Энергетическая потребность покоя в ранней фазе острого панкреатита как прогностический критерий течения заболевания

В ранней фазе острого панкреатита (acute pancreatitis — AP) системные нарушения являются результатом реакции организма на местное повреждение поджелудочной железы. Первые 24 ч после появления симптомов имеют решающее значение для выявления пациентов с риском развития осложнений, полиорганной недостаточности, тяжелой формы заболевания и смерти [1]. На сегодняшний день нет маркеров, способных с высокой долей вероятности в раннем периоде AP предсказать, в какой форме он будет протекать [2, 3]. Используемые специфичные для AP балльные системы громоздкие, имеют ограниченную ценность, предоставляют мало дополнительной информации для клинициста и могут задерживать необходимое лечение [3, 4]. AP активирует цитокиновый каскад с клиническими и лабораторными проявлениями в виде синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) [5]. При развитии SIRS происходит перестройка метаболизма в организме больного с увеличением энергетической потребности покоя (REE) примерно на 20—80% в первые дни болезни [6]. На сегодняшний день определение уровня REE в отделениях интенсивной терапии приобретает рутинный характер. Она перестает быть эксклюзивной опцией с возможностью ее определения только при наличии специального оборудования. Методика непрямой калориметрии (НК) широко реализована в современных прикроватных мониторах и аппаратах искусственной вентиляции легких [7]. Мы не встретили исследований, описывающих прогностическую ценность REE в ранней фазе AP, что и определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования — оценить прогностическую значимость REE в ранней фазе AP с предикторами тяжелого течения.

Характер исследования — проспективное, одноцентровое, выполненное в АО «МСЧ «Нефтяник» Тюмени в период с ноября 2012 г. по октябрь 2017 г. Критерии включения: диагноз AP и наличие хотя бы одного предиктора тяжелого течения. Критерии исключения: возраст >80 лет, хронические заболевания в терминальной стадии, шок (уровень лактата >4 ммоль/л и/или использование вазопрессоров). Диагноз AP устанавливали по характерной клинической картине, подтвержденной лабораторными и инструментальными методами исследования [8]. Измерение REE проводили в 1, 3 и 5-е сутки с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) методом НК аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Engstrom Carestation, модулем мониторинга метаболизма фирмы «General Electric» (США). В 1-е сутки протективную ИВЛ проводили 2 больным, на 3-и и 5-е сутки — 4, всем без миоплегии, в режиме BiLevel — с поддержкой спонтанного дыхания на двух уровнях с нижним давлением (PEEP) 8—10 см вод. ст., верхним — 15—22 см вод. ст., MV 12—18, л/мин, FiO₂ 0,35—0,4. Пациентам на самостоятельном дыхании НК выполняли с помощью лицевой маски в режиме самостоятельного дыхания с утечкой не более 10% 2 раза в день продолжительностью 30—50 мин. Всем проводили инфузионную терапию. Раннее энтеральное питание выполняли через назогастральный или назоеюнальный зонд, который водили под эндоскопическим контролем. В качестве питания использована стандартная изокалорическая смесь, обогащенная пищевыми волокнами («B Braun Nutricomp Standard Fiber», Германия), которую вводили непрерывно капельно. Объем питания в 1-е сутки составил 250 мл с ежедневным повышением на 250 мл/сут в зависимости от переносимости. Весь планируемый объем питания распределяли на сутки. При появлении тошноты, рвоты, усиления болевого синдрома, сброса по назогастральному зонду >500 мл/ч скорость уменьшали наполовину. Если вышеуказанные симптомы не проходили, процедуру питания прекращали. В дальнейшем, после купирования симптомов непереносимости питания, скорость постепенно увеличивали до прежней. Для оценки прогностической значимости в качестве зависимых переменных выбраны летальность, форма заболевания, проведение за весь период лечения ИВЛ >12 ч. В соответствии с этим сформированы группы: все пациенты (n=56), только с тяжелым течением (n=23) [8], с умеренно тяжелым течением (n=33), выжившие (n=49), умершие (n=7), ИВЛ >12 ч, не связанная с анестезиологическим пособием (n=24), пациенты, находившиеся на ИВЛ <12 ч за весь период лечения (n=32). Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета программ SPSS. После проверки на нормальность распределения с применением критерия Шапиро—Уилка результат представлен в виде среднего значения со среднеквадратическим отклонением (М±σ) или медианы с квартилями Me (Q25; Q75). Прогностическую значимость REE определяли методом логистической регрессии. Для оценки разделительной способности REE выполнялся ROC-анализ. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.

В табл. 1 приведена клинико-лабораторная характеристика пациентов с AP при поступлении в ОРИТ. Динамика уровня REE в группах в ранней фазе AP представлена в табл. 2, а в перерасчете на массу тела больного — в табл. 3. Объем введенного энтерально питания в 1-е сутки в среднем составил 280,4±18,9 мл, в 3-и — 847,6±51,9 мл, на 5-е — 1139±68,1 мл.

Из представленных в табл. 1 данных видно, что при поступлении в ОРИТ полиорганная недостаточность у пациентов с тяжелой формой заболевания была статистически значимо более выраженной, чем у пациентов с умеренно тяжелым течением. У умерших степень патофизиологических сдвигов, оцененных по шкале APACHE II, была статистически значимо выше, чем у выживших. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с продленной ИВЛ статистически значимо не отличались от результатов у пациентов без продленной ИВЛ (см. табл. 1). Известно, что пиковые значения, время достижения пика и общая продолжительность метаболических изменений при развитии критического состояния зависят от тяжести и особенностей течения заболевания [6]. Максимальные показатели REE и значения перерасчета ее на массу тела больного во всех сформированных группах приходились на 1-е сутки поступления больного в ОРИТ (см. табл. 2, 3). Наши результаты не противоречат существующим исследованиям, в которых максимальная REE развивается в первые дни заболевания, с последующим постепенным снижением ее на протяжении недель и даже месяцев [9]. Согласно данным, приведенным в табл. 2, статистически значимая разница уровней REE обнаружена только между пациентами групп с тяжелой и умеренно тяжелой формами заболевания на протяжении всего периода наблюдения. Полученные результаты не противоречат результатам других исследований, в которых у больных с AP, протекающим с развитием сепсиса, уровень REE выше, чем у пациентов, не имеющих этого осложнения [10]. При анализе REE в перерасчете на массу тела больного по всем сравниваемым группам статистически значимые различия не выявлены (см. табл. 3). Таким образом, можно утверждать, что изменения уровня REE в ранней фазе AP не зависят от массы тела больного.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов с острым панкреатитом

Table 1. Characteristics of patients with acute pancreatitis

Примечание. СРБ₂₄ — концентрация C-реактивного белка крови в 1-е сутки поступления; СРБ₄₈ — концентрация C-реактивного белка спустя 48 ч от момента поступления; * — t-критерий Стьюдента, ** — U-критерий Манна—Уитни; СРБ — C-реактивный белок; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 2. Динамика энергетической потребности покоя в ранней фазе острого панкреатита

Table 2. Resting energy requirement in early phase of acute pancreatitis

Примечание. * — t-критерий Стьюдента; ** — U-критерий Манна—Уитни; REE — энергетическая потребность покоя; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 3. Динамика энергетической потребности покоя в перерасчете на массу тела больного в ранней фазе острого панкреатита

Table 3. Resting energy requirement per body weight in early phase of acute pancreatitis

Примечание. * — t-критерий Стьюдента, ** — U-критерий Манна—Уитни; REE — энергетическая потребность покоя; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

На сегодняшний день не существует «идеального» предиктора, способного на ранних этапах начальной фазы AP прогнозировать, в какой форме будет протекать заболевание [2]. Опираясь на обнаруженные нами статистически значимые различия уровней REE у пациентов с тяжелой и умеренно тяжелой формами заболевания, мы провели линейный регрессионный анализ. Модель, в которую включены все измерения уровней REE, выполненные за весь период начальной фазы AP, была статистически значимой (ОШ 1,002 (95% ДИ 1,001—1,003); p=0,001), с правильной оценкой результатов у 67,3% больных. Согласно результатам ROC-анализа, REE обладала средним качеством прогноза AUC ROC — 0,671 (0,586—0,757), p<0,001. Значение в точке cut-off определено как 2 030 ккал/сут, чувствительность — 72,5%, а специфичность — 48,5%. Для выявления наиболее информативного временного интервала измерений REE в ранней фазе AP проведен линейный регрессионный анализ независимых переменных (значения в 1, 3 и 5-е сутки) с помощью пошагового метода обратной селекции по Вальду. Согласно полученным результатам, это 1-е сутки поступления в ОРИТ. Модель статистически значима (ОШ 1,002 (95% ДИ 1,001—1,003); p=0,001) с точностью 73,2%. Для оценки разделительной способности предиктора выполнен ROC-анализ, который показал AUC ROC — 0,745 (0,608—0,882), p<0,001. Значение REE в точке cut-off определено как 2 495 ккал/сут, чувствительность — 73,9%, а специфичность — 69,7%. Таким образом, показатель уровня REE первых 24 ч наравне с существующими монопредикторами и системами оценки BISAP, HAPS и др. [3, 11] может быть использован в качестве независимого предиктора развития тяжелых форм AP.

Развивающиеся изменения энергетической потребности покоя в ранней фазе острого панкреатита не зависят от массы тела больного. Показатель является независимым предиктором со средним качеством прогноза развития тяжелой формы заболевания на протяжении всей начальной фазы заболевания и обладает хорошим качеством прогноза при определении его в 1-е сутки поступления пациента в ОРИТ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сивков О.Г.

Сбор и обработка материала — Сивков А.О., Сивков О.Г.

Статистический анализ данных — Сивков А.О.

Написание текста — Сивков А.О., Сивков О.Г.

Редактирование — Сивков О.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.