Аллогенная трансплантация костного мозга (аллоТКМ) является радикальным методом лечения онкогематологических и ревматологических заболеваний, а также ряда генетических болезней. Одно из наиболее серьезных осложнений аллоТКМ - реакция трансплантат против хозяина (РТПХ), которая представляет собой системное заболевание с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек, а также печени, легких, желудочно-кишечного тракта [1]. Летальность, связанная с РТПХ, достигает 80%. Ранняя диагностика и своевременное лечение РТПХ позволяют существенно снизить послеоперационную летальность [2]. Характерное вовлечение кожи после аллоТКМ является одним из первых признаков РТПХ [3]. Клинически кожные проявления РТПХ трудно дифференцировать с некоторыми дерматозами. Особенно актуален вопрос дифференциального диагноза острой РТПХ и токсико-аллергических реакций, связанных с введением пациентам с аллоТКМ большого количества таких лекарственных препаратов, как цитостатики, иммуносупрессоры, антибиотики, противовирусные, антимикотические средства и др. [4]. Следует также учитывать возможность реактивации вирусных инфекций с поражением кожи, в частности цитомегаловирусной. При подозрении на РТПХ проводится патоморфологическое исследование биоптата кожи. Оцениваются степень перестройки барьерных структур, глубина иммунообусловленного повреждения эпителия, а также клеточный состав инфильтрата. Однако эти данные не всегда позволяют уверенно поставить окончательный диагноз, особенно в начальных стадиях процесса - отдельно взятые гистологические признаки являются малозначимыми [5]. Так, например, наличие в эпидермисе «некроза с сателлитными клетками» (группы клеток, состоящей из апоптотически измененного кератиноцита в окружении не менее чем двух интраэпидермальных лимфоцитов - Satellite cell necrosis - SCN) считается высокочувствительным, но малоспецифичным признаком в диагностике РТПХ [6]. Присутствие эозинофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате, ожидаемое в случае токсико-аллергической реакции, также нередко сопровождает патологические изменения в коже больных РТПХ [2]. В патогенезе РТПХ имеют значение клеточные кооперации в органах-мишенях, включающие NK-клетки, различные субпопуляции Т-лимфоцитов, антигенпредставляющие клетки, однако их диагностическая роль изучена недостаточно [7-9]. При несомненно важной роли клеток Лангерганса и Т-регуляторных лимфоцитов в патогенезе развития РТПХ диагностическая ценность их иммуногистохимического обнаружения также не является очевидной [10-12].

Цель исследования - изучить дифференциально-диагностическое значение гистологических и иммуногистохимических признаков РТПХ в биоптатах кожи.

Материалом исследования были 60 кожных биоптатов, заключенных в парафиновые блоки. Группу исследования составили 50 больных с кожными проявлениями острой РТПХ (средний возраст - 27 лет), группу сравнения - 10 больных с токсикодермией (средний возраст - 62 года), не имевших в анамнезе аллоТКМ. В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, оценивали наличие или отсутствие вакуольной дистрофии клеток покровного эпителия, апоптоза клеток придатков кожи, спонгиоза, паракератоза, эозинофильных гранулоцитов в клеточном инфильтрате дермы, а также количество SCN в эпидермисе в 10 полях зрения (об. 40, ок. 10×20 мм). Апоптоз клеток эпителия придатков диагностировали по наличию одного или нескольких апоптозных телец типичной структуры, расположенных на месте эпителиальной клетки. Для оценки популяционного состава инфильтрата проводилось иммуногистохимическое исследование. Использовали мышиные моноклональные антитела к CD20 (L26, «DAKO»), CD4 (4B12, «NovoCastra»), CD8 (C8/144B, «DAKO»), CD1a (MTB1, «Immunotech»), CD68 (KP1, «DAKO»), CD56 (56C04, «Thermoscientific»), кроличьи моноклональные - к FOXP3 (SP97, «Spring Bioscience») и кроличьи поликлональные - к CD3 («DAKO»). Визуализацию результатов иммуногистохимических реакций осуществляли с помощью полимерной системы EnVision FLEX («DAKO») и диаминобензидина. Оценивали количество окрашенных клеток в 10 полях зрения (об. 40, ок. 10×20 мм), а также расчетный показатель доли FOXP3⁺ среди всех Т-лимфоцитов. Полученные данные были обработаны с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics, достоверность различий между группами оценивали с помощью критериев χ² и Манна-Уитни. Результаты для качественных признаков представлены в виде доли (в процентах) образцов кожи, содержащих исследуемый признак. Для количественных параметров в каждой группе определены среднее значение (математическое ожидание) и среднеквадратическое отклонение. Различия считали достоверными при p<0,001.

Результаты оценки структурных характеристик эпителия и состава инфильтрата в исследуемых группах представлены в таблице.

В развитии острой РТПХ различают несколько фаз. При цитостатической и/или лучевой терапии возникает повреждение тканей с высвобождением провоспалительных цитокинов и активацией антигенпрезентирующих клеток. Затем, после трансплантации костного мозга, происходит пролиферация и стимуляция донорских Т-лимфоцитов и NK-клеток, которые повреждают барьерные (преимущественно эпителиальные) структуры реципиента. Повреждение клеток-мишеней возникает, как правило, путем апоптоза и опосредуется механизмами, включающими систему Fas-FasL или цитотоксические молекулы. Индукция РТПХ может происходить при участии как CD4⁺, так и CD8⁺ Т-лимфоцитов (при несовпадении генотипа донора и реципиента по МНС II и I класса соответственно) [13]. Ряд субпопуляций Т-лимфоцитов, в частности регуляторные (FOXP3⁺) Т-клетки, тормозят активацию цитотоксических Т- и антигенпрезентирующих клеток. Таким образом, повреждение эпителиальных мишеней при острой РТПХ реализуется при участии различных типов клеток, кооперации которых можно оценить при морфологической диагностике.

Полученные данные в целом соответствуют современным представлениям о патогенезе РТПХ [14-16]. Гибель клеток-мишеней путем апоптоза была продемонстрирована более 15 лет назад [17], наличие SCN учитывается в качестве критерия диагностики и тяжести реакции [18]. Недавно было показано, что количество кератиноцитов с признаками апоптоза прямо коррелирует с выраженностью РТПХ у пациентов после аллоТКМ [19, 20]. Однако избыток апоптозных тел не является патогномоничным признаком РТПХ, поскольку наблюдается при ряде других дерматозов [21].

Также неоднозначна роль вакуольной дистрофии кератиноцитов в дифференциальной диагностике РТПХ, она сопровождает значительную часть дерматологических заболеваний и не может считаться достаточно специфичным признаком. Тем не менее в большинстве исследований оценка вакуольной дистрофии клеток базального слоя эпидермиса считается обязательной при исследовании кожных высыпаний в посттрансплантационном периоде [22].

В целом ни один из патоморфологических признаков, включая наличие или отсутствие эозинофильных гранулоцитов в инфильтрате, не является достаточным при дифференциальной диагностике РТПХ с токсико-аллергическими реакциями [2].

Ряд работ последних лет [23, 24] посвящен роли FOXP3⁺ Т-регуляторных лимфоцитов в патогенезе РТПХ. Эти клетки способны предотвращать развитие и облегчать тяжесть течения РТПХ, что может быть использовано для разработки новых методов профилактики и лечения осложнений аллоТКМ. Показано, что число клеток FOXP3⁺ в коже обратно пропорционально тяжести проявлений и прогнозу РТПХ [11]. В отношении использования показателя числа клеток FOXP3⁺ как диагностического критерия существуют различные подходы. Q. Li и соавт. [25] показали, что количество Т-регуляторных лимфоцитов у больных РТПХ в коже достоверно больше, чем у здоровых людей, но меньше, чем у пациентов с токсико-аллергическими реакциями. В то же время B. Yan и W. Da [12] утверждают, что развитие РТПХ ассоциировано с нарастанием количества клеток FOXP3⁺ в периферической крови. Одновременно авторы отмечают, что в некоторых случаях Т-регуляторные лимфоциты способны предотвратить развитие РТПХ.

Роль антигенпредставляющих клеток в патогенезе РТПХ не уточнена. До настоящего времени неизвестно, какое значение в патогенезе РТПХ имеет их происхождение (клетки донора или реципиента) и количество, и остается неясным, можно ли использовать эти показатели при дифференциальной диагностике РТПХ. Большинство авторов полагают, что антигенпредставляющие клетки донора играют значительно меньшую роль в патогенезе РТПХ, чем клетки Лангерганса реципиента. Последние, кроме того, активно участвуют в реакции трансплантат против опухоли [26]. В то же время в ряде работ [10, 27] было показано отсутствие различий в количестве и принадлежности антигенпредставляющих клеток у больных с РТПХ и без нее, по результатам которых авторы делают заключение, что клетки Лангерганса не являются обязательным звеном в процессе развития РТПХ.

Исследование биоптатов кожи при дифференциальной диагностике РТПХ предполагает комплексную оценку патоморфологических, иммуногистохимических и клинико-лабораторных данных. Сведения о роли инфекционных процессов в патогенезе РТПХ [28] обосновывают необходимость дифференциальной диагностики кожных высыпаний у пациентов, перенесших аллоТКМ, не только с токсико-аллергическими реакциями, но и с вирусными поражениями кожи.

По результатам проведенного исследования можно сформировать группы признаков, совокупность которых имеет значение в дифференциальной диагностике кожных проявлений РТПХ с токсико-аллергическими реакциями. Для РТПХ характерно наличие «некроза эпидермоцитов с сателлитными клетками», вакуолизация и апоптоз кератиноцитов в придатках кожи, рыхлое расположение клеток CD1a⁺ в эпидермисе при относительно малом количестве лимфоцитов FOXP3⁺ в дермальном воспалительном инфильтрате. Напротив, увеличение количества клеток CD1a⁺ в эпидермисе и дерме, наличие эозинофильных гранулоцитов в дермальном инфильтрате при минимальной выраженности апоптоза клеток эпителия свидетельствуют в пользу токсико-аллергической реакции. Несмотря на достоверные различия количества клеток CD3⁺ и CD⁸⁺ в инфильтрате у больных с РТПХ и токсико-аллергическими реакциями, эти параметры, вероятно, не следует расценивать как диагностически значимые - «бедность» воспалительного инфильтрата у пациентов с РТПХ может быть связана с иммуносупрессией, обусловленной основным заболеванием, и непропорциональным восстановлением гемопоэза.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.В.Б., И.О.С., И.Э.Б., А.Ю.К.

Сбор и обработка материала: А.Ю.К., И.Э.Б., Е.В.Л., В.В.Б.

Статистическая обработка данных: А.Ю.К.

Написание текста: А.Ю.К.

Редактирование: В.В.Б.