Введение

Многоплодная беременность ассоциируется с высокой частотой развития осложнений как для матери, так и для плодов, поскольку течение монохориальной беременности часто сопровождается развитием специфических осложнений, таких как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), синдром анемии-полицитемии (САП) и синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) [1]. ССЗРП ассоциирован с высоким риском перинатальных осложнений для обоих плодов вплоть до перинатальных потерь и инвалидизации новорожденных [2]. Частота развития ССЗРП составляет 11—25% [3].

По мнению ряда авторов, основной причиной формирования ССЗРП является неравное распределение плацентарных территорий близнецов, часто сочетающееся с краевым или оболочечным прикреплением пуповины одного из плодов [4]. Еще одним фактором, в значительной степени влияющим на возникновение и прогноз ССЗРП, является наличие сосудистых анастомозов в монохориальной плаценте, обусловливающих степень нарушений плодово-плацентарного кровообращения [5].

Диагностика синдрома ССЗРП основана на данных ультразвукового исследования (УЗИ), при котором выявляется отклонение биометрических параметров одного из плодов — массово-ростовые показатели менее 10-го перцентиля, разница в предполагаемой массе плодов более 25% [2]. Классификация синдрома ССЗРП основывается на УЗ-допплеровской оценке кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста:

1-й тип — положительный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста;

2-й тип — «нулевой» или «реверсный» кровоток в артерии пуповины;

3-й тип — интермитентный кровоток в артерии пуповины («нулевой» или «реверсный» кровоток в артерии пуповины, периодически сменяющийся положительным диастолическим) [6].

Согласно данным литературы, ССЗРП развивается с 14-й по 26-ю неделю беременности. C. O’Connor и соавт. показали, что разница окружности живота близнецов более 10%, обнаруженная в сроках беременности с 14 по 22 недели, является наиболее точным прогностическим параметром неблагоприятного исхода [7].

Несмотря на то, что патогенез ССЗРП при монохориальном многоплодии на сегодняшний день все еще остается недостаточно изученным, большинство ученых считают, что дискордантность плацентарных площадок является ключевым фактором развития ССЗРП, при этом роль плацентарной ангиоархитектоники остается предметом актуальных исследований.

Цель исследования — оценить морфологическую характеристику последа и влияние особенностей плацентации на формирование ССЗРП при монохориальной диамниотической двойне.

Материал и методы

Проспективное когортное исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва) в период с января 2021 по май 2022 г. Работа основана на комплексном морфологическом исследовании 50 последов (плацента с пуповинами), полученных при родоразрешении беременных монохориальной диамниотической двойней в сроке гестации 28—37 недель. Диагностика ССЗРП выполнена на основании данных УЗИ и УЗ-допплеровского исследования плодов, а также оценки антропометрических параметров новорожденных. В исследование включены две группы: 1-я группа (основная) — беременные монохориальной двойней с ССЗРП (n=20); 2-я группа (контрольная) — беременные с неосложненной монохориальной двойней (n=30). Возраст обследованных женщин варьировал от 18 до 41 года и составил в среднем 32,55 года: у пациенток 1-й группы — 32,0 года; у пациенток 2-й группы — 33,9 года. Статистически значимых различий по возрастному составу между данными группами не было. Все женщины проживали в одинаковых климатогеографических условиях, преимущественно в Центральном федеральном округе Российской Федерации. При изучении социально-экономического статуса обследованных женщин статистические различия не выявлены.

На основании данных пренатального УЗИ диагноз ССЗРП установлен в сроке беременности в среднем 23 недели.

Проведена оценка массо-ростовых показателей новорожденных, а также выполнено сопоставление полученных результатов с нормативными значениями путем использования таблиц INTERGROWTH-21st с определением их перцентиля и степени дискордантности массы тела новорожденных близнецов.

При макроскопическом исследовании плацент определены масса, размеры плацентарных площадок, выполнен расчет плацентарно-плодного индекса и степени морфологической дискордантности плацентарных площадок, проанализированы особенности прикрепления пуповины. Проведена оценка типа, диаметра и порядка ветвления анастомозирующих сосудов.

Выполнена оригинальная методика комплексного макроскопического исследования с предварительной подготовкой плаценты и последовательным введением в сосуды пуповины красящей смеси строго установленного цвета для полноценного исследования васкуляризации плаценты, выявления и оценки анастомозов, описанная А.И. Щеголевым и соавт. [8].

Статистическую оценку количественных данных проводили с использованием программного пакета Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США).

Результаты

По результатам исследования выявлены статистически значимые различия в сроке гестации на момент родоразрешения и в массо-ростовых показателях новорожденных. Среднее значение гестационного срока при родоразрешении у женщин 1-й группы (основной) составило 33,2 нед, у женщин 2-й (контрольной) группы — 35,6, дискордантность показателей массы новорожденных 1-й группы составила 27,9%, 2-й группы — 9,8%.

При сравнительном анализе последов установлено, что средняя масса плаценты у новорожденных 1-й группы меньше аналогичного значения у новорожденных 2-й группы на 6%, при этом масса образцов плацент в каждой группе соответствовала нормативной массе (50 pc) по критериям H. Pinar. Соотношение размеров плацентарных площадок в наблюдениях контрольной группы составило 1:1,2, а при ССЗРП — 1:1,6, при этом относительные доли большей и меньшей плацентарных площадок по отношению к общей площади плаценты не имели соответствующих статистически значимых различий в исследуемых группах. Дискордантность площадей плацентарных площадок в 1-й группе (с ССЗРП) составила 0,42±0,22, а во 2-й — 0,23±0,2. Плацентарно-плодный индекс обоих плодов, а также большего и меньшего из них варьировал от 0,1 до 0,25.

В контрольной группе прикрепление пуповины к меньшей плацентарной площадке чаще имело эксцентричный характер (36%), а к большей — центральное (34,2%), при этом в группе с ССЗРП прикрепление пуповины было оболочечным (60,2%) к меньшей и эксцентричное (35,4%) к большей площадке соответственно. Относительное линейное расстояние между пуповинами в контрольной группе было в 2,5 раза больше, чем в основной группе (см. рисунок).

Макроскопическая морфологическая характеристика монохориальной диамниотической плаценты после рождения.

Макроскопическая оценка сосудов плаценты, заполненных красящей смесью: синий и зеленый цвета — вена, желтый и красный — артерии. а — плацента от беременной монохориальной двойней с синдромом селективной задержки роста плода. Эксцентричное и краевое прикрепление пуповины к большей и меньшей плацентарным площадкам соответственно. Соотношение площадей плацентарных площадок 3:1. Наличие вено-венозного и артерио-артериального сосудистых анастомозов между плацентарными площадками; б — плацента от беременной неосложненной монохориальной двойней. Центральное прикрепление пуповин, соотношение площадей плацентарных площадок 2:3. Отсутствие анастомозов сосудов между плацентарными площадками.

По данным макроскопического исследования сосудов плацент при использовании методики окрашивания сосудов установлено, что в образцах плацент группы с ССЗРП анастомозы выявлены в 91,1% наблюдений, а в образцах плацент контрольной группы — в 51,3%. Среднее количество анастомозов в образцах плацент контрольной группы составило 0,6 (от 1 до 3 анастомозов на плаценту), а в образцах плацент группы ССЗРП — 1,8 (от 1 до 5). Средний диаметр анастомозирующих сосудов в образцах плацент 2-й группы составил 2,3±1,3 мм, 1-й группы — 3,9±1,7 мм (p<0,05), при этом их порядок ветвления составлял 3,9±1,3 и 2,1±0,8 соответственно (p<0,05) (см. таблицу).

Результаты обследования в зависимости от наличия или отсутствия синдрома селективной задержки роста плода

Показатель	1-я группа (основная) ССЗРП+	2-я группа (контрольная) ССЗРП–
Средний возраст, годы	32,0	33,9
Срок родоразрешения, недель	33,2	35,6
Дискордантность массы новорожденных, %	27,9	9,8
Дискордантность площадей плацентарных площадок	0,42±0,22	0,23±0,2
Среднее количество анастомозов в плаценте	1,8	0,6
Средний диаметр анастомозов, мм	3,9±1,7	2,3±1,3

Примечание. ССЗРП — синдром селективной задержки роста плода.

При оценке качества анастомозирующих сосудов в образцах плацент 1-й группы выявлены артерио-артериальные анастомозы в 53,4% наблюдений, вено-венозные — в 46,3% и артериовенозные — в 37,1%, тогда как в образцах плацент контрольной группы — в 49,2%, 10,8% и 5,4% соответственно (см. рисунок на цв. вклейке).

Обсуждение

Известно, что основной функцией плаценты является адекватное кровоснабжение развивающегося плода. Нарушение кровотока в сосудах пуповины и расстройства кровообращения в самой плаценте являются ведущей причиной развития патологии плода, вплоть до его гибели [9]. Именно поэтому исследования, направленные на изучение ангиоархитектоники плаценты, особенно при монохориальном типе плацентации, в норме и при патологии являются важным ключом к ответу на вопросы о патогенезе патологии плода, в частности ССЗРП. При этом морфологическое изучение плаценты после рождения может дать наиболее объективную информацию.

Наличие анастомозирующих сосудов плаценты между близнецами уникально для монохориального многоплодия. Известны 3 типа анастомозов плаценты: анастомозы от артерии к артерии (АА) — артериальные, от вены к вене (ВВ) — венозные и анастомозы от артерии к вене (АВ) — артериовенозные. Анастомозы АА и ВВ образуют прямую связь на поверхности хорионической пластины и являются двунаправленными. Однонаправленные анастомозы от артерии к вене (АВ) обычно расположены глубоко в плацентарной ткани [1].

P.G. Nikkels и соавт. изучили ангиоархитектонику 395 монохориальных плацент и выявили, что внутриутробная гибель одного из плодов была самой высокой при наличии ВВ и АВ анастомозов, и самой низкой — при наличии АА анастомоза. В случаях беременности, осложнившейся гибелью обоих плодов, обычно имели артерио-артериальные анастомозы. Но если при беременности произошла гибель одного плода, наиболее вероятным является наличие вено-венозного анастомоза [1].

Для выполнения наиболее эффективного исследования плацент с точки зрения диагностики в нашей работе мы уделили особое внимание подготовке плацент и выполнению методики макроскопического окрашивания сосудов плаценты [8].

Очевидно, что закономерным изменением сосудистой системы плаценты после рождения является наличие посмертных сгустков и свертков, а также изменение проницаемости сосудистой стенки в зависимости от длительности периода до исследования как проявление неспецифических посмертных изменений [10]. Многие зарубежные коллеги также придавали этому вопросу большое значение. Так, R. Aughwane и соавт. [11] предложили исследовать плаценту непосредственно после ее рождения, а M.Ø. Thunbo и соавт. [12] — замораживать плаценты с последующим их оттаиванием на водяной бане непосредственно перед исследованием. При этом обе команды исследователей рекомендуют промывание сосудов плаценты смесью физиологического раствора с гепарином.

В соответствии с логистикой движения материала в нашем учреждении, плацента из родильного блока поступает в патологоанатомическое отделение спустя 1—3 ч после рождения, а в случае родов в ночное время исследование может быть начато только утром, следовательно, немедленное исследование плацент после рождения невозможно. В связи с этим для устранения сгустков и свертков крови, затрудняющих прохождение красящей смеси по сосудам и их равномерное заполнение, мы выполняли механическое (ручное) удаление крупных сгустков из сосудов пуповины, помещали плаценту в гипертонический раствор хлорида натрия, замедляющий сворачивание крови, с последующим выдерживанием плаценты на гигроскопическом материале, то есть выполняли максимальное опорожнение сосудистого русла плаценты для дальнейшего его заполнения красящим веществом [8].

Важным вопросом было решение о катетеризации одной или двух артерий пуповины при исследовании с учетом наличия анастомоза Хиртля (соединение между двумя пупочными артериями). Исследователи указывают на его различную частоту, приближаясь к 95% его выявления. Отмечается наличие анастомоза Хиртля вблизи места прикрепления пуповины к плаценте, а диаметр анастомоза, по разным данным, составляет от 1 до 5 мм. Вариабельная анатомия и функциональная значимость этого образования изучены недостаточно [13]. В связи с этим, а также в связи с вероятностью тромбирования указанного анастомоза в нашем исследовании пуповины отсекали на расстоянии 7—10 см от их места прикрепления к плаценте и проводили катетеризацию обоих артериальных сосудов.

Анализируя данные макроскопического исследования плацент, P.G. Nikkels и соавт. сделали заключение, что дискордантный рост дихориальных близнецов может быть связан с различиями в массе или в паренхиматозных поражениях плаценты, тогда как дискордантная масса тела новорожденных из монохориальной двойни вызвана анастомозами сосудов плаценты [1]. В результате проведенного нами комплексного макроскопического исследования последов выявлено, что монохориальные диамниотические плаценты, ассоциирующиеся с ССЗРП, не имели статистически значимых различий по массе от плацент с нормально развивающейся беременностью. Однако плаценты при ССЗРП характеризовались более частым оболочечным прикреплением пуповин, относительно меньшим расстоянием между пуповинами. Примечательно, что в исследовании 28 образцов тканей плацент с ССЗРП L. Lewi и соавт. обнаружили, что, если задержка роста одного из плодов выявлена в сроке гестации до 20 недель, дискордантность плацентарных площадок была больше в отличие от данного синдрома, возникшего после 26-й недели гестации [14]. Похожее исследование выполнили X. Wang и соавт. при ретроспективном кагортном исследовании 114 монохориальных плацент. Целью их работы стало изучение корреляции плацентарных характеристик и началом селективной задержки роста плода. В результате исследования выявлена значительная отрицательная корреляция между моментом начала ССЗРП и коэффициентом дискордантности плацентарной территории с коэффициентом корреляции Спирмана –0,306 (p=0,001). Сделан соответствующий вывод о том, что чем больше разность плацентарных территорий, тем более раннее время начала ССЗРП [15].

В нашем исследовании не проводилось изучение корреляции разности плацентарных долей с временем начала селективной задержки роста плода. Однако на основании полученных результатов установлено, что относительная доля большей и меньшей плацентарных площадок по отношению к общей площади плаценты и рассчитанная морфологическая дискордантность плацентарных площадок не имели соответствующих значимых различий в исследуемых группах.

В результате комплексного анализа образцов тканей плацент, полученных при родоразрешении беременной с монохориальной двойней, отличительными особенностями стали наиболее частое выявление оболочечного прикрепления пуповины в группе ССЗРП, а также наибольшая частота выявления анастомозов в плаценте, больший диаметр анастомозирующих сосудов и меньший порядок их ветвления, чем в плаценте при нормально развивающейся беременности. Это позволяет сделать вывод, что ключевым моментом в патогенезе ССЗРП являются особенности ангиоархитектоники, в частности, образование анастомозов. Данное заключение подтверждают и зарубежные исследования. Так, при изучении 449 плацент, S.G. Groene и соавт. установили, что разница плацентарных долей положительно коррелирует с дискордантностью массы тела при рождении (коэффициент β 0,325; доверительный интервал ДИ 95%, 0,254—0,397; p<0001). Диаметр артерио-артериальных анастомозов отрицательно коррелирует с соотношением массы тела новорожденных к плацентарной доле (коэффициент β –041; ДИ 95%, от –0,059 до –023; p<0001), а увеличение диаметра артерио-артериального анастомоза приводит к меньшей дискордантности при рождении. При этом не было никакой связи между диаметром вено-венозного анастомоза и соотношением массы тела при рождении к плацентарной доле (коэффициент β –0,007; ДИ 95%, от –0,07 до 0,012; p=473). Согласно результатам этого исследования, авторами сделан вывод о том, что дискордантность массы тела при рождении близнецов из монохориальной двойни тесно связана с разностью плацентарных долей. При этом артерио-артериальные анастомозы большого диаметра могут уменьшить эффект неравного распределения плацентарных площадок [16]. Тем не менее в данном исследовании главной патогенетической причиной развития ССЗРП является дискордантность плацентарных площадок, а наличие анастомозов — сопутствующим фактором, увеличивающим или уменьшающим тяжесть патологии. При этом наше исследование указывает на то, что именно наличие анастомозов и их характеристика играют наибольшую роль в развитии ССЗРП.

Заключение

В результате исследования выявлено, что образцы плацент, полученные после родоразрешения беременных монохориальной диамниотической двойней, осложненной синдромом селективной задержки роста плода, не имели статистически значимых различий как по общей массе, так и по соотношению плацентарных площадок от образцов тканей плацент, полученных при родоразрешении беременных с нормально развивающейся монохориальной диамниотической двойней. Однако образцы тканей плаценты при синдроме селективной задержки роста плода характеризовались более частым оболочечным прикреплением пуповины и относительно меньшим расстоянием между пуповинами. Установлены особенности анастомозов монохориальной плаценты при синдроме селективной задержки роста плода: частота их выявления выше, диаметр анастомозирующих сосудов больше, а порядок их ветвления меньше, чем в плаценте при нормально развивающейся беременности. В плацентах без синдрома селективной задержки роста плода в подавляющем большинстве случаев выявлены преимущественно артерио-артериальные анастомозы, тогда как в плацентах с синдромом селективной задержки роста плода обнаружены все типы анастомозов.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что особенности ангиоархитектоники плаценты являются основной патогенетической причиной развития синдрома селективной задержки роста плода при беременности монохориальной диамниотической двойней. Расширение знаний об анатомии и ангиоархитектонике монохориальной диамниотической плаценты при ее морфологическом исследовании несомненно способствует лучшему пониманию патофизиологии селективной задержки роста плода для улучшения перинатальных исходов, пренатальной диагностики и прогноза беременности.

Работа выполнена в рамках Государственного задания Минздрава России №121040600434-3 Молекулярно-биологические детерминанты формирования осложнений многоплодной беременности: патогенетические подходы к профилактике и лечению.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках Государственного задания Минздрава России №121040600434-3 Молекулярно-биологические детерминанты формирования осложнений многоплодной беременности: патогенетические подходы к профилактике и лечению.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Фролова Е.Р., Гладкова К.А., Туманова У.Н., Сакало В.А., Щеголев А.И., Костюков К.В., Ляпин В.М., Ходжаева З.С.

Сбор и обработка материала — Фролова Е.Р., Гладкова К.А., Туманова У.Н., Сакало В.А., Щеголев А.И., Костюков К.В., Ляпин В.М.

Статистический анализ данных — Фролова Е.Р., Гладкова К.А., Туманова У.Н., Сакало В.А., Щеголев А.И., Ходжаева З.С.

Написание текста — Фролова Е.Р., Гладкова К.А., Туманова У.Н., Сакало В.А., Щеголев А.И.

Редактирование — Ходжаева З.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.