Проблема преждевременных родов до настоящего времени остается одной из актуальных в акушерстве и вызывает много вопросов. Преждевременные роды являются не только одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности, но и определяют одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире — выхаживание недоношенных детей, составляющих группу высокого риска по заболеваемости, интеллектуальной и эмоциональной неполноценности [1—3]. Изучение проблемы невынашивания беременности вызывает определенные трудности, связанные с полиэтиологичностью этой патологии [4]. Иммунная система, в частности система врожденного иммунитета, тщательно контролирует зону контакта мать—плод [5, 6]. Врожденный иммунитет обеспечивает быструю элиминацию патогенов и предотвращает развитие инфекции, в то время как гиперактивация факторов врожденного иммунитета может явиться причиной прерывания беременности. Одним из ключевых факторов врожденного иммунитета является система комплемента — биохимический каскад реакций, конечным продуктом которого является цитолитический комплекс мембранной атаки (МАК). В последнее время активно изучается один из путей активации комплемента — лектиновый. Деятельность последнего регулируется такими мембранными и плазменными белками, как мембранный кофакторный белок (МКБ, или MCP — membrane-assotiated cofactor of proteolysis, CD46), фактор, ускоряющий диссоциацию (ФУД, или DAF — decay accelerating factor, CD55), и протектин (CD59), которые блокируют формирование и функцию терминального МАК [7]. В предыдущих исследованиях было установлено, что у женщин с угрозой прерывания беременности в сроке 22—33 нед отмечалось снижение экспрессии моноцитами комплементингибирующих молекул CD46 и CD55 [8].

Цель настоящего исследования — выявить морфологические особенности плацент и определить роль лектинового пути активации системы комплемента в развитии преждевременных родов.

Основную группу составили последы от 25 женщин, беременность которых осложнилась угрозой невынашивания в сроке 22—33 нед. Основная группа была разделена на 2 подгруппы: 1-я — последы от женщин, беременность которых завершилась своевременными родами (n=10), 2-я — преждевременными (n=15). В группу контроля вошло 12 последов от практически здоровых женщин без клинических признаков угрозы невынашивания, беременность которых завершилась своевременными родами. Комплексное морфологическое исследование включало макроскопическое и микроскопическое исследования, органометрию плацент. Экспрессию CD59 в тканях плаценты определяли иммуногистохимическим методом по стандартному протоколу на парафиновых срезах. В качестве первичных антител использовали кроличьи поликлональные антитела к CD59 класса IgG в рабочем разведении 1:200 («Santa Cruz Biotechnology»). В качестве вторичных антител использовали КИТ Dako REAL EnVision Detection System («Dako», Дания). Ставили положительные и отрицательные контроли. Результаты иммуногистохимической реакции оценивали по методике Histo Score.

Статистическую обработку полученных результатов проводили, используя программы Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0. Проверку рядов данных на нормальность распределения осуществляли с помощью критериев Колмогорова и Манна—Уитни. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по критерию Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Последы, полученные от женщин основной группы, имели ряд морфологических отличий от группы контроля. Плаценты аномальной формы достоверно чаще встречались в основной группе: (53% против 8%; р=0,02). Только в основной группе встретились последы треугольной (13%), каплевидной форм (13%) и двудолевая плацента (7%). Более половины плацент основной группы имели аномалию формообразования последа в виде ободка или валика (53%). Достоверно большее количество последов основной группы имело эксцентричное прикрепление пупочного канатика (53% против 16%; р=0,04). Пуповинный остаток у большинства плацент 1-й подгруппы был извит (80%), у части — с отеком вартонова студня (47%), ложными узлами и извитым ходом сосудов в них (47%). Средние органометрические параметры плацент, такие как масса и площадь материнской поверхности, не имели достоверных различий от группы контроля, при тенденции к снижению (масса 292,2 (200—389) г и 482,8 (426,5—537,5) г, площадь 195,9 (156—246) см² и 285,9 (220—337) см² в основной и контрольной группах соответственно). Последнее, вероятно, связано с меньшим сроком гестации, при котором были получены плаценты.

На плодовой поверхности плацент основной группы, так же как и контрольной, преобладали рассыпной и промежуточный типы ветвления сосудов (40 и 27% соответственно). Однако в 1/3 плацент выявлен магистральный тип ветвления сосудов (33%), который отличается не только неравномерным, асимметричным распределением сосудов, но и отсутствием анастомозов между ними. Для таких плацент типична гиповаскуляризация краевых зон. Более 1/3 плацент (40%) имело на плодовой поверхности патологические очаги (субамниальные гематомы, ишемические инфаркты), однако достоверных различий от группы контроля выявлено не было (р=0,42). На материнской поверхности плацент основной группы в отличие от группы контроля достоверно чаще отмечены сгустки крови размером от 1×4 до 3×7 см (р=0,003). При этом в части плацент (21%) сгустки плотно спаяны с подлежащим ворсинчатым хорионом, что свидетельствует, вероятно, о наличии преждевременной отслойки плаценты.

При гистологическом исследовании в большинстве плацент основной группы, так же как и контрольной, структура ворсинчатого хориона соответствовала сроку гестации. Однако в 12 (48%) плацентах диагностированы различные нарушения созревания ворсинчатого хориона (увеличение количества промежуточных незрелых ворсин, варианты промежуточных дифференцированных ворсин и диссоциированного развития ворсин в котиледонах, а также нарушение дифференцировки магистральных сосудов стволовых ворсин), что достоверно чаще, чем в группе сравнения (р=0,02).

Воспаление вирусной или вирусно-бактериальной этиологии диагностировано в большинстве последов (80%) основной группы, что в 5 раз чаще, чем в контрольной. При этом распространение инфекции осуществлялось преимущественно гематогенным путем, что подтверждается достоверно более частой встречаемостью в плацентах данной группы базального (p=0,0003) и париетального децидуита (p=0,0004). Клеточный состав воспалительного инфильтрата представлен в большинстве случаев (80%) мононуклеарными элементами (лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты), в остальных случаях — смесью мононуклеарных элементов с нейтрофильными лейкоцитами. В половине плацент отмечена картина пролиферативного виллузита с преобладанием пролиферации клеточных элементов и инфильтрацией стромы лимфоцитами и макрофагами (p=0,001). Во всех случаях виллузит завершился склерозом стромы ворсин с исходом во вторичную гиповаскуляризацию ворсинчатого дерева (p=0,01). Признаки восходящего бактериального инфицирования на фоне гематогенного обнаружены у 10 (40%) женщин. В их последах выявлен диффузный экссудативный амниохориодецидуит, плацентарный амниохорионит, субхориальный интервиллузит и сосудисто-стромальный фуникулит (p=0,05).

В плацентах основной группы достоверно чаще диагностированы острые нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде расслаивающих кровоизлияний в базальную децидуальную оболочку и острой отслойки плаценты (p=0,02). В зоне отслойки базальная пластинка либо отсутствовала, либо была разобщена и фрагментирована. Отслойка плаценты сочеталась с незавершенной гестационной перестройкой эндометриальных сегментов спиральных артерий. Стенки сосудов неравномерной толщины с прерывистым слоем фибриноида и сохранившимися фрагментами мышечно-эластических структур. Кроме вышеперечисленных нарушений кровообращения в межворсинчатом пространстве центральных и субхориальных отделов в 1/3 случаев встречалась распространенная стаз-реакция.

Хронические расстройства кровообращения в виде ишемических инфарктов в основной группе не имели достоверных различий от группы контроля (p=0,12 и p=0,23 соответственно). Однако количество и площадь ворсин, замурованных в фибриноид, были достоверно выше, чем в контрольной группе (p=0,01).

Адаптивно-компенсаторные процессы в основной группе в отличие от группы контроля были менее выражены и носили очаговый характер; в основной массе плаценты представлены гиперплазией синцитиальных почек и гиперемией промежуточных и терминальных ворсин (по 40%), а также очаговой гиперплазией терминальных ворсин (33%). Только в 2 плацентах отмечена гиперплазия капилляров терминальных ворсин, что достоверно реже, чем в контрольной группе (p=0,05).

В структуре плацентарной недостаточности в основной группе в отличие от контрольной преобладала хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность (80%; p=0,0004). Морфологическим субстратом последней послужили воспаление и расстройства кровообращения на фоне слабовыраженных очаговых адаптивно-компенсаторных процессов. Кроме этого, достоверно чаще констатирована острая плацентарная недостаточность (n=10, 40%), обусловленная преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (p=0,05).

При иммуногистохимическом исследовании в плацентах позитивная реакция с CD59 выявлена в децидуальных клетках и цитотрофобласте базальной децидуальной оболочки, а также синцитиотрофобласте ворсин. Индекс экспрессии в группе контроля составил 2,02 (1,8—2,2) усл. ед. в клетках цитотрофобласта, 1,97 (1,8—2,2) усл.ед. в децидуальных клетках и 2,37 (2,2—2,6) усл.ед. в синцитиотрофобласте ворсин (рис. 1). Экспрессия CD59 в плацентах при преждевременных родах отличалась от таковой группы контроля меньшей интенсивностью иммуногистохимического окрашивания во всех вышеуказанных клетках. Индекс экспрессии CD59 достоверно уменьшился по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы (см. рис. 1, 2). При сравнительной оценке плацент в подгруппах основной группы установлено, что значения индекса экспрессии CD59 в клетках базальной децидуальной оболочки и в синцитиотрофобласте ворсин в подгруппе своевременных родов значимо превысили показатели подгруппы преждевременных родов, однако оставались при этом достоверно меньше группы контроля. Сопоставить результаты проведенного исследования с подобными, ранее опубликованными в литературе, достаточно проблематично, поскольку в доступных литературных источниках отсутствуют сведения, отражающие результаты иммуноморфологического исследования CD59 в плаценте при преждевременных родах.

Таким образом, в плацентах женщин с клиническими признаками угрозы невынашивания беременности в сроке 22—33 нед выявлены такие морфологические особенности, как воспаление, острые расстройства маточно-плацентарного кровообращения и нарушения созревания ворсинчатого хориона, а также особенности экспрессии комплементингибирующей молекулы CD59 в клетках базальной пластинки и ворсинчатого дерева. Установлено, что у женщин с угрозой невынашивания уровень CD59 достоверно ниже, чем у женщин, родивших в срок. Вероятно, снижение экспрессии комплементингибирующих молекул при угрозе невынашивания беременности поздних сроков приводит к дополнительной активации иммунного ответа материнского организма и служит возможным предиктором развития преждевременных родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.И.М., Л.М.С.

Сбор и обработка материала: О.П.С., Л.М.С., Л.В.К.

Статистическая обработка: О.П.С., Л.М.С.

Написание текста: О.П.С.

Редактирование: Л.В.К.

Конфликт интересов отсутствует.