развитие хирургических технологий на основе липофилинга внесли такие ученые, как R. Khouri, J. Rigotti, K. Yoshimura и др. [11—13]. В нашей стране липофилинг активно развивается благодаря ученым В.С. Васильеву, В.Б. Карпюку, И.И. Еремину [14] и многим другим. В настоящее время широкое распространение липофилинга обусловлено тем, что аутологичная жировая ткань в отличие от многих синтетических филлеров полностью биосовместима, естественно интегрируется в ткани организма, а также в достаточном количестве имеется у большинства пациентов. Жир считается идеальным наполнителем дефектов тканей, так как его введение безопасно и сопровождается минимальным количеством осложнений [15].

На основе жировой ткани разработано несколько видов продуктов и методик, которые применяются в эстетической, реконструктивной и регенеративной медицине. Вот основные из них:

1. Нативная жировая ткань (классический липофилинг: milli-fat, micro-fat) — очищенная от примесей крови и стромальных волокон собственная жировая ткань пациента после забора и обработки (декантации, фильтрации, центрифугирования).

2. SVF-графт (Stromal Vascular Fraction) — жировая ткань, обогащенная стромально-васкулярной фракцией — смесью стволовых клеток (Adipose Derived Stem Cells — ADSC), преадипоцитов, фибробластов и факторов роста [16].

3. Микрофрагментированный жир (nano-fat, micro-fat) — жир, механически измельченный до мелкодисперсного состояния [17].

4. Cell-ассоциированные жировые графты (Cell-Assisted Lipotransfer — CAL) — жир, обогащенный мезенхимальными стволовыми клетками, выделенными из SVF [18].

5. Жировая ткань + PRP (Platelet-Rich Plasma) — комбинация липофилинга с тромбоцитарной плазмой для усиления регенерации [19].

6. Биоинженерные продукты на основе жира — искусственно созданные матриксы или гели с компонентами жировой ткани (жировые ECM-матриксы (Extracellular Matrix, внеклеточный матрикс) — для регенерации тканей; ADSC-гели — концентрированные стволовые клетки в инъекционной форме) [20].

В настоящее время классический липофилинг находит все более широкое применение как в реконструктивной, так и в эстетической хирургии. Методологический и практический подход к нему, адаптированный и приспособленный для массового применения пластическими хирургами, показывает хорошие результаты волюметрической коррекции и влияние на стимуляцию регенеративного потенциала мягких тканей. Техники липофилинга стандартизированы, и «маневр» по созданию новых способов введения жира практически отсутствует. Стоит отметить, что классический липофилинг представляет собой, как правило, многоэтапный подход к достижению объемной коррекции мягких тканей и скорее является инструментом контурной пластики с умеренной естественной аугментацией. При этом увеличение проекции покровных тканей становится нереализуемой задачей из-за естественной мягкости жировой ткани, что ограничивает применение липофилинга для достижения желаемой формы [21].

Цель исследования — патоморфологическое изучение и клиническое обоснование применения новых свойств жира после его болюсного введения.

Морфологическое исследование жировых болюсов проводилось в двух группах пациентов. В первой группе выполняли гистологическое исследование биоптатов мягких тканей, полученных как операционный материал при удалении скоплений жира после болюсного введения больших объемов аутологичного липоапирата. Все изучаемые клинические случаи были следствием ошибок хирургов при проведении эстетической коррекции молочных желез методом липофилинга (n=5). Удалению подвергались липоболюсы, получаемые из-за избыточного давления при введении с беспорядочным распределением в слоях тканей. В первую группу вошли болюсы большого размера — до 8—10 см в диаметре и малые болюсы — диаметром до 4 см.

Во вторую группу вошли 5 человек, которым 3 года назад была проведена препекторальная реконструкция молочной железы методом болюсного введения жира в полость чехла после радикальной кожесохраняющей мастэктомии и в момент исследования выполняли симметризирующие операции как заключительный этап реконструкции. Забирали фрагменты тканей 1×1 см: капсулу липоболюса, стромально-жировой компонент, окружающий болюс, внутрикапсульные структуры — всего по 4 образца с каждого пациента (n=40). У всех пациентов перед операцией оценивали показатели крови на предмет хронического воспаления.

Фрагменты биоптатов жировой ткани и липоболюсов фиксировали в 10% забуференном формалине, промывали в проточной воде, проводили через Isoprep («БиоВитрум», Россия) и заливали в парафиновую смесь Histomix («БиоВитрум», Россия). Из парафиновых блоков на автоматическом ротационном микротоме HM 355S (Thermo Fisher Scientific, США) готовили гистологические срезы (толщина 4 мкм), которые окрашивали водным раствором гематоксилина Джилла («БиоВитрум», Россия) и эозином («БиоВитрум», Россия). С помощью светового микроскопа Axioscope 40 (Zeiss, Германия) изучали гистологическое строение биоптатов жировой ткани и компонентов болюса, фотосъемку проводили при помощи цифровой камеры Canon G5 (Canon, Китай). На микрофотографиях оценивали гистологическое строение тканевых структур, наличие воспалительных изменений, подсчитывали удельный объем сосудистого компонента в поле зрения при 100-кратном увеличении в программе ImageJ.

При физикальном осмотре пациентов определялось наличие плотноэластических образований, расположенных в структуре верхних квадрантов левой или правой молочной железы (подкожный слой), накожные размеры образований варьировали от 3—4 см до 10—12 см. Образования имели ограниченную подвижность в связи со спаянностью с тканями молочной железы, кожа над ними не была изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпировались. Топическое расположение новообразований подтверждалось по данным магнитно-резонансного исследования молочных желез с контрастом (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма.

Липоболюс большого размера в правой молочной железе пациентки, которой 8 мес назад был выполнен липофилинг молочных желез с целью эстетической коррекции.

Хирургическое удаление новообразований проводилось в периоды с 6 по 8-й месяц после проведения первичного липофлинига, что соответствует срокам обращения пациентов в нашу клинику с жалобами на уплотнение в груди. Интересен тот факт, что помимо жалоб на уплотнение в области молочных желез более никаких клинических проявлений у пациентов не отмечалось, косвенные показатели воспаления в общеклиническом и биохимическом анализах крови (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов, уровни С-реактивного белка и щелочной фосфатазы) были в пределах нормы.

При хирургической резекции и экстракорпоральном вскрытии выявленных образований большого размера, 8—10 см, определяли эластичную мягкую капсулу с включениями жира и тонкими мягкими фиброзными тяжами, а также бесформенный клеточный детрит, расположенный в полости образования. Тканевая масса, составляющая основу образования, была представлена гомогенной пастообразной структурой светло-желтого цвета, не имеющей запаха и патологических примесей. При гистологическом исследовании тканевого детрита определяли многочисленные безъядерные клетки (рис. 2).

Рис. 2. Экстракорпоральное рассечение липоболюса с визуализацией клеточного жирового детрита (а), гистологическая картина содержимого болюса (окраска гематоксилином и эозином, ×100) (б).

При проведении морфологических исследований данных образований определяли многослойную адипо-фиброзную капсулу — сложную гистологическую структуру, наружный слой которой представлял собой слой структурного подкожного жира толщиной от 5 до 8 мм с густо расположенной сосудистой сетью, средний слой — многослойную фиброзную капсулу с сосудистыми включениями, нейтрофильной и лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией (толщина капсулы в период 6—8 мес составляла 1,8—2,4 мм), а внутренний слой был представлен живыми адипоцитами, примыкающими к капсуле, постепенно переходящими в безъядерные клеточные элементы — клеточный матрикс и единичные сформированные кисты. Гистологически в фиброзно-жировой строме молочной железы определяли отек и умеренно выраженную лимфогистиоцитарную инфильтрацию, обнаруживали макрофаги, фибробластоподобные клетки, в некоторых полях зрения определяли отграниченные фокусы исключительно лимфоидной инфильтрации. Строма железы была рыхлая, волокнистая. Во многих полях зрения определяли признаки панникулита с наличием гигантских многоядерных клеток по типу инородных тел, также во многих полях зрения обнаруживали участки и фокусы формирования незрелой клеточной фиброзной ткани, в которых выявлялись единичные эозинофилы. На фоне описанных морфологических изменений в ткани молочной железы в участках более выраженного хронического продуктивного воспаления обнаруживались разные по размерам, преимущественно неправильной округлой либо овальной формы, сформированные кистозные полости (кисты) с деформированными просветами. Кисты были окружены тонкими прослойками фиброзной ткани, внутренняя выстилка данных кист была представлена крупными клетками с обильной насыщенной оксифильной цитоплазмой, часть из этих клеток были многоядерные. Стоит отметить, что структура стенки капсулы липоболюса гистологически напоминает структуру капсулы, формирующейся вокруг силиконового имплантата молочной железы (рис. 3).

Рис. 3. Гистологическая картина капсулы имплантата молочной железы (а), гистологическая картина капсулы липоболюса (окраска гематоксилином и эозином, ×100) (б).

При изучении малых болюсов, до 4 см в диаметре, определяли макроскопически плотноэластическое образование, при рассечении которого выявлялось скопление фиброзной ткани с включениями жировой ткани и небольшим количеством масляных кист. Тканевого пастообразного детрита не находили во всех случаях. Гистологическая картина соответствовала болюсам большого размера (рис. 4).

Рис. 4. Макроскопическая картина липоболюса малого размера (а), гистологическая картина малого липоболюса (×100) (б).

Морфологическое исследование липоболюсов также проводилось на биоптатах (это фрагменты тканей 5×5 мм: капсула липоболюса, стромально-жировой компонент, окружающий болюс, внутрикапсульные структуры), полученных при проведении симметризирующих операций на здоровой молочной железе как заключительного этапа реконструкции у 4 пациентов (в 2021—2025 гг.). Данные исследования проводились у пациентов, которым не планировалась замена клеточной массы болюса имплантатом, а сроки симметризирующих операций, как и морфологического исследования, составили в среднем 3 года от момента первичной препекторальной реконструкции молочной железы методом жирового болюса (патент на изобретение №2802144, И.Б. Казанцев, М.Ю. Грищенко).

Спустя 3 года капсула жирового болюса, по данным ультразвукового исследования, истончалась, ее толщина составляла 1,2—2,2 мм, в капсуле определялась незначительная лимфоцитарная инфильтрация с присутствием макрофагов 1-го типа. Внутрь липоболюса от капсулы отходили фиброзные трабекулы с кровеносными сосудами, вокруг которых были сконцентрированы группы живых адипоцитов и клеток-предшественников адипоцитов — преадипоцитов с центрально расположенным крупным ядром и небольшим количеством липидов. Также в полях зрения часто встречались масляные кисты и безъядерные клеточные структуры (рис. 5).

Рис. 5. Соединительнотканные трабекулы в полости жирового болюса с окружающими их клетками жировой ткани разной степени зрелости.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Субъективно у пациентов отсутствовали жалобы, пальпаторно на сроке 3 года липоболюсы представляли собой мягкоэластические структуры без видимых изменений кожи и реакции со стороны регионарных лимфатических узлов. Контрольные анализы крови на провоспалительные изменения показывали норму. По данным компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования определялась инкапсулированная гомогенная ткань без признаков патологических изменений окружающих структур.

Новый подход к введению аутологичного жира с формированием липоболюса является интересным подходом в пластической хирургии. Гистологические исследования показали, что процессы воспаления носят локальный характер и не проявляются в системной реакции организма, что показывают неизмененные маркеры воспаления в крови пациентов.

Вокруг введенного жирового болюса формируется уникальная структура — адипо-фиброзная капсула. При этом наблюдается интересный феномен выживания жировых клеток внутри болюса путем реваскуляризации их через соединительнотканные трабекулы. Наличие молодых форм адипоцитов с крупными ядрами и небольшой липидной каплей говорит о том, что их клеточное окружение представляет собой скопление живых жировых клеток.

Липоболюсы большого размера могут быть использованы в реконструктивной хирургии молочной железы, а именно выступать как объемообразующий и формообразующий элемент при кожесохраняющей мастэктомии, а формирование плотноэластической капсулы может использоваться для установки силиконового имплантата как второго этапа реконструкции груди. При удалении капсульной контрактуры у пациентов с тонкими покровными тканями липоболюс может быть использован для сохранения объема и формы молочных желез с увеличением толщины лоскутов и формированием капсулы, необходимой для дальнейшей установки имплантатов.

Липоболюсы малых размеров подвергаются фиброзированию с жировыми включениями и могут быть применены в контурной пластике лица как замена синтетическим имплантатам при аугментации и изменении формы подбородка, скуловой области.

Патоморфологическая характеристика болюсного введения жира показывает локальное, постепенно проходящее воспаление мягких тканей, которое постепенно угасает, не вызывая системного воспалительного ответа организма. При этом субъективно пациенты также не предъявляют жалоб со стороны формирующегося жирового болюса. Отсроченные исследования показывают частичное приживление как перикапсульных, так и внутрикапсульных структур липоболюса, что требует дальнейшего исследования данного процесса. Однако клиническое применение указанного метода может стать безопасным и доступным инструментом в реконструктивной и эстетической хирургии молочной железы и лица.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.