Введение

Периоперационная анальгезия играет важную роль в ведении пациентов, перенесших операцию на сердце. Неэффективный контроль боли приводит к увеличению сердечно-сосудистых, легочных осложнений и стресс-реакций, что становится причиной госпитальной летальности [1]. В кардиохирургии традиционно для послеоперационного обезболивания используют опиоидные анальгетики. К сожалению, применение опиоидов может вызывать нежелательные дозозависимые побочные эффекты (тошнота, рвота, угнетение сознания и дыхания), которые могут существенно ухудшить процесс восстановления [2, 3]. Методики операций на митральном клапане в контексте ускоренного восстановления после кардиохирургических вмешательств претерпели существенные изменения: от операций с использованием открытых доступов с традиционной стернотомией до торакоскопического и доступа с помощью мини-торакотомии [4]. Во многих исследованиях, посвященных изучению периоперационного периода, использовался мультимодальный принцип анальгезии с применением регионарной анестезии. Эти методы регионарной анестезии включают инфильтрацию местным анестетиком, нейроаксиальные методы с использованием торакальной эпидуральной анестезии (ЭА) и периферические блокады [5—9].

ЭА при кардиохирургических операциях является высокоэффективным методом обезболивания, однако одним из потенциальных недостатков ЭА является риск развития эпидуральной гематомы, которая может иметь тяжелые последствия. Этот риск достигает 0,35% и повышается при системной гепаринизации. Послеоперационная гипокоагуляция может подвергнуть пациента риску эпидуральной гематомы при удалении катетера или даже сделать это удаление опасным до устранения коагулопатии [10]. Риск развития эпидуральной гематомы определен в диапазоне от 1:150 000 до 1:1500 [10, 11]. В противоположность этому в проведенных исследованиях и в последнем совместном руководстве Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии и Европейского общества регионарной анестезии по проведению регионарной анестезии у пациентов, получающих антитромботические препараты, блокады периферических нервов отнесены к вмешательствам с низким риском кровотечения и не требуют соблюдения временных интервалов до и после введения антикоагулянтов и антиагрегантов [10, 12].

Грудная паравертебральная блокада (ПВБ) также является хорошо зарекомендовавшим себя обезболивающим методом, но она связана с риском пневмоторакса и непреднамеренной нейроаксиальной инъекции [13, 14]. Блокады грудно-межреберной фасциальной плоскости, грудной и передней зубчатой плоскости — новые виды регионарной анестезии, которые, по данным пока отдельных публикаций, обеспечивают удовлетворительную анальгезию при боли после стернотомии [5, 15]. Однако требуются более крупные рандомизированные исследования для подтверждения их эффективности [8, 16].

Еще одна недавно появившаяся методика — это блокада плоскости разгибателя спины (erector spinae plane — ESP). Она представляет собой межфасциальный блок, впервые описанный M. Forero и соавт. в 2016 г. [17]. Блок прост в выполнении и может быть легко реализован в периоперационном периоде. В последнее время в нескольких метаанализах оценивалась эффективность ESP-блокады при различных операциях в брюшной, грудной полости, хирургии позвоночника и отмечались преимущества этой методики регионарной анестезии [3, 6, 18—20]. Появились ряд публикаций, освещающих применение ESP-блока в кардиохирургии [21—25]. Следует отметить, что понимание механизма предлагаемой стернальной анальгезии остается туманным, несмотря на использование магнитно-резонансной томографии, продемонстрировавшей в дополнение к цефало-каудальному распространению даже трансфораминальное и эпидуральное проникновение вводимых местных анестетиков [26]. Несколько исследований данной методики показали обнадеживающие результаты, однако до сих пор нет убедительных доказательств преимуществ этой блокады перед традиционной общей анестезией (ОА), ЭА, грудными блоками, а некоторые авторы сообщили об отсутствии парастернальной анальгезии при проведении ESP-блокады [23, 27, 28].

Цель систематического обзора — изучить клинически значимый эффект ESP-блокады у взрослых пациентов при кардиохирургических операциях.

Дизайн исследования — систематический обзор и метаанализ.

Материал и методы

Стратегия поиска и критерии отбора

Систематический обзор и метаанализ проведены в соответствии с требованиями отчетности для систематических обзоров и метаанализов (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses — PRISMA). Языковое ограничение не устанавливали.

Для проведения систематического обзора сформулирован вопрос: «Вызывает ли блокада в плоскости разгибателя спины клинически значимый эффект у взрослых пациентов при кардиохирургических операциях?». Критерии включения предварительно определены с использованием стратегии PICOS (patient, population or problem (P); intervention (I); comparison (C); outcomes (O) and study design (S)), оптимизированной для разработки всех этапов интервенционного систематического обзора и метаанализа (табл. 1). Выработку критериев включения/исключения осуществляли совместно все авторы до начала поиска соответствующих публикаций. Разногласия разрешены консенсусом.

Таблица 1. Критерии включения в систематический обзор и метаанализ (PICOS)

Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

В систематический обзор и метаанализ включали исследования, в которых адекватно представлены бинарные и непрерывные данные (наличие среднего значения/медианы; интерквартильного размаха, стандартного отклонения и/или 95% доверительного интервала (ДИ) для среднего значения). Данные извлекали только из опубликованных работ, связи с авторами не устанавливали. Публикации, описывающие эффективность применения ESP-блокады в торакальной хирургии, исключены для минимизации неоднородности.

К критериям исключения отнесены: публикации в формате тезисов конференций, протоколы заседаний, клинические случаи и серии случаев, технические статьи, рекомендации; исследования на животных. Следует отметить, что количество включенных в исследования пациентов не являлось определяющим фактором отбора.

Поиск источников производили в базах данных PubMed, Google Scholar, MEDLINE и QxMD за период 2016—2022 гг.

Поисковый запрос в базе данных PubMed: (erector spinae-plane block) OR (ESP) AND (minimal invasive cardiac surgery) OR (cardiac surgery) OR (minimally invasive direct coronary artery bypass) OR (mini-thoracotomy).

Поисковый запрос в базе данных Google Scholar: erector spinae-plane block, cardio surgery.

Поисковый запрос в базе данных MEDLINE: Erector Spinae Plane Block, ESP, Cardiac Surgery.

Поисковый запрос в базе данных QxMD: Erector Spinae Plane Block Cardiac Surgery.

Последний поиск проводили 23 мая 2022 г.

Извлечение данных и оценка качества

Все найденные цитаты импортированы в базу данных, удаление дубликатов статей выполнено вручную. После исключения дубликатов названия и тезисы проанализированы на предмет соответствия цели систематического обзора. После исключения публикаций, не соответствующих цели исследования, отобрана 21 статья. Для них производили поиск и анализ полного текста на соответствие установленным критериям включения и исключения. После поиска литературы по описанной выше методике отобраны 13 публикаций, соответствующих критериям включения. Из исследований извлечены основные данные, включая информацию об авторе(ах), стране, дате публикации, характеристиках участников (размер выборки и возраст), методике ESP-блокады, лечении болевого синдрома, результатах исследования и статистическом анализе.

Оценку методологического качества отобранных рандомизированных исследований проводили с использованием критериев руководства Кокрановского сообщества с помощью программного обеспечения Review Manager (RevMan) v. 5.4.1 (The Cochrane Collaboration, 2020). Согласно упомянутым выше критериям, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) изучали с помощью контрольного списка из пяти ключевых пунктов (Risk-Of-Bias 2 — RoB 2): 1) систематическая ошибка, возникающая в результате процесса рандомизации; 2) систематическая ошибка из-за отклонений от запланированных вмешательств; 3) систематическая ошибка из-за отсутствия данных о результатах; 4) систематическая ошибка в оценке результата; 5) систематическая ошибка в отчетности. Для нерандомизированного контролируемого исследования (неРКИ) контрольный список состоял из семи ключевых пунктов (Risk Of Bias In Non-randomized Studies-1 — ROBINS-I): 1) систематическая ошибка конфаундинга; 2) систематическая ошибка отбора участников исследования; 3) систематическая ошибка классификации воздействий; 4) систематическая ошибка, связанная с отклонением от намеченного вмешательства; 5) ошибка пропуска данных; 6) систематическая ошибка из-за ошибки измерения результатов; 7) систематическая ошибка в представлении результатов [29]. Для каждого исследования оценивали риск систематической ошибки (смещения); общую оценку градировали как высокий, низкий или неопределенный риск для всех включенных исследований.

Все оценки, включая поиск, отбор исследований, извлечение и оценку качества данных, выполнены независимо двумя авторами и проверены третьим автором в случае разногласий. Разногласия разрешены консенсусом.

Первичными конечными точками стали интраоперационное потребление опиоидов и послеоперационное потребление опиоидов. Вторичными конечными точками явились выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), время до применения неотложной анальгезии, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность госпитализации и пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), развитие осложнений.

Размеры эффектов

Статистическая значимость доказательств эффектов, обнаруженных в метаанализе, оценена с использованием подхода GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций) [30]. Качество оценивали следующим образом: high (высокое), moderate (умеренное), low (низкое) или very low (очень низкое) в соответствии с критериями GRADE. Сводная таблица результатов построена с использованием онлайн-программы GRADEpro GDT.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных выполняли в программе Review Manager (RevMan) v. 5.4.1 (The Cochrane Collaboration, 2020).

Метаанализ бинарных данных производили на основании разности эффектов в виде отношения шансов (odds ratio — OR) с 95% ДИ. Метаанализ непрерывных данных выполняли на основании разности средних значений показателей (mean difference — MD) в исследуемой и контрольной группах. Метаанализ непрерывных данных, представленных в различных единицах измерения, выполняли на основании стандартизированной разности средних (standardized mean difference — SMD).

Результаты метаанализа представляли в виде лесовидного графика (forest plot). Статистическую гетерогенность оценивали с использованием критерия хи-квадрат Пирсона (χ²) и индекса гетерогенности I². Метаанализ проводили с использованием следующих моделей: модель случайных эффектов (Random — Rnd) в случае обнаружения статистически значимой гетерогенности в исследованиях (I²>40%); модель фиксированного эффекта (Fixed) при отсутствии статистически значимой гетерогенности (Р≥0,10 в тесте χ² и I²≤40%). В случае если Р≥0,10, но I²>40%, то при выборе математической модели метаанализа принимали во внимание результаты оценки статистической гетерогенности согласно тесту χ².

Результаты

Результаты поиска и характеристики исследований

Поскольку ESP-блокада является относительно новой методикой регионарной анестезии, то период поиска литературы ограничен моментом ее появления (2016). Интересно, что все исследования опубликованы в период с 2018 по 2021 г. и демонстрируют ESP-блокаду как современную методику регионарной анестезии. Поиск литературы первоначально выявил 1143 источника. Из них 875 публикаций получено из базы данных PubMed, 200 результатов — с помощью базы данных Google Scholar, 31 публикация — из базы данных QxMD и 37 публикаций — из базы данных MEDLINE. Из найденных 1143 результатов 59 публикаций дублировались и исключены. После анализа заголовков и аннотаций поставленной цели соответствовала 21 публикация. После оценки полнотекстовых статей и применения критериев включения отобрано 13 публикаций. Алгоритм отбора представлен на рис. 1.

Рис. 1. Блок-схема отбора литературы в соответствии с принципами PRISMA.

В отобранных исследованиях ESP-блокаду сравнивали с различными видами анестезии. С применением ОА проведено сравнение в 12 работах [12, 21—25, 31—36], в публикациях V. Moll и соавт. [23] и A. Toscano и соавт. [12] сравниваются ESP-блок и блокада нервов нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы, а в работе P. Nagaraja и соавт. [27] сравниваются ESP-блок и эпидуральная блокада. При проведении метаанализа оценивали эффекты в подгруппах сравнения и общий эффект согласно конечным точкам исследования. В 9 публикациях ESP-блокада двусторонняя [21, 23—25, 27, 31, 32, 34, 35], в работах M. Borys и соавт. [22], Y. Sun и соавт. [36] ESP-блок односторонний, еще в 2 исследованиях (N. D’hondt и соавт. [33], A. Toscano и соавт. [12]) тип блока определить не удалось. Общая характеристика отобранных для систематического обзора и метаанализа исследований представлена в табл. 2 [12, 21—25, 27, 31—36].

Таблица 2. Характеристика исследований [12, 21—25, 27, 31—36]

Примечание. * — конечные точки метаанализа: ① — интраоперационное потребление опиоидов; ② — послеоперационное потребление опиоидов; ③ — выраженность болевого синдрома (по цифровой рейтинговой шкале); ④ — время до применения неотложной анальгезии; ⑤ — длительность искусственной вентиляции легких; ⑥ — длительность госпитализации; ⑦ — длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии; ⑧ — развитие осложнений; ESPB — erector spinae plane block; SAPB — serratus anterior plane block; ОА — общая анестезия; ЭА — эпидуральная анестезия; АКШ — аортокоронарное шунтирование; МПП — межпредсердная перегородка; н/д — нет данных; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; неРКИ — нерандомизированное контролируемое исследование.

Риск систематической ошибки

В общей сложности согласно критериям руководства Кокрановского сообщества оценены 4 РКИ (рис. 2) и 9 неРКИ (рис. 3). Ключевыми областями, выбранными для исследований с высоким риском систематической ошибки, были конфаундинг, ошибка пропуска данных, ошибка классификации воздействий. Исследования P. Macaire и соавт. [32], M. Borys и соавт. [22] имели серьезный риск систематической ошибки, что учтено при оценке эффектов и вынесении суждений по конечным точкам исследования.

Рис. 2. Оценка риска систематической ошибки рандомизированных контролируемых исследований.

Рис. 3. Оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований.

Метаанализ

Метаанализ влияния ESP-блокады на интраоперационное потребление опиоидов

В метаанализ включены 8 клинических исследований. Общее количество пациентов, включенных в анализ, составило 605, в том числе 247 пациентов, которым выполнена ESP-блокада. В подгруппу сравнения ESP-блокады с ОА включены 6 публикаций [21, 24, 25, 31, 35, 36], сравнение с ЭА выполнено в 1 работе [27]. Гетерогенность публикаций высокая (I²=97%; p<0,001), поэтому результаты рассчитаны с использованием модели случайных эффектов. Такая гетерогенность обусловлена различием использованных для анестезии наркотических препаратов и методик их применения. Сравнение в подгруппе ЭА и ESP-блокады не выявило различий в интраоперационном расходе наркотических анальгетиков при кардиохирургических операциях. Общий результат показал, что при использовании ESP-блокады интраоперационное потребление опиоидов меньше, чем при традиционной анестезии (SMD: –1,50; 95% ДИ: –2,65— –0,35; p=0,01) (рис. 4).

Рис. 4. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на интраоперационное потребление опиоидов.

Метаанализ влияния ESP-блокады на послеоперационное потребление опиоидов

В метаанализ включены 7 работ, сравнивающие потребление опиоидов в послеоперационном периоде [21, 23—25, 31, 35, 36]. Общий метаанализ показал статистически значимое влияние ESP-блокады на послеоперационное потребление опиоидов (SMD: –1,85; 95% ДИ: –2,91— –0,80; p=0,0006). Однако положительные результаты вызванного эффекта следует интерпретировать осторожно из-за высокой гетерогенности (I²=97%). Анализ подгрупп показал, что по сравнению с ОА опиоидных анальгетиков при использовании ESP-блокады требовалось меньше (SMD: –2,17; 95% ДИ: –3,49— –0,86; p=0,001), а по сравнению с блокадой нервов нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы статистических различий метаанализ не выявил (рис. 5).

Рис. 5. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на интраоперационное потребление опиоидов.

Метаанализ влияния ESP-блокады на выраженность болевого синдрома

В данный метаанализ включены 5 работ, исследовавшие динамику болевого синдрома после ОА и ESP-блокады в течение первых суток [24, 25, 31—33]. Анализ подгрупп проведен на контрольных точках 1 ч, 2 ч, 4 ч, 6 ч, 12 ч, 24 ч после окончания операции. Количество включенных работ на контрольных точках составило от 3 до 5, а гетерогенность публикаций (I²) колебалась от 0% до 96%, поэтому метаанализ рассчитан с использованием модели случайных эффектов (рис. 6).

Рис. 6. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на выраженность болевого синдрома.

Наибольший эффект ESP-блокады выявлен в течение первых 6 ч наблюдения. На контрольных точках 1 ч, 2 ч, 4 ч, 6 ч выраженность болевого синдрома при использовании ESP-блокады ниже, чем у пациентов с ОА. А вот на контрольных точках 12 ч и 24 ч различия между группами исчезают.

Общий метаанализ показал эффект снижения выраженности болевого синдрома при использовании ESP-блокады по сравнению с ОА и традиционным обезболиванием (MD: –1,55; 95% ДИ: –2,00— –1,09; p< 0,001). Неоднородность также слишком высокая (I²=100%; Р< 0,001) (см. рис. 6). Следует отметить, что отдельно проведен анализ сравнения ESP-блокады и ЭА [27], который показал, что эффект ESP-блокады проявлялся на этапах 24 ч, 48 ч, но для формирования заключения требуется больше публикаций. Поскольку анализ основан только на одном исследовании, то в нашем систематическом обзоре мы его представлять не стали.

Метаанализ влияния ESP-блокады на время до применения неотложной анальгезии

Положительное влияние добавления ESP-блокады к традиционной анестезии приводило к снижению болевого синдрома, и длительность временного периода без потребности в дополнительной неотложной анальгезии больше (MD: 274,11; 95% ДИ: –194,37—353,84; p=0,0006). В этот метаанализ включены всего 2 исследования [24, 31] с группой 80 пациентов, из которых 40 пациентам выполнен ESP-блок. Гетерогенность публикаций, рассчитанная с использованием модели случайного эффекта, высокая (I²=92%; Р< 0,001) (рис. 7).

Рис. 7. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на время до применения неотложной анальгезии.

Метаанализ влияния ESP-блокады на длительность искусственной вентиляции легких

Метаанализ влияния ESP-блокады на длительность ИВЛ основан на 11 исследованиях, сравнивающих ESP-блокаду с ОА [21—25, 31—36], и одном сравнении с ЭА [27]. Всего в анализ включены 780 пациентов. Показан общий эффект сокращения длительности ИВЛ при добавлении ESP-блокады к традиционной анестезии (MD: –0,87; 95% ДИ: –1,42— –0,33; p=0,002). При анализе в подгруппах выявлено, что основной вклад в эффект внесло сравнение ESP-блокады с ОА, а в группе ЭА длительность ИВЛ статистически меньше, чем в группе с ESP-блоком (MD 1,15; 95% ДИ 0,38—1,92; p=0,003). Результат эффекта следует интерпретировать осторожно из-за высокой гетерогенности публикаций (I²=93%) (рис. 8).

Рис. 8. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на длительность искусственной вентиляции легких.

Метаанализ влияния ESP-блокады на длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии

В общий метаанализ включены 10 публикаций, в 9 из которых исследователи сравнивали ESP-блокаду с ОА [21, 22, 25, 31—36], в одном — с блокадой пространства передней зубчатой мышцы [12] и еще в одном — с ЭА [27]. Общий результат показал, что добавление ESP-блокады не приводит к снижению длительности пребывания в ОРИТ (MD: –9,84; 95% ДИ: –21,77—2,08; p=0,11). Неоднородность общего эффекта высокая (I²=100%; p<0,001) (рис. 9). Анализ в подгруппах показал различия только при сравнении ESP-блокады с блокадой пространства передней зубчатой мышцы (MD: –8,64; 95% ДИ: –15,13— –2,15; p=0,009), хотя нужно иметь ввиду, что это сравнение основывается только на одном исследовании.

Рис. 9. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на длительность пребывания в ОРИТ.

Метаанализ влияния ESP-блокады на длительность госпитализации

Для оценки влияния ESP-блокады на длительность госпитализации в метаанализ включены 9 публикаций, 7 из которых сравнивают ESP-блокаду с ОА [12, 21, 23, 33—36], а 2 — с блокадой пространства передней зубчатой мышцы [12, 23]. Общий результат показал, что добавление ESP-блокады не приводит к снижению длительности госпитализации (MD: –0,27; 95% ДИ: –0,72—0,18; p=0,11). Анализ в подгруппах влияния на длительность госпитализации показал такой же статистический эффект, как и на длительность пребывания в ОРИТ при сравнении ESP-блокады с блокадой пространства передней зубчатой мышцы (MD: –0,38; 95% ДИ: –0,71— –0,05; p=0,03), причем гетерогенность в подгруппе низкая (I²=0%). Неоднородность общего эффекта высокая, что свидетельствует о возможном искажении общего эффекта (I²=64%; Р=0,005) (рис. 10).

Рис. 10. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на длительность госпитализации.

Метаанализ влияния ESP-блокады на развитие осложнений

Для данного метаанализа образованы две подгруппы. В 1-ю подгруппу включены 4 работы, в которых исследовано возникновение послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) [24, 31—33]. Во 2-ю подгруппу включены все прочие осложнения, если они регистрировались в исследовании; в этой подгруппе всего одна работа — P. Macaire и соавт. (2019), в которой проанализирована частота возникновения эпизодов острой сердечной недостаточности [32]. При анализе в подгруппах метаанализ показал, что применение ESP-блокады позволяет снизить частоту возникновения ПОТР, но не влияет на прочие осложнения. Еще в 4 публикациях отмечено, что осложнения не развивались, в остальных работах упоминаний о возникновении осложнений нет. Общий эффект метаанализа свидетельствует, что добавление ESP-блокады приводит к снижению частоты возникновения осложнений (OR=0,29; 95% ДИ 0,14—0,60; p=0,0009). Гетерогенность публикаций, рассчитанная с использованием модели фиксированного эффекта, низкая (I²=11%; p=0,34) (рис. 11).

Рис. 11. Метаанализ эффекта влияния ESP-блокады на развитие осложнений.

Достоверность доказательств

Оценка достоверности доказательств произведена с использованием подходов GRADE для результатов, показавших статистически значимые эффекты (табл. 3). Важными результатами работы являются следующие исходы: влияние ESP-блокады на интраоперационное потребление опиоидов, послеоперационное потребление опиоидов, выраженность болевого синдрома (по ЦРШ), длительность ИВЛ и развитие осложнений. Качество доказательств влияния ESP-блокады на интраоперационное и послеоперационное потребление опиоидов оценено как очень низкое, на выраженность болевого синдрома и длительность ИВЛ — как низкое, а на развитие осложнений — как умеренное. Следует отметить, что качество доказательств снижено из-за значительного и высокого уровня гетерогенности результатов исследований (I²>50%).

Таблица 3. Достоверность доказательств с использованием метода GRADE

Примечание. ДИ — доверительный интервал; MD — разность средних; ОШ — отношение шансов; SMD —стандартизированная разность средних.

Обсуждение

На сегодняшний день продолжается полемика относительно механизма действия ESP-блокады. Исследование с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастом, проведенное A. Schwartzmann и соавт. (2018), выявило распространение местных анестетиков глубже места введения анестетика при ESP-блокаде, проникающее в паравертебральную область и эпидуральное пространство [26]. Напротив, исследования в том числе на трупах не подтвердили эти результаты и не показали распространения в паравертебральное пространство или на вентральные ветви спинномозговых нервов [37—39].

Несмотря на эти противоречия, с момента первого описания эффекта ESP-блокады для лечения торакальной нейропатической боли M. Forero и соавт. (2016) [17] данный метод использован при различных хирургических операциях для контроля послеоперационной боли [1, 3, 6, 7]. Начато накопление опыта и при кардиохирургических вмешательствах, поскольку техника выполнения блока проста, а частота развития осложнений по сравнению с ЭА и ПВБ меньше [6, 8, 15].

Мы изучили 8 основных эффектов. Для 6 из них (интраоперационное потребление опиоидов, послеоперационное потребление опиоидов, выраженность боли по ЦРШ, время до применения неотложной анальгезии, длительность ИВЛ, развитие осложнений) объединенные результаты показали статистически значимый эффект преимущества добавления ESP-блокады к традиционной терапии. Это исследование продемонстрировало, что ESP-блокада эффективно контролирует острую боль после кардиохирургических операций, о чем свидетельствует значительное снижение потребления опиоидов и показателей боли по сравнению с ОА. Причем наиболее выраженный эффект отмечен в первые 12 ч послеоперационного периода. Напротив, по сравнению с ЭА ESP-блокада в первые 12 ч уступала ЭА, но на этапах 24 ч и 48 ч выраженность болевого синдрома была ниже.

Систематический обзор с метаанализом эффективности ESP-блокады в торакальной хирургии показал, что эта методика может обеспечить эффективную анальгезию в послеоперационном периоде. С учетом меньшего потребления опиоидов и более низкой выраженности болевого синдрома, по мнению C.-H. Koo и соавт. (2022), ESP-блокада не уступает традиционной ОА и даже превосходит ее. По сравнению с ПВБ, фасциальными блокадами пространства передней зубчатой мышцы ESP-блокада также не уступала в обеспечении обезболивания у пациентов [6].

Существуют особые опасения относительно риска осложнений, связанных с ЭА и ПВБ [40]. По данным M. Moustafa и соавт. (2020), нередким осложнением было образование гематомы, частота которой после ПВБ составила 13%, а после ESP-блокады — 0% [41]. Это важный момент, поскольку при кардиохирургических операциях риск образования гематомы увеличивается из-за насыщения пациента антикоагулянтами и антиагрегантами. Кроме того, показатель успеха анестезии был выше для ESP-блока (100%), чем для ПВБ (77,8%), что говорит о технической простоте ESP-блокады [41]. В нашем исследовании ни в одной публикации не отмечено образования гематомы. Наиболее частым осложнением было возникновение ПОТР с более высокой частотой развития после ОА.

Выводы

1. Добавление ESP-блокады к проводимой анестезии позволяет снизить интраоперационное и послеоперационное потребление опиоидов, выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Эти статистически значимые эффекты на основании подходов GRADE расценены как важные, хотя качество доказательств низкое.

2. Проведенный метаанализ показал сокращение длительности искусственной вентиляции легких при использовании ESP-блокады по сравнению с общей анестезией (MD: –0,87; 95% ДИ: –1,42— –0,33; p=0,002).

3. Применение ESP-блокады не оказывает влияния на длительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии и продолжительность госпитализации.

4. Использование ESP-блокады позволяет снизить частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (OR=0,17; 95% ДИ 0,07—0,45; p=0,0003), но не влияет на прочие осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Щеголев А.В., Лахин Р.Е.

Сбор и обработка материала — Шаповалов П.А., Уваров Д.Н.

Статистический анализ данных — Стукалов А.В., Шаповалов П.А.

Написание текста — Шаповалов П.А., Цветков В.Г.

Редактирование — Щеголев А.В., Лахин Р.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.