Введение
Известно, что при тяжелых и крайне тяжелых формах новой коронавирусной инфекции (COVID-19) имеет место высокая летальность, связанная с прогрессированием острой гипоксемической дыхательной недостаточности и неэффективностью как неинвазивной, так и инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Так, в проведенном нами исследовании показано, что летальность у пациентов, которым для коррекции острой дыхательной недостаточности требовалось проведение ИВЛ, составила 76,7% [1].
Следует констатировать, что в случае отсутствия эффективности ИВЛ как компонента интенсивной терапии пациентов с COVID-19 необходимо применять экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Показания к проведению ЭКМО определены временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [2], методическими рекомендациями Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» [3], а также рекомендациями ФАР «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» [4]. Однако результаты проведения ЭКМО при COVID-19, в том числе у беременных, достаточно противоречивы.
В процессе поиска источников литературы в базе данных PubMed (free full text, clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trial, systematic review) за период с 01.01.20 по 01.05.22 с использованием ключевых слов «COVID-19 ECMO» найдено 190 публикаций, а с использованием ключевых слов «Pregnancy COVID-19 ECMO» — всего 11 статей.
Цель исследования — представить случай успешного применения процедуры ЭКМО в процессе интенсивной терапии родильницы с тяжелой формой COVID-19.
Клинический пример
Родильница С., 28 лет, в первые 2 ч после операции кесарева сечения доставлена в базовый инфекционный госпиталь (БИГ) КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск) 08.01.22 бригадой акушерского реанимационно-консультативного центра из КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №20 им. И.С. Берзона», где она находилась на стационарном лечении с 07.01.22 по 08.01.22.
Диагноз при поступлении. Основной: «Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вирус идентифицирован 06.01.22. Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-2—3, дыхательная недостаточность 1-й степени, малый гидроторакс слева, гидроперикард». Сопутствующий: «Преждевременные роды I в 29 недель 3 дня. Преэклампсия тяжелая. Состояние после черепно-мозговой травмы от 31.10.17, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Структурная фокальная эпилепсия с приступами, компенсированными на фоне монотерапии противоэпилептическими препаратами. Гестационный сахарный диабет с 24-й недели беременности (получает диетическое питание). Киста бартолиниевой железы. Микрогематурия неуточненная. Монохориальная диамниотическая двойня. Фето-фетальный синдром. Тазовое предлежание обоих плодов. Лапаротомия нижнесрединная. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Дренирование брюшной полости слева».
При поступлении в условиях приемного отделения БИГ родильнице проведены следующие диагностические и лабораторные исследования: компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК), эхокардиография (ЭхоКГ), дуплексное исследование вен нижних конечностей, биохимический анализ крови, общий анализ крови, коагулограмма, определение содержания D-димера, кардиоферментов, лактатдегидрогеназы, прокальцитонина (ПКТ), ферритина, группы крови, анализ газов крови и кислотно-основного состояния, общий анализ мочи; консультирована врачом акушером-гинекологом. Учитывая тяжесть состояния и ранний послеоперационный период, родильница госпитализирована в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР).
В ОАР начата интенсивная терапия согласно методическим рекомендациям [2—4], в том числе назначены моноклональные антитела (бамланивимаб + этесевимаб (20+40 мл) (Eli Lilly and Company, США) в виде продленной внутривенной инфузии однократно), утеротоническая терапия (окситоцин 5 МЕ внутримышечно 2 раза в сутки), гепатопротекторная терапия (гептрал 400 мг струйно 2 раза в сутки), магния сульфат 25% (внутривенно в виде продленной инфузии (1,0—1,5 г/ч) через инфузомат), противосудорожная терапия (сейзар (ламотриждин Alkaloid AD Skopje, Республика Северная Македония) по 150 мг 2 раза в сутки внутрь).
На фоне инсуффляции увлажненного кислорода через лицевую маску сатурация (SpO2) составила 95—97%, анализ газового состава крови не имел выраженных отклонений от референсных значений: pH 7,30; PaCO2 32,5 мм рт.ст., PaO2 90,2 мм рт.ст., лактат 1,0 ммоль/л, что говорит об отсутствии выраженных расстройств газообмена (PaO2/FiO2 300).
09.01.22 имела место отрицательная динамика в виде нарастания тяжести дыхательной недостаточности, сопровождающегося снижением SpO2 до 80% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода; родильнице начато проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких со следующими параметрами: PEEP 7 см вод.ст., давление поддержки (PS) 12 см вод.ст., I:E=1:2, FiO2 85—80%, что привело к возрастанию SpO2 до 97% и обеспечению следующих показателей: дыхательный объем (Vt) 400—450 мл, минутный объем дыхания (MV) 8,8—10,8 л/мин, число спонтанных дыхательных движений (F) 22—24/мин, уровень лактата 1,3 ммоль/л, PaO2/FiO2 158. Начата антибактериальная терапия (меропенем по 1 г 3 раза в сутки в виде продленной инфузии через инфузомат, линезолид по 300 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно), с целью коррекции гипоальбуминемии к терапии добавлен альбумин 20% 100 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно.
10.01.22, учитывая нарастание уровня маркеров воспаления (уровень С-реактивного белка увеличился с 52,8 мг/л до 125,3 мг/л), а также для коррекции цитокинового шторма пациентке провели сеанс детоксикации с применением колонки CytoSorb (CytoSorbents Europe GmbH, Германия) длительностью 8 ч со следующими параметрами процедуры: скорость потока крови 200 мл/мин, болюс гепарина 6,5 МЕ/кг, продленная антикоагуляция гепарином 4 МЕ на 1 кг массы тела в час. Уровень активированного свертывания крови (АктСТ) варьировал от 140 с до 190 с. В ходе процедуры FiO2 снижена до 65%, SpO2 93—97%, а PaO2/FiO2 возрос до 190. После сеанса цитосорбции уровень СРБ уменьшился до 82,9 мг/л, уровень ПКТ — с 0,99 нг/мл до 0,55 нг/мл. 11.01.22 фракция кислорода, обеспечивающая поддержание SpO2 97—98%, снизилась до 45%, а PaO2/FiO2 возрос до 205.
Однако в период с 11.01.22 по 13.01.22 отмечали увеличение FiO2 до 55—70%, снижение уровня PaO2 с 94 мм рт.ст. до 55 мм рт.ст. и PaO2/FiO2 до 76. Проведена МСКТ ОГК, по данным которой имела место отрицательная динамика в виде нарастания объема поражения до КТ-4. Клинически также увеличилась тяжесть дыхательной недостаточности, в связи с этим осуществлен перевод на инвазивную ИВЛ с высокой FiO2 (95%).
Проведен консилиум, принято решение ввести блокаторы IL-6 (сарилумаб 131,6 мг/мл 1,14 мл внутривенно капельно в 19:00 и повторная инфузия через 12 ч, в 07:00), проведен повторный сеанс сорбции с применением колонки CytoSorb длительностью 15 ч со следующими параметрами процедуры: скорость потока крови 200 мл/мин, болюс гепарина 500 МЕ, продленная антикоагуляция гепарином 1000 МЕ/ч под контролем АктСТ (100—200 с). После сеанса цитосорбции уровень СРБ даже несколько возрос (с 95,5 до 111,1 мг/л), уровень лактата — с 0,9 до 1,1 ммоль/л, а уровень ПКТ был практически без динамики (0,26 нг/мл и 0,23 нг/мл соответственно), отмечено снижение PaO2 до 68 мм рт.ст., PaCO2 до 50 мм рт.ст. Кроме того, в процессе проведения сеанса сорбции у пациентки был эпизод кровотечения из половых путей, расцененный как аномальное коагулопатическое кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Сеанс цитосорбции прекращен.
14.01.22 проведена телемедицинская консультация с ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) для решения вопроса о начале ЭКМО, но в связи с улучшением показателей газов крови на фоне проведенной процедуры цитосорбции (PaO2 86 мм рт.ст., PaO2/FiO2 103) процедуру ЭКМО было решено отложить.
С 14.01.22 по 16.01.22 продолжена ИВЛ с FiO2 95%, на этом фоне отмечалось снижение PaO2/FiO2 со 118 до 65. Принято решение о проведении ЭКМО, но имело место увеличение уровня ПКТ до 27 нг/мл. Начало ЭКМО было отложено до окончания поиска очага инфекции, проведен сеанс гемосорбции с применением высокоселективной колонки «Эфферон ЛПС» (АО «Эфферон», Россия), длительность процедуры 12 ч со следующими параметрами: скорость потока крови 200 мл/мин, продленная антикоагуляция гепарином в дозе от 500 Ед/ч до 1000 Ед/ч под контролем АктСТ (113—180 с). После сеанса липополисахаридной сорбции существенных изменений не наблюдалось (по сравнению с исходным уровнем): уровень СРБ 195,8 мг/л и 186 мг/л, уровень лактата 1,6 ммоль/л и 2,2 ммоль/л, уровень ПКТ 24,27 нг/мл и 26,92 нг/мл соответственно. По данным дополнительных методов диагностики, новый очаг инфекции не обнаружен.
17.01.22 после окончания сеанса гемосорбции начато проведение вено-венозной ЭКМО (ВВ-ЭКМО) с параметрами: FiO2 100%, RPM (производительность ротора) 3200 об/мин, LPM (объемная скорость перфузии) 4200 мл/мин, газоток 5,5 л/мин с одновременным проведением процедуры липополисахаридной сорбции с применением колонки «Эфферон ЛПС» (в лабораторных данных отмечено нарастание уровней СРБ и ПКТ) длительностью 12 ч с параметрами: скорость потока крови 200 мл/мин, продленная антикоагуляция гепарином в дозе от 500 Ед/ч до 1000 Ед/ч под контролем АктСТ (130—195 с).
Перед началом сеанса ВВ-ЭКМО в показателях газов крови PaCO2 50,9 мм рт.ст., PaO2 68,2 мм рт.ст., PaO2/FiO2 68, уровень лактата 2,2 ммоль/л. Начато проведение ИВЛ в режиме PCV: Vt 250—300 мл, F 15/мин, FiO2 70%, PEEP 8 см вод.ст., PIP 27—28 см вод. ст., I/E=1:1.5, SpO2 98—100%. До сеанса липополисахаридной сорбции и после него имели место следующие показатели: уровень СРБ 186 мг/л и 208 мг/л, уровень лактата 1,5 ммоль/л и 0,9 ммоль/л, уровень ПКТ 26,92 нг/мл и 19,75 нг/мл соответственно.
С 17.01.22 по 31.01.22 проводили ВВ-ЭКМО с параметрами, указанными в табл. 1.
Таблица 1. Динамика параметров процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации
День ЭКМО | FiO2, % | RPM, об/мин | LPM, л/мин | Газоток, л/мин | PaO2/FiO2 |
1-й | 100 | 3200 | 4,3 | 5,5 | 75 |
3-й | 100 | 3700 | 4.7 | 5,5 | 90 |
5-й | 100 | 3700 | 4,5 | 5,5 | 128 |
7-й | 100 | 3500 | 4,5 | 5,0 | 230 |
11-й | 80 | 3000 | 3,9 | 4,0 | 258 |
13-й | 40 | 3000 | 3,0 | 3,0 | 320 |
Примечание. ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Параллельно с этим проводили коррекцию параметров ИВЛ и снижение FiO2 с постепенным переводом на режим CPAP/PS (табл. 2).
Таблица 2. Параметры искусственной вентиляции легких при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации
День ЭКМО | FiO2, % | Режим ИВЛ | Vt, мл | PIP, см вод.ст. | PEEP, см вод.ст. | PaO2, мм рт.ст. | PaO2/FiO2 |
1-й | 70 | PCV | 290 | 27—28 | 8 | 68 | 70 |
3-й | 80 | PCV | 250 | 25—26 | 8 | 69 | 90 |
5-й | 60 | SIMV | 250—270 | 25—26 | 8 | 77 | 128 |
7-й | 40 | SIMV | 290—320 | 22—24 | 8 | 92.1 | 230 |
11-й | 30 | CPAP | 490—520 | 22—25 | 8 | 110 | 320 |
13-й | 30 | CPAP | 490—520 | 22—24 | 6 | 130 | 350 |
31.01.22 пациентке провели контрольную МСКТ ОГК: динамика несущественная по сравнению с результатом от 15.01.22 (рис. 1а, рис. 2а), сохранялось тотальное снижение пневматизации, но плотность уменьшилась. Объем поражения прежний. Примерный объем выявленных изменений в легких: КТ-4 (рис. 1б, рис. 2б, 2в). Больная в сознании, адекватна, инструкции выполняет. Показатели гемодинамики стабильны. Продолжена ИВЛ через трахеостомическую канюлю в режиме CPAP/PS: Vt 490—520 мл, F 17—21/мин, FiO2 21%, PEEP 6 см вод.ст., PS 14 см вод.ст., PIP 20—21 см вод.ст.
Рис. 1. Компьютерная томография пациентки С.
а — 15.01.22, перед началом проведения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), объем поражения КТ-4; б — 31.01.22, после окончания проведения процедуры ЭКМО, объем поражения КТ-3—4; в — 02.03.22, контрольное исследование перед выпиской пациентки, объем поражения КТ-0.
Рис. 2. Рентгенография пациентки С.
а — 13.01.22, до начала проведения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); б — 17.01.22, после канюляции и начала процедуры ЭКМО; в — 29.01.22, перед окончанием проведения процедуры ЭКМО; г — 09.02.22, после окончания процедуры ЭКМО.
На 15-е сутки проведения ВВ-ЭКМО (venae femoralis dextra — venae jugularis interna dextra) объемная скорость перфузии снижена до 1,0 л/мин (RPM 1000 об/мин), газоток через оксигенатор прекращен. Учитывая положительную динамику в респираторном статусе, параметры ВВ-ЭКМО и ИВЛ, данные МСКТ ОГК, PaO2/FiO2 >300, принято решение об отлучении от ВВ-ЭКМО.
С 01.02.22 проводили тренировку перехода на самостоятельное дыхание через трахеостомическую канюлю: пациентку отлучали от ИВЛ, она дышала самостоятельно через трахеостому с подачей увлажненного кислорода. 05.02.22 переведена на самостоятельное дыхание через трахеостомическую канюлю, 06.02.22 выполнена деканюляция.
В процессе проведения интенсивного лечения, включающего ВВ-ЭКМО, наблюдалась динамика результатов тестирования на COVID-19, отраженная в табл. 3.
Таблица 3. Динамика результатов тестирования на COVID-19
Дата | Этап интенсивного лечения | Результат теста |
08.01.22 | При поступлении в ОАР | Положительный |
17.01.22 | Начало ЭКМО | Отрицательный |
18.01.22 | ЭКМО | Отрицательный |
20.01.22 | ЭКМО | Положительный |
24.01.22 | ЭКМО | Положительный |
31.01.22 | Окончание ЭКМО | Отрицательный |
06.02.22 | Деканюляция | Отрицательный |
До 18.02.22 пациентка находилась в ОАР БИГ, затем переведена в ОАР чистой зоны, в последующем — в отделение пульмонологии.
02.03.22 на контрольной МСКТ ОГК определена КТ-картина с положительной динамикой: пневматизация легочной ткани восстановилась практически полностью, с двух сторон определяются ретикулярные изменения с локальной деформацией легочного рисунка (рис. 1в, рис. 2г). 04.03.22 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для долечивания на амбулаторном этапе.
Обсуждение
Первый случай успешной ВВ-ЭКМО и осуществления на фоне ее проведения операции кесарева сечения в Российской Федерации описан в 2019 г. у беременной с A1H1 грипп-ассоциированным острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) [5]. Стартовые значения RPM в обоих случаях существенно не различались (3700 об/мин и 4000 об/мин соответственно), в нашем случае LPM была на 1,0 л/мин больше (4,7 л/мин и 3,7 л/мин соответственно), а длительность процедуры ВВ-ЭКМО составила 15 сут и 19 сут соответственно. В то же время следует констатировать, что мы начинали ВВ-ЭКМО уже после операции кесарева сечения, у родильницы была инфекция COVID-19 и сорбционные технологии не применяли.
Интересный случай успешного применения комбинированной экстракорпоральной поддержки жизнеобеспечения описан и при инфекции COVID-19, осложненной развитием полиорганной дисфункции, у беременной, когда ЭКМО сочеталась с продленной вено-венозной гемодиафильтрацией с использованием сета oXiris (Baxter International Inc., США), а также с плазмообменом [6]. Однако параметры ЭКМО не описаны, длительность ВВ-ЭКМО составила 14 сут. В то же время параметры вентиляции, такие как PIP (22—24 см вод.ст и 25—26 см вод.ст. соответственно), PEEP (8 вод.ст. и 8 см вод.ст. соответственно) по сравнению с нашим случаем практически одинаковые, тогда как Vt даже на 6—7-е сутки проведения ЭКМО различался (380—420 мл и 290—320 мл соответственно). S. Clemenza и соавт. (2022) описали три случая применения ЭКМО у беременных с тяжелыми формами COVID-19 и ОРДС, два из которых были успешными, и сделали заключение, что ЭКМО следует рассматривать как спасительную терапию для беременных женщин с тяжелой формой COVID-19 [7]. Однако в названной публикации отсутствует информация о параметрах ЭКМО и респираторной поддержки.
Заключение
Случай, представленный в данной статье, свидетельствует о том, что своевременное применение процедуры вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации в процессе интенсивного лечения родильницы с COVID-19 и тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью увеличивает выживаемость и дает время для восстановления функции легких. Вместе с тем применение данной процедуры сопряжено с рядом сложностей, она может проводиться только квалифицированным и специально обученным персоналом в специализированных центрах.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Грицан А.И., Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В.
Сбор и обработка материала — Грицан А.И., Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В., Охримчук В.В., Титова Н.М., Беляева И.П., Шишканова О.В., Ахпашева Ю.В., Хромова Е.Ю.
Статистический анализ данных — Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В., Титова Н.М., Беляева И.П., Шишканова О.В., Ахпашева Ю.В., Хромова Е.Ю.
Написание текста — Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В.
Редактирование — Грицан А.И., Охримчук В.В.
Благодарность. Авторы выражают благодарность всему коллективу отделения анестезиологии-реанимации №3 КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.