Колобов А.В.

Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет

Мусатова Е.В.

Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет

Карев В.Е.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней», Санкт-Петербург, Россия

Ниаури Д.А.

Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет

Цинзерлинг В.А.

ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии"; Медицинский факультет Санкт-Петербургского университета

Айламазян Э.К.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Оценка морфофункционального состояния плаценты при перинатальной передаче ВИЧ

Журнал: Архив патологии. 2014;76(1): 22-26

Просмотров : 8

Загрузок :

Как цитировать

Колобов А. В., Мусатова Е. В., Карев В. Е., Ниаури Д. А., Цинзерлинг В. А., Айламазян Э. К. Оценка морфофункционального состояния плаценты при перинатальной передаче ВИЧ. Архив патологии. 2014;76(1):22-26.

Авторы:

Колобов А.В.

Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет

Все авторы (6)

Общие тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ включают: вовлечение большого числа людей из разных социальных групп; учащение заражения ВИЧ половым путем; распространение инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. С 2002 г. отмечается увеличение доли женщин среди всех ВИЧ-инфицированных. Так, к 2011 г. в РФ было зарегистрировано более 206 тыс. инфицированных ВИЧ женщин (35,1% всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции), причем преобладали женщины репродуктивного возраста [1].

Распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных в семи субъектах РФ превышает 1% [2]. В 2011 г. в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 627 случаев родов у ВИЧ-инфицированных женщин, причем лишь 78% из них получили химиопрофилактическое лечение во время беременности [3]. Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге составляет 4,2% [4].

Возможность инфицирования плода ВИЧ даже при низкой вирусной нагрузке у матери связана с рядом факторов: наличием у женщины других инфекций, в том числе передающихся половым путем, плохое питание матери, курение, употребление инъекционных наркотиков [5].

С другой стороны, доступность антиретровирусной терапии (АРТ), внедрение программы планирования семьи, осознанное материнство и своевременное выявление ВИЧ-инфекции среди беременных женщин привели к снижению уровня передачи ВИЧ от матери к ребенку [6].

Ключевым механизмом внутриутробного заражения плода является трансплацентарный, занимающий второе место по «эффективности» заражения (первое место - переливание инфицированной крови). Трансплацентарная передача ВИЧ может произойти на любом сроке, но чаще - в последний месяц беременности. ВИЧ попадает к ребенку как при механических дефектах плаценты, приводящих к проникновению вируса в кровоток плода, так и при воспалении - хориоамнионитах, плацентитах [7, 8].

Кроме того, важное значение имеет морфофункциональное состояние плаценты, в частности наличие и выраженность плацентарной недостаточности. Развитие плаценты, а именно васкуло- и ангиогенез, регулируется факторами роста - VEGF (vascular endothelial growth factor), PlGF (placental growth factor) и bFGF (basic fibroblastic growth factor) [9, 10]. В пролиферации и активации эндотелиальных клеток, формировании синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных узлов также принимают участие факторы CD31 и TGFβ1 (transforming growth factor β1) [11].

Данных о характере структурных изменений в плацентах ВИЧ-инфицированных женщин в литературе очень немного, а с учетом проводившейся АРТ практически нет [12-14].

Цель работы - оценить роль морфологических изменений плаценты для реализации вертикальной передачи ВИЧ.

Материал и методы

Работа выполнена на материале родильного отделения №16 Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (гл. врач - проф. А.А. Яковлев, зав. отделением Т.Е. Пенчук) в 2010-2011 гг.

Диагноз ВИЧ-инфекции у всех беременных устанавливался на основании двух положительных результатов, полученных при иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием двух альтернативных тест-систем в сочетании с положительным тестом в реакции иммунного блоттинга.

Ретроспективно изучены социальные, клинико-лабораторные, эпидемиологические, иммунологические и вирусологические показатели у 23 ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути или оперативно на разных сроках.

Из 23 обследованных ВИЧ-инфицированных женщин у 12 верифицирован механизм вертикальной передачи (1-я группа), заражение детей подтвердилось положительными результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сочетании с сохраняющимся титром антител в ИФА.

Во 2-ю группу включены 11 женщин, родивших неинфицированных детей, снятых с учета через 18 мес после рождения.

Оценка иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных женщин включала определение общего количества лимфоцитов, процентного и абсолютного числа Т-хелперов (CD4+-клеток). Исследования проводились методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре FAX CALIBUR. Вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) определялась с помощью коммерческой тест-системы Amplicor HIV-1 Monitor test.

Проведены гистологическое (окраска гематоксилином и эозином) и иммуногистохимическое (ИГХ) исследования плацент с антителами bFGF («Santa Cruz Biotechnology», 1:50), CD31 («Novocastra», 1:100), TGFβ1 1 («Novocastra», 1:40), CD68 (1:50, клон КР1, «Dako», Дания) и p24 (1:10, клон Kal-1, «Dako», Дания). Морфометрическое исследование проводили с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Leica DMR, цифровой камеры Leica DC300, персонального компьютера на базе Intel core i3 и программного обеспечения Leica QWin.

В каждом случае анализировали 10 полей зрения при увеличении в 400 раз. Определяли относительную площадь экспрессии сигнальных молекул, которая представляла собой отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками, к общей площади клеток в поле зрения, выражаемое в процентах.

Статистический анализ проводили в программе Statistica 6.0. Вычисляли средние арифметические, стандартные ошибки и коэффициент корреляции Спирмена. Для определения тенденции изменения признака использовали медианный тест (M. Makhseed, 2001). Достоверность различий определяли при помощи критерия Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение

Возраст женщин в исследованных группах составил в среднем 27,7±4,8 года (1-я группа) и 25,4±4,5 года (2-я группа).

В 1-й группе женщины - потребители инъекционных наркотиков были также коинфицированы вирусом гепатита С (7 человек) и заявляли о парентеральном пути заражения как о наиболее вероятном способе инфицирования. Треть пациенток этой группы предполагали, что заражение произошло половым путем.

Во 2-й группе почти 2/3 женщин заявляли, что были инфицированы ВИЧ через сексуальный контакт.

К моменту беременности были информированы о своем положительном ВИЧ-статусе 11 пациенток в 1-й группе и 9 - во 2-й. В остальных случаях ВИЧ-инфицирование было выявлено в I триместре беременности (при первом тестировании на ВИЧ). С момента установления диагноза женщины были поставлены в известность о риске перинатального заражения ребенка и необходимости профилактики вертикальной передачи в случае беременности с помощью АРТ.

Вследствие высокой степени иммунодефицита (CD4+ менее 200 кл/мкл) часть женщин в обеих группах имели абсолютные показания к проведению АРТ. В группе женщин с реализованным механизмом перинатального заражения ни у одной АРТ не была проведена в полном объеме. У 3 пациенток отмечено позднее начало профилактики (в 26, 28 и 34 нед соответственно), у 2 - нерегулярный прием препаратов и многократное прерывание терапии, 1 женщина самовольно прекратила лечение. Остальные женщины этой группы вообще не обращались за специализированной медицинской помощью и не проводили профилактику. Следует отметить, что 7 женщин, родивших инфицированных детей, состояли на учете в Центре СПИДа, однако это не мотивировало их к проведению полноценной АРТ.

Во 2-й группе практически все женщины получали адекватную АРТ, прием препаратов начинали до 20-й недели беременности и продолжали как минимум до родов.

В родах химиопрофилактика проводилась всем женщинам 2-й группы и 11 женщинам 1-й группы (отмечен один случай родов на дому), при этом 9 из них были госпитализированы уже после начала родовой деятельности, что могло затруднять выполнение профилактики в полном объеме.

Вирусная нагрузка была определена хотя бы однократно за время гестации у 9 женщин 1-й группы и почти у половины она превышала 50 000 копий в 1 мл. Во 2-й группе только у 2 пациенток вирусная нагрузка на протяжении беременности достигала таких значений, но высокие показатели на фоне проводимой АРТ снизились к моменту родов.

Женщинам, родившим неинфицированных детей, было выполнено 4 плановых кесаревых сечения, среди них 1 по инфекционным показаниям; у остальных вирусная нагрузка к моменту родов составила менее 1000 копий в 1 мл, что позволило вести роды через естественные родовые пути. В 1-й группе только одна женщина была родоразрешена путем экстренного кесарева сечения по акушерским показаниям (вторичная слабость родовой деятельности при тазовом предлежании плода), 9 женщин были доставлены в стационар после начала родовой деятельности и 1 - после родов на дому, что не позволило провести плановое кесарево сечение в качестве метода профилактики передачи ВИЧ.

Средняя масса новорожденных составила в 1-й группе 2885±689 г, во 2-й группе - 3056±560 г.

В 1-й группе при оценке новорожденных по шкале Апгар 6 детей получили 7 баллов, 5 - 6 баллов и 1 ребенок -

4 балла.

Во 2-й группе у 1 новорожденного оценка по шкале Апгар составила 8 баллов, 9 детей получили при рождении 7 баллов и 1 - 6 баллов.

Средняя масса плаценты в 1-й группе составила 445±55 г, во 2-й - 505±34 г.

Выраженные воспалительные изменения в последах отмечались в 1-й группе во всех случаях, причем гнойные поражения, вероятно бактериальной этиологии (хориоамниониты, мембраниты; рис. 1

Рисунок 1. Гнойный хориоамнионит. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
, выявлены у 75% пациенток, у 5 из них в сочетании с вирусным поражением, а у 3 пациенток отмечены изолированные вирусные поражения. Воспаление бактериальной этиологии являлось проявлением восходящей амниотической инфекции и выражалось гнойным хориоамнионитом, децидуитом, мембранитом и/или плацентитом.

Во 2-й группе признаки воспаления вирусной этиологии отмечены в 7 (63,6%) последах, из них в 2 выявлено сочетание вирусной и бактериальной инфекций.

Вирусные поражения связывались с вероятным действием ВИЧ и проявлялись гигантоклеточным метаморфозом клеток трофобласта и макрофагов стромы ворсинок хориона, а также инфильтрацией плацентарной ткани иммунокомпетентными клетками (рис. 2)

Рисунок 2. Морфологические изменения ворсинчатого хориона при ВИЧ-инфекции. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.
. В децидуальной ткани также определялись многочисленные симпластические структуры, как правило, с крупными светлыми ядрами. Во всех плацентах в клетках трофобласта, стромы ворсинок и децидуальных клетках при ИГХ-исследовании отмечалась экспрессия р24 (рис. 3)
Рисунок 3. Экспрессия р24 в строме ворсинок (а. ИГХ-исследование. ×600.
Рисунок 3. Экспрессия р24 в децидуальных клетках (б). ИГХ-исследование. ×600.
. Данный белок является основным структурным сердцевинным белком вириона ВИЧ и позволяет верифицировать ВИЧ-инфекцию. Оценка морфофункционального состояния плаценты проводилась согласно практическому руководству «Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений» [13].

Морфологические признаки плацентарной недостаточности были выявлены в 100% наблюдений в обеих группах, причем хроническая субкомпенсированная недостаточность плаценты была отмечена в 1-й группе в 45,5%, во 2-й группе в 36,4% случаев.

Отмечалась разная степень нарушения созревания ворсинок, чаще с очаговой диссоциацией развития. Определялись группы незрелых ворсинок, отечная строма которых содержит повышенное число крупных клеток со светлыми ядрами.

При ИГХ-исследовании плацент было показано, что экспрессия bFGF отмечалась в клетках стромы ворсинок - фибробластах и макрофагах, а также в эндотелиоцитах (рис. 4)

Рисунок 4. Экспрессия bFGF в строме ворсинок. ИГХ-исследование. ×400.
. Относительная площадь экспрессии bFGF статистически значимо не различалась, составив в 1-й группе 5,49±1,48%, а во 2-й группе - 4,12±0,31%.

Экспрессия CD31 (рис. 5)

Рисунок 5. Экспрессия CD31 в эндотелиоцитах сосудов ворсинок (а — 1-я группа). ИГХ-исследование. ×400.
Рисунок 5. Экспрессия CD31 в эндотелиоцитах сосудов ворсинок (б — 2-я группа). ИГХ-исследование. ×400.
отмечалась преимущественно в эндотелиоцитах. Площадь экспрессии CD31 была статистически значимо ниже в 1-й группе (1,01±0,18%), чем в группе женщин, родивших неинфицированных детей (4,22±0,85%; р<0,05).

Относительная площадь экспрессии TGFβ1 (рис. 6)

Рисунок 6. Экспрессия TGFβ1 в строме ворсинок (а — 1-я группа). ИГХ-исследование. ×400.
Рисунок 6. Экспрессия TGFβ1 в строме ворсинок (б — 2-я группа). ИГХ-исследование. ×400.
в плацентарных макрофагах и эндотелиоцитах сосудов ворсинчатого хориона была выше в 1-й группе, чем во 2-й группе, и составляла 11,2±3,6 и 6,1±1,3% соответственно (р>0,05).

Экспрессия CD68 (рис. 7) отмечалась в цитоплазме клеток стромы ворсинок хориона, и относительная площадь экспрессии в 1-й группе была значительно снижена и составила 0,91±0,02%, а во 2-й группе - 6,61±1,19% (p<0,01).

Несмотря на своевременную верификацию диагноза, не все беременные проводят АРТ в должном объеме, что влечет за собой специфическое вирусное поражение плаценты с формированием плацентарной недостаточности и, следовательно, высокий риск инфицирования плода. Коинфекция (сочетание ВИЧ с вирусами гепатита, возбудителями хронических урогенитальных заболеваний и восходящей бактериальной амниотической инфекции) значительно увеличивает возможность перинатальной передачи вируса.

К плацентарной недостаточности, в свою очередь, приводит нарушение баланса между проангиогенными (bFGF, VEGF, PlGF, CD31) и антиангиогенными (TGFβ, TSP-1) факторами.

В нашем исследовании показано снижение экспрессии проангиогенного фактора CD31, повышение экспрессии антиангиогенного фактора TGFβ1 в сочетании со значительным уменьшением числа иммунокомпетентных клеток в строме ворсинок в группе женщин, родивших инфицированных детей. Таким образом, при ВИЧ-инфекции на первом месте стоит структурное изменение синцитиокапиллярной мембраны в сочетании с функциональными нарушениями в эндотелиоцитах и плацентарных макрофагах, а ведущим механизмом плацентарной недостаточности, очевидно, следует считать плацентарно-мембранный.

Заключение

Таким образом, необходимо учитывать, что плацента - модифицируемый фактор риска перинатальной передачи ВИЧ, на который можно влиять через целенаправленное лечение оппортунистических инфекций во время подготовки ВИЧ-инфицированной женщины к беременности и в процессе гестации. При оценке морфофункционального состояния плаценты у ВИЧ-инфицированных беременных важно выявлять признаки РНК-вирусной инфекции и верификацию ВИЧ проводить с использованием иммуногистохимического маркера р24.

Также следует отметить, что механизмы влияния ВИЧ на созревание плаценты, роль сопутствующих инфекционных процессов, условия нарушения проницаемости плацентарных барьеров нуждаются в дальнейшем изучении.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail