Многократный рост частоты атипичной плацентации (АП) в акушерской практике обусловлен резким увеличением числа кесаревых сечений (КС) во всем мире. В 2008 г. австралийский патолог T.Y. Khong [1] обозначил плотное прилегание ворсин плаценты к стенке матки (placenta accreta) как всемирную эпидемию ятрогенной природы. Аналогичная ситуация сложилась и в России [2]: в Москве из 104 женщин с pl. accreta у 51 (49,1%) был рубец после первого КС, у 36 (34,6%) пациенток — после двух, у 15 (14,4%) — после трех и у 2 (1,9%) — после четырех КС. В отдельных перинатальных центрах частота КС достигает 35—40% всех родов. В настоящее время мало исследований молекулярных механизмов, обусловливающих собственно инвазию ворсин в стенку матки и причин ее нарушения [3—5].

Озабоченность акушерского сообщества, связанная со стремительным ростом числа случаев АП, выразилась в создании ее новой классификации под эгидой Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) в целях упорядочения клинических и инструментальных критериев диагностики [6, 7]; классификация (Placenta Accreta Spectrum, PAS) предназначена для более точной оценки эпидемиологических данных и разработки новых стратегий лечения. В 2020 г. опубликованы рекомендации 14 экспертов-патологов [8], которые учитывают клинические требования PAS и уточняют критерии глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки. Кратко они представлены ниже.

Стадия 1 по шкале PAS — неинвазивная приросшая плацента после неудачной попытки ручного отделения; стадия 2 — поверхностная инвазия без вовлечения внутреннего миометрия; стадия 3— глубокая инвазия в миометрий, с выделением морфологически подтвержденных подстадий от 3A при сохранении 25% толщины стенки и серозной оболочки до 3E с поражением всей толщи миометрия, серозы и инвазии ворсин в мочевой пузырь, в параметрий.

Подчеркивается, что шкала PAS подходит только для оценки операционного материала после метропластики (иссечение зоны рубца) и гистерэктомии. Авторы считают, что можно применять также и привычные термины pl. accreta, increta, percreta, но с учетом обозначенной глубины распространения ворсин в стенку матки и за ее пределы.

Однако трудно согласиться с тем, что в морфологических заключениях согласно классификации PAS отсутствуют описания рубцовой ткани после КС, пограничного слоя фибриноида, атрофических и некротических изменений миометрия и сопутствующих нарушений, таких как ретроплацентарная гематома, эндометрит.

Цель настоящего исследования — сопоставить основные типы АП со стадиями PAS, дополнить и унифицировать их клинико-морфологические критерии, в том числе с учетом анатомических вариантов и отечественного опыта изучения данной акушерской патологии.

Материал и методы

Проанализирован операционный материал от 73 беременных с предварительной ультразвуковой диагностикой АП. У всех пациенток проведено очередное КС, после которого у 61 женщины иссечен участок нижнего сегмента матки с врастанием ворсин (метропластика). У 12 женщин с предлежанием плаценты и вросшими ворсинами предпринята гистерэктомия в связи с массивным кровотечением. Материал поступал из регионов России, Москвы и Подмосковья. Кроме того, собрана группа сравнения из 10 женщин; материал взят во время первого КС по поводу крупного плода (5), миопии (3) и тазового предлежания (2) при типичном расположении плаценты. По характеру вырезки, проводки, окраски и количеству микропрепаратов выделены две группы: консультативные случаи (41), когда обработку операционного материала и окраску микропрепаратов осуществляли местные патологоанатомы, и 32 случая с участием авторов статьи.

Особенности вырезки и окраски срезов. Разная глубина проникновения ворсин плаценты и их локализация по отделам матки требует особого внимания к вырезке операционного материала и его ориентации так, чтобы в микропрепаратах в должном объеме оказалась маточно-плацентарная область (МПО). Авторы прикрепляли удаленную часть из нижнего сегмента после метропластики к плотной бумаге нитками и целиком погружали в 10% нейтральный формалин во избежание скручивания материала. Важным условием является взятие 10—12 кусочков на протяжении МПО с учетом возможной разной глубины инвазии ворсин. Кроме того, следует объяснить лаборанту, как ориентировать фрагменты матки на блоках и в последующем срезы на стеклах, чтобы сохранить МПО.

При резком истончении нижнего сегмента матки вырезали две полоски: в самом тонком сегменте и в месте его перехода в более толстую часть с относительно неизмененным миометрием (длина 3—5 см, ширина 1—1,5 см) с сохранением правильной ориентации (см. выше); можно скрутить их в виде спирали и прошить нитью. После гистерэктомии материал взят из мест прикрепления ворсин через всю стенку матки, затем его делили на 10—12 сегментов с вышеуказанной ориентацией кусочков. Если матка предварительно фиксирована формалином, то в ней трудно найти МПО, в этих случаях необходима информация оперирующего акушера о локализации плаценты.

Обязательность указанных методических подходов стала очевидной при анализе консультативных случаев, поскольку у 12 пациенток с АП в присланных микропрепаратах МПО отсутствует либо представлена только миометрием, что не позволило диагностировать АП. Эти пациентки не вошли в данную сводную группу из 73 оперированных женщин.

Окраска гематоксилином и эозином вполне информативна для диагностики основных типов АП, но она явно недостаточна в целях выявления пограничного слоя фибриноида и деталей распространения рубцовой ткани. Рекомендованы дополнительные гистологические окраски: по Маллори либо по Ван Гизону и фукселином для полной оценки всех элементов стенки матки. При возможности иммуногистохимического анализа рекомендованы антитела к цитокератину 7 (маркер синцитиотрофобласта и инвазивного цитотрофобласта), CD34 (эндотелиоциты сосудов), CD10 (децидуальные клетки).

Структура матки во время первого КС. Группа сравнения позволяет лучше представить строение переднего нижнего сегмента матки в конце беременности. Известно, что он намного тоньше и менее васкуляризован, чем другие отделы матки и поэтому более истончается.

Со стороны полости матки первым пограничным элементом базального эндометрия становится непрерывный слой фибриноида из иммуноинертного материала — продукта взаимодействия материнского фибрина и местных децидуальных клеток. При окраске по Маллори он представлен тонким сплошным слоем красного цвета с волнообразным рельефом без явных дефектов и глубоких впадин. Ворсины плаценты отсутствуют, поскольку она легко отделена при КС. Сразу под фибриноидом виден базальный эндометрий, состоящий из групп децидуальных стромальных клеток ближе к фибриноиду и инвазивного цитотрофобласта, однако при окраске гематоксилином и эозином их трудно дифференцировать. Миометрий — самый объемный компонент в нижнем сегменте, он представлен тремя слоями: 1) нижний или внутренний слой из продольных и поперечных пучков миоцитов, переходящих без четкой границы в эндометрий; 2) средняя часть из переплетающихся пучков миоцитов, пронизанных множеством тонкостенных сосудов-синусоидов при их тесном взаимодействии с миоцитами (сосудистый слой). Здесь же представлены широкие радиальные артерии с полной гестационной перестройкой их стенок с замещением фибриноидом, а также венозные коллекторы; 3) наружный, тонкий слой — серозная оболочка из рыхлой соединительной ткани с единичными пучками мышечных клеток; снаружи она покрыта мезотелием. Изредка в составе серозной оболочки видны поверхностные сосуды артериального или венозного типа. Важной частью стенки являются тонкие прослойки соединительной ткани, составляющие каркас для мышечных пучков и сосудистого слоя. По Маллори они окрашиваются в голубые тона, при этом выявляется сеть тонких коллагеновых волокон. Полноценные пучки миоцитов представлены красно-коричневыми тонами.

Следовательно, в стенке нижнего сегмента матки обнаруживаются оптимальное взаиморасположение всех слоев, сохранность разнонаправленных пучков миоцитов, сосудистого слоя и базального эндометрия, выстланного непрерывным слоем фибриноида, при отсутствии сократительной деятельности матки и влияния рубцовой ткани.

Далее следует описание отдельных типов АП при сопоставлении их со стадиями PAS.

Placenta accreta. У 20 оперированных женщин (после 2—4 КС) при достаточном количестве фрагментов МПО обнаружено соприкосновение ворсин плаценты с пограничным слоем фибриноида. Он сохраняет волнообразный рельеф либо формирует небольшие впадины или участки истончения. К слою фибриноида прикреплены отдельные интактные ворсины; не следует их путать с остатками замурованных якорных ворсин в составе фибриноида и тонкой базальной оболочки (рис. 1, а). В большинстве наблюдений в стенке матки определяется рубцовая ткань рыхлого или плотного строения чаще всего в виде утолщенных межмышечных прослоек или сплошных полей, окрашенных по Маллори в темно-синие тона (рис. 1, б). В срединном слое миометрия избыточная соединительная ткань сконцентрирована вокруг стенок синусоидов, заполненных сладжированными эритроцитами. В миометрии отмечены маточные артерии с частичной гестационной перестройкой обычно в виде неполного замещения фибриноидом элементов стенок. Во всех наблюдениях определялась неповрежденная серозная оболочка с прерывистым мезотелием. Другие изменения, такие как отек и дезорганизация мышечных пучков, ретроплацентарные гематомы, встречаются редко, не более чем в 10—15% всех случаев.

Рис. 1. Placenta accreta.

а — интактные терминальные ворсины прилежат к слою фибриноида, в его составе замурованная якорная ворсина (→); окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — четкий пограничный слой фибриноида красного цвета, ниже расслоение соединительной тканью миоцитов; окраска по Маллори, ×50.

Следовательно, pl. accreta соответствует в целом морфологическому описанию 1-й стадии PAS, т.е. ее неинвазивному типу с четкой границей слоя фибриноида в МПО, без выраженного истончения стенки матки, но с присутствием рубцовой ткани разного строения и дезорганизацией миометрия.

Placenta increta. Несмотря на существующие разногласия относительно глубины проникновения ворсин в стенку матки, отечественные патологи [9] считают, что плацентарные ворсины внедряются не меньше, чем на одну треть прилежащего миометрия, преодолевая тонкий или отсутствующий базальный эндометрий. Инвазирующие ворсины покрыты слоем фибриноида. На УЗИ они визуализированы в виде сосудистых ниш [6], а в микропрепаратах МПО выглядят как глубокие бухты, заполненные сближенными ворсинами (рис. 2, а) с более тесным взаимодействием с фрагментированным слоем фибриноида (рис. 2, б). У 22 пациенток обнаружено 3—5 глубоких бухт с ворсинами (см. рис. 2, а). Нередко, кроме основной бухты, видны ее дополнительные мелкие ветвления, проникающие в глубь миометрия и заполненные ворсинами с признаками местной гипоксии (наличие инволютивных синцитиальных почек).

Рис. 2. Placenta increta.

а — инвазия сближенных ворсин в глубокую бухту с прикреплением к слою фибриноида; окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — фрагментированный слой фибриноида, неглубокая инвазия ворсин, далее сплошная полоса рубцовой ткани, ниже широкая радиальная артерия; окраска по Маллори, ×50.

В некоторых публикациях [8, 10, 11] отмечено проникновение ворсин в просветы венозных сосудов стенки матки как характерный морфологический признак данного типа АП, но в этих случаях стенку вен необходимо верифицировать с помощью маркеров на эндотелий или гладкомышечные элементы, чтобы не спутать их с дополнительной ветвью бухты (см. выше).

Рубцовая ткань присутствует в большем объеме, чем в предыдущем типе АП, занимая практически весь пораженный миометрий. Характерный его признак — это замуровывание плотной соединительной тканью отдельных зон миометрия с гибелью миоцитов (см. рис. 2, б). Серозная оболочка остается интактной, у трети пациенток в ее составе видны крупные сосуды артериального и венозного типа, а в МПО — ретроплацентарные гематомы, кальцификаты и признаки эндомиометрита в большем объеме.

Итак, по глубине инвазии ворсин pl. increta более напоминает стадию 3A по классификации PAS, включая основные морфологические детали, представленные группой экспертов-патологов [5], с дополнительной оценкой объема рубцовой ткани и более тяжелого повреждения миометрия.

Placenta percreta. Диагностика этого типа АП вызывает наибольшие сложности у акушеров и патологов, что приводит к значительному разбросу статистических показателей, касающихся гистологических различий pl. increta и percreta. Идет оживленная полемика как в отношении гипердиагностики, так и полного отрицания pl. percreta [12]. Определяющий признак — проникновение, или инвазия ворсин через весь миометрий и серозную оболочку с поражением соседних органов (мочевого пузыря, параметральной клетчатки и других структур). В нашей группе женщин только у 2 были упоминания акушеров о поражении стенки мочевого пузыря, правда, без гистологического исследования. Однако присутствовала дополнительная информация о наложении швов на дефекты мочевого пузыря, поэтому мы сочли возможным отнести эти наблюдения к pl. percreta. После метропластики обнаружено глубокое проникновение ворсин при тяжелом рубцовом поражении миометрия и достижение отдельных ворсин серозной оболочки, но без ее разрыва.

При сопоставлении с классификацией PAS эти наблюдения напоминали стадии 3D и 3E при тотальном проникновении ворсин через всю стенку матки с поражением серозной оболочки и соседних органов. Как и группа экспертов-патологов [8], считаем необходимым гистологическое подтверждение поражения расположенных рядом органов либо в качестве альтернативы — фотографическую их верификацию по ходу операции.

Placenta previa. По распространенному мнению отечественных акушеров, данный тип АП уникален своей атипичной локализацией плаценты над внутренним зевом шейки матки. Частота диагностики pl. previa с помощью УЗИ находится в полном соответствии с количеством КС: после первого оперативного родоразрешения в 3% случаев, после 2-го в 11%, 3-го в 40%, 4-го в 61% и 5-го в 67% случаев [13]. В нашем материале предлежание плаценты диагностировано у 12 женщин, из них у 8 констатировано частичное и у 4 — полное предлежание плаценты. Оперативное лечение включало метропластику (8 пациенток) и гистерэктомию (4) по витальным показаниям (пациентки из регионов России). При морфологическом изучении МПО обнаружена картина, характерная для pl. accreta (3 наблюдения) и increta (8), в том числе наличие разветвленных глубоких ниш (рис. 3, а), что ранее отмечали мы и другие авторы [2, 14, 15], и более выраженной дезорганизации миометрия в результате разрастания рыхлой соединительной ткани (рис. 3, б). Кроме того, выявлены крупные сосуды варикозного типа в составе серозной оболочки, ретрохориальные гематомы, кальцификаты, истонченный базальный слой и признаки эндометрита (примерно у 40% женщин).

Рис. 3. Placenta previa.

а — в маточно-плацентарной области видны разветвленные бухты с ворсинами; окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — рыхлая соединительная ткань, разобщающая пучки миоцитов в сосудистом слое; окраска по Маллори, ×100.

Следовательно, несмотря на отсутствие pl. previa в классификации PAS, мы уверены, что данный тяжелый в клиническом отношении и требующий особой хирургической тактики тип АП необходимо учитывать отдельно, даже при очевидном морфологическом сходстве глубины инвазии ворсин с вышеобозначенными типами.

Резкое истончение нижнего сегмента матки. Ранее этот тип АП не выделялся акушерами и патологоанатомами, в том числе и по стадиям PAS, но в современных условиях быстрого роста числа КС так называемая грыжа нижнего сегмента матки стала регистрироваться намного чаще. Ее следует диагностировать отдельно по эхографическим и морфологическим особенностям: 1) при УЗИ и макроскопически на операции (рис. 4) грыжа характеризуется доминирующим истончением нижнего сегмента матки до такой степени, что через ее стенку и прилежащую плаценту удается рассмотреть очертания плода и его детали; 2) патоморфология истонченной стенки матки свидетельствует о непосредственном влиянии механического фактора растущего плодного пузыря, что приводит к растяжению и атрофии мышечных пучков вплоть до полного их исчезновения (рис. 5, а, б); 3) в этих специфических условиях плацентарные ворсины легко достигают серозной оболочки, не распространяясь, однако, через мезотелий; 4) рубцовая ткань отличается чередованием плотных и отечных зон при окраске по Маллори; фактически только рубец и слой фибриноида поддерживают сохранность тонкой стенки матки.

Рис. 4. Грыжевидное выпячивание нижнего сегмента стенки матки (вид во время операции).

Рис. 5. Резкое истончение нижнего сегмента матки в сочетании с placenta increta.

а — крупные ворсины в небольшой нише, под утолщенным слоем фибриноида сразу располагается серозная оболочка с мезотелием; окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — серийный срез, сетчатое строение фибриноида, отсутствие миометрия; окраска по Маллори, ×50.

Грыжевидное истончение нижнего сегмента матки отмечено у 17 пациенток и относится к наиболее тяжелым типам АП, так как у 7 женщин проведена гистерэктомия, а у остальных 10 — метропластика. В микропрепаратах обнаружены крупные, варикозно-измененные сосуды в составе серозной оболочки, ретрохориальные гематомы и многочисленные кальцификаты.

Итак, поскольку резкое истончение нижнего сегмента матки требует особой тактики оперативного лечения, индивидуальной профилактики кровотечения, а также специфики взятия операционного материала, то такое поражение следует учитывать отдельно как самостоятельный тип АП. В рекомендациях [8] упоминается резкое истончение нижнего сегмента матки, но только в качестве осложнений PAS стадий 2 и 3A.

Обсуждение

Во всем мире быстро растет число КС, вызывающих появление нового ятрогенного фактора — избыточной рубцовой ткани в нижнем сегменте матки после каждого следующего оперативного родоразрешения [15]. В связи с этим зарубежное сообщество гинекологов и акушеров (FIGO) предлагает новую классификацию атипичной плацентации, основанную, главным образом, на глубине инвазии ворсин в стенку матки. Она была согласована с рекомендациями группы экспертов-патологов [8]. Классификация включает 5 степеней placenta accreta spectrum (PAS) в зависимости от распространения ворсин по слоям матки, а также в соседние органы; не все из них имеют морфологические признаки. В обосновании классификации упоминается рубцовая ткань, но без оценки ее объема и влияния на атипичную плацентацию. При регистрации только глубины распространения ворсин в классификации PAS не нашлось места особому анатомическому типу АП — предлежанию плаценты. Кроме того, современная ситуация с ростом числа КС предполагает учащение случаев с резким истончением нижнего сегмента матки, которые требуют особой тактики оперативного лечения. Учитывая отечественный опыт изучения АП, предлагается использовать традиционные термины и типы врастания плацентарных ворсин в стенку матки с уточнением гистологических критериев по классификации PAS:

— pl. accreta — аналог стадии 1 PAS с прикреплением одиночных ворсин к слою фибриноида без проникновения их в глубь миометрия при небольшом объеме рубцовой ткани (27,3% всех пациенток);

— pl. increta — самый частый вариант стадий 2 и 3A PAS при наличии не менее 3—5 бухт в МПО с проникающими в них ворсинами вместе со слоем фибриноида при возросшем объеме рубцовой ткани (30,3% );

— pl. percreta — редкий аналог стадий 3D и 3E PAS с инвазией ворсин через всю толщину матки, включая и соседние органы, с гистологическим подтверждением либо с фотоиллюстрацией их поражения (2,7%);

— pl. previa — отсутствует в классификации PAS, характеризуется достаточно частым типом аномального частичного или полного предлежания плаценты над внутренним зевом шейки матки при общих механизмах врастания ворсин; такой вариант требует особой тактики оперативного лечения (16,4%);

— резкое истончение нижнего сегмента матки — приведено как осложнение PAS стадий 2 и 3A. По нашему мнению, эту патологию следует трактовать как отдельный тип АП. В таких случаях при несостоятельности рубцов после предыдущих КС включается механический фактор давления растущего плодного пузыря, приводящий к атрофии и некрозу миометрия и проникновению ворсин до серозной оболочки (23,3%). По мере роста числа КС этот тяжелый по клинике тип АП будет регистрироваться все чаще. На данном этапе наших знаний об этиопатогенезе АП лучше использовать комплексный подход для ее классификации с учетом анатомических и патогенетических факторов для разработки рациональных методов оперативного лечения.

Выводы

1. Полноценная морфологическая диагностика АП возможна только при контролируемой вырезке материала метропластики и гистерэктомии с последующей ориентацией МПО и анализом не менее 10—12 ее фрагментов.

2. Следует подробно оценивать изменения пограничного слоя фибриноида и объем рубцовой ткани, детали ее распространения по слоям матки, используя окраску по Маллори.

3. В некоторых случаях требуется дополнительная информация оперирующего акушера по локализации плаценты в матке и степени повреждения соседних органов желательно в виде фотоиллюстрации по ходу операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Милованов, Н.В. Низяева, И.А. Куликов, Р.Г. Шмаков

Сбор и обработка материала — А.П. Милованов, Н.В. Низяева, Т.В. Фокина, И.А. Куликов, Н.Б. Тихонова

Написание текста — А.П. Милованов, И.А. Куликов, Т.В. Фокина

Редактирование — Шмаков Р.Г., Тихонова Н.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.