Введение

Проблема адекватного послеоперационного обезболивания является междисциплинарной и находится в зоне ответственности хирургов и анестезиологов во время пребывания пациента в стационаре. По окончании госпитализации бремя послеоперационной боли ложится на плечи хирурга амбулаторной помощи. При этом последние десятилетия характеризуются неуклонным расширением возможности оказания хирургической помощи по всем медицинским специальностям и увеличением частоты встречаемости послеоперационной боли. Так, данные ежегодного отчета по повышению качества периоперационного ухода в 79 клиниках Великобритании демонстрируют частоту развития сильной боли у 19% и умеренной — у 48% прооперированных пациентов в течение 24 ч после хирургического вмешательства [1]. Крупномасштабное немецкое исследование с участием 50 523 респондентов свидетельствует о наличии боли высокой интенсивности (не менее 8 баллов при оценке от 0 до 10) в 1-е послеоперационные сутки у 47,2% больных [2]. Традиционным обезболиванием послеоперационной боли является мультимодальный подход, когда используют разные методы аналгезии для получения максимального эффекта, что нашло отражение в актуальных отечественных и зарубежных клинических рекомендациях [3, 4]. Тем не менее проблема послеоперационной боли, особенно профилактики ее хронизации, далека от своего разрешения [5].

Иглорефлексотерапия (ИРТ) за последние несколько десятилетий приобрела широкое признание как безопасный и эффективный метод контроля боли, включая послеоперационную боль. Актуальность использования ИРТ для лечения послеоперационного болевого синдрома (ПОБС) подтверждена рядом метаанализов и систематических обзоров, демонстрирующих ее эффективность в отношении снижения интенсивности боли, потребления опиоидов и улучшения общего состояния пациентов [6]. В отличие от фармакологических методов, сопровождающихся рисками развития побочных эффектов, ИРТ представляет собой альтернативу, практически лишенную этих недостатков [7]. Более того, ИРТ способствует улучшению психоэмоционального состояния пациентов за счет снижения уровня тревожности и депрессии, что оказывает дополнительное влияние на облегчение ПОБС и ускорение реабилитации [8]. Таким образом, ИРТ становится перспективным компонентом комплексной терапии ПОБС, который не только снижает боль, но и предотвращает хронизацию болевого синдрома.

Цель исследования — оценить эффективность классической корпоральной ИРТ для лечения острой и профилактики хронической послеоперационной боли.

Материал и методы

Данное проспективное наблюдательное исследование с одобрения локального Этического комитета, в соответствии со всеми принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации было проведено на базе Клиники изучения и лечения боли Государственного научного центра ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского». Все пациенты были проинформированы о целях исследования и подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Основными критериями включения в исследование были: период — по прошествии 1 мес после кардиохирургического лечения; наличие послеоперационной боли в области операции, возраст от 18 до 80 лет, отсутствие септических осложнений после хирургического лечения, декомпенсированных соматических и психических заболеваний, выраженных когнитивных расстройств. Критериями исключения были: возраст моложе 18 и старше 80 лет, септические послеоперационные осложнения, декомпенсированные соматические и психические заболевания, выраженные когнитивные расстройства.

В соответствии с критериями включения в исследование включены 100 пациентов (65 женщин и 35 мужчин) в возрасте от 23 до 75 лет, перенесших кардиохирургическое вмешательство в период с августа 2023 г. по июнь 2024 г. Для оценки эффективности ИРТ для лечения ПОБС и хронизации послеоперационной боли исследуемые были методом конвертов рандомизированы в две группы (основную и контрольную, по 50 человек в каждой). Пациенты обеих групп получали медикаментозную терапию, включающую использование лорноксикама в суточной дозе 16 мг, разделенной на два приема с одновременным приемом омепразола 20 мг/сут на протяжении 2 нед.

При диагностике нейропатического компонента ПОБС дополнительно использовали габапентин в дозе 1200 мг/сут в течение 2 мес. Респондентам исследуемой (основной) группы дополнительно проводили сеансы классической корпоральной ИРТ — 3 процедуры в неделю на протяжении 4 нед (12 сеансов). В соответствии с критериями включения все исследуемые имели боль в зоне проведенной операции, интенсивность которой оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), в следующие временные промежутки: на момент обращения (включения в работу, что соответствовало 1 мес после операции), спустя 30 дней лечения и через 60 дней (что соответствовало 2 и 3 мес после хирургического лечения). При первичном осмотре для выявления нейропатического характера боли применяли опросник DN-IV. Оценка по опроснику 4 балла и более определяла нейропатический характер боли [9]. Для анализа психоэмоциональной составляющей послеоперационной боли, а именно расстройств тревожно-депрессивного спектра, использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии — HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). При суммарном показателе >7 баллов для каждой из подшкал (тревоги и депрессии), констатировали наличие соответствующего расстройства [10]. Оценку проводили на момент включения в исследование, через 1 и 2 мес. В аналогичные промежутки времени для определения степени катастрофизации боли применяли одноименную шкалу катастрофизации боли — Pain Catastrophizing Scale (PCS) [11]. Через 2 мес наблюдения (3 мес после хирургического вмешательства) оценивали наличие боли у пациентов сравниваемых групп на предмет развития хронической послеоперационной боли (ХПБ), которую диагностировали, если боль соответствовала критериям ХПБ [12].

Базу данных формировали в программе Excel. Подтверждение нормальности распределения было доказано методами описательной статистики. Статистическую обработку проводили в программе IBM SPSS Statistics с использованием дисперсионного анализа, точного метода Фишера, с расчетом t-критерия. За достоверные принимали различия при p<0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего (M±m).

Результаты

Демографические характеристики пациентов обеих групп не имели статистически значимых различий по возрасту (средний возраст в основной группе составил 59,07±12,46 года, в контрольной группе — 58,63±9,17 года, p=0,26), а также по полу (соотношение мужчины/женщины в основной группе было 17/33, а в контрольной — 18/32). На момент первой оценки (через 1 мес после операции) интенсивность боли по ВАШ была высокой и не различалась между группами, составив 6,7±0,8 балла в основной группе и 6,9±0,9 балла в контрольной (p=0,15). Частота встречаемости нейропатического компонента болевого синдрома также была сопоставима между группами: в основной группе нейропатический компонент выявлялся у 12% пациентов (что соответствует 6 пациентам), в контрольной группе — у 8% (или 4 пациента). Средний балл по шкале DN-IV составил 4,9±1,2 в основной группе и 5,4±1,7 в контрольной, без достоверных различий.

Оценка уровня тревоги и депрессии по шкале HADS на момент включения показала, что уровень тревожности составил 8,5±2,3 балла в основной группе и 8,6±2,4 балла в контрольной (p>0,05). Уровень депрессии в основной группе был 7,7±2,2 балла, в контрольной — 7,9±2,3 балла (p>0,05). Оценка катастрофизации боли по шкале PCS также не выявила значимых различий: 16,5±4,8 и 16,9±5,0 балла в основной и контрольной группах соответственно (p>0,05). Таким образом, на момент включения в исследование группы были сопоставимы по интенсивности боли, наличию нейропатического компонента и психоэмоциональным характеристикам.

Через 1 мес после проведения курса ИРТ интенсивность боли в основной группе снизилась до 3,2±1,2 балла, в группе контроля — до 4,1±1,5 балла (p<0,05). Через 2 мес (к концу 3-го послеоперационного месяца) интенсивность боли в основной группе составила 1,9±1,0 балла, в контрольной — 2,8±1,4 балла (p<0,05), что свидетельствует об анальгетическом эффекте ИРТ (рис.1).

Рис. 1. Динамика показателей интенсивности боли по ВАШ до лечения, спустя 1 и 2 мес после курса ИРТ в исследуемых группах, баллы.

Уровень тревоги и депрессии также снизился в обеих группах, но в основной группе динамика была более выраженной (рис. 2). Так, через 1 мес после курса ИРТ уровень тревоги в основной группе составил 5,4±1,6 балла, а в контрольной — 7,3±2,0 балла (p<0,05). Через 2 мес уровень тревоги составил 3,5±1,3 балла в основной группе и 5,9±1,9 балла в группе контроля (p<0,05). Уровень депрессии через 1 мес после курса ИРТ в основной группе снизился до 6,3±0,8 балла, в то время как в контрольной группе показатель сохранялся высоким — 7,6±1,0 балла (p<0,05). Через 2 мес уровень депрессии в основной группе составил 4,1±0,6 балла, в то время как в контрольной группе он был на уровне 6,4±0,8 балла (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей тревоги и депрессии по шкале HADS до лечения, спустя 1 и 2 мес после курса ИРТ в исследуемых группах, баллы.

После прохождения курса ИРТ в основной группе отмечено значительное снижение показателя по шкале катастрофизации боли (PCS). Средний балл уменьшился с 25,8±3,4 на момент включения в исследование до 16,3±2,7 через 1 мес (p<0,05). В контрольной группе, получавшей стандартное лечение, также наблюдалось снижение уровня катастрофизации боли, однако оно было менее выраженным: с 26,1±3,5 до 22,4±3,1 балла (p<0,05). Через 2 мес после завершения курса ИРТ в основной группе продолжалось улучшение, средний балл по шкале PCS снизился до 12,7±2,4 (p<0,05). В контрольной группе, несмотря на снижение уровня катастрофизации боли, показатели оставались выше, чем в основной, составив 19,8±2,9 балла (p<0,05). Эти данные свидетельствуют о более выраженном и устойчивом ее снижении у пациентов, прошедших курс ИРТ.

Через 2 мес после начала лечения (к концу 3-го послеоперационного месяца) ХПБ имела место у 12% (6 человек) пациентов в основной группе и у 35% (18 человек) исследуемых группы контроля (p<0,05), что подтверждает эффективность ИРТ в профилактике ХПБ. Полученные данные демонстрируют, что ИРТ способствует снижению болевых ощущений, уровня тревоги и депрессии у пациентов после хирургического вмешательства, а также снижает риск развития хронической боли.

Обсуждение

Полученные результаты согласуются с данными исследований, проведенных в последние годы, подтверждающих эффективность ИРТ в лечении послеоперационной боли. Одним из ключевых аспектов является снижение интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде (в течение 48 ч после вмешательства), что демонстрируют результаты метаанализа M. Wu и соавт. [13]. В исследовании J. Lee и соавт. (2020) было установлено, что пациенты, перенесшие операции на позвоночнике и получавшие ИРТ после выписки в течение 3 мес, демонстрировали значительное снижение интенсивности боли на 2,6 балла по ВАШ в сравнении с пациентами, получавшими только фармакотерапию, у которых снижение составило 1,4 балла [14].

Полученные данные по эффективности ИРТ для профилактики ХПБ подтверждаются полученными результатами — ХПБ развилась у 35% больных без использования ИРТ и только у 12% респондентов при включении ИРТ в комплексное послеоперационное обезболивание. Данные исследования R. Zhang и соавт. (2019) демонстрируют аналогичные результаты — при использовании ИРТ частота формирования ХПБ составила 18%, тогда как применение стандартных методов обезболивания сопровождалось ее развитием у 35% больных [15]. Исследование X. Li и соавт. (2019) показало, что пациенты, получавшие ИРТ после выписки в течение 12 нед, демонстрировали снижение интенсивности боли на 2,1 балла по ВАШ через 6 мес после операции. Это указывает на продолжительный эффект ИРТ при лечении ПОБС [16]. В метаанализе A. Briggs и соавт. частота развития хронического болевого синдрома у пациентов, получавших ИРТ, была на 35% ниже по сравнению с контрольной группой. У 21% пациентов основной группы наблюдалось развитие ХПБ, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 32% [17]. Снижение потребности в анальгетиках является еще одним важным преимуществом ИРТ. В работе K. Linde и соавт. пациенты, проходившие курс ИРТ, использовали на 25% меньше анальгетиков по сравнению с контрольной группой, что сопровождалось уменьшением частоты побочных эффектов, таких как тошнота и сонливость [18]. Кроме того, ИРТ способствует улучшению психоэмоционального состояния пациентов. В исследовании S. Hsiao и соавт. наблюдалось снижение уровней тревожности и депрессии по шкале HADS на 3,4 и 2,7 балла соответственно, что указывает на значительное улучшение качества жизни пациентов после операции [19]. Важным аспектом является безопасность ИРТ. Согласно данным A. Vickers и соавт., побочные эффекты от ИРТ отмечались у менее чем 1% пациентов, что значительно ниже по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лекарственное обезболивание [20].

Заключение

Проведенное исследование демонстрирует убедительные результаты эффективности использования ИРТ для лечения послеоперационной боли. Включение ИРТ в комплексную терапию послеоперационной боли способствует снижению ее интенсивности и частоты развития ХПБ, что делает ее важным компонентом послеоперационного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.