Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Макаров С.А.

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ;
Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург

Микаелян К.П.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Гончарова А.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», 119991, Москва, Россия

Погосян Э.Л.

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

Оценка эффективности периоперационной инфильтрации раны ропивакаином при операциях на поясничном отделе позвоночника

Авторы:

Макаров С.А., Микаелян К.П., Гончарова А.В., Погосян Э.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(2): 60‑64

Просмотров: 539

Загрузок: 8

Как цитировать:

Макаров С.А., Микаелян К.П., Гончарова А.В., Погосян Э.Л. Оценка эффективности периоперационной инфильтрации раны ропивакаином при операциях на поясничном отделе позвоночника. Анестезиология и реаниматология. 2020;(2):60‑64.
Makarov SA, Mikaelian KP, Goncharova AV, Pogosyan EL. Perioperative infiltration of the wound with ropivacaine in lumbar spine surgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(2):60‑64. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202002160

?>

Введение

Боль в спине занимает ведущее положение в структуре обращаемости за медицинской помощью. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в одной из поликлиник Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в нижней части спины, а всего в течение последнего года боль в спине беспокоила больше половины (52,9%) опрошенных пациентов [1, 2]. Результаты эпидемиологического исследования, включившего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, показали, что хронической болью в нижней части спины страдает 18% населения [3]. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника занимают 5-е место среди причин госпитализации и 3-е место среди причин хирургического лечения [4]. В свою очередь грыжи межпозвонковых дисков являются самым распространенным дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника [5].

Успехи спинальной хирургии, а также расширение возможностей в инструментальной диагностике агента, компримирующего нервные структуры в позвоночном канале, приводят к неизменному росту из года в год числа оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника [6]. Более 80% пациентов после проведенных операций на поясничном отделе позвоночника в раннем послеоперационном периоде испытывают боли в области послеоперационной раны от средней до высокой интенсивности. Опиоидные анальгетики и НПВС являются традиционной терапией, однако их изолированное применение сопровождается неудобством для пациентов, возможным развитием осложнений, таких как тошнота, рвота, головокружение, головная боль, когнитивные расстройства, особенно часто такого рода осложнения развиваются у пациентов старшей возрастной группы [7]. Мультимодальная анальгезия является более предпочтительным методом, позволяющим минимизировать побочные эффекты от использования больших доз монопрепаратов. Мультимодальная анальгезия предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов. Ее основой является назначение неопиоидных анальгетиков (НПВС и парацетамола) в сочетании с использованием опиоидных анальгетиков, однако использование НПВС у пациентов с хроническим болевым синдромом зачастую невозможно из-за возникших на фоне их длительного приема (в предоперационном периоде) язвенно-эрозивных заболеваний ЖКТ [8, 9]. Таким образом, проблема снижения потребления анальгетиков в послеоперационном периоде на сей день является актуальной и до конца не решенной.

Актуальность исследования

В мировой литературе опубликован ряд исследований, посвященных изучению влияния периоперационной инфильтрации раны растворами анестетиков на уровень послеоперационной боли при проведении декомпрессивных операций на позвоночнике (Jirarattanphochai, 2007; Gurbet, 2008; Esmail, 2008; Rahmanian, 2014; Mitra, 2017; Бывальцев, 2017; Swennen, 2017) [7, 10—15]. В этих научных работах для оценки результатов используются опросники (ВАШ, ODI, SF-36) или изучается изолированное потребление отдельного анальгетика. Однако конечное влияние интраоперационной инфильтрации растворами анестетиков на качественный и количественный состав мультимодальной анальгезии ни в одном исследовании не осуществлялось. Таким образом, в предлагаемом исследовании произведена объективизация результатов исследования посредством дополнительного использования схемы ВОЗ, которая отражает точное количество и вид потребленных анальгетиков.

Цель исследования — получить объективные данные результатов периоперационной инфильтрации раны 0,25% раствором ропивакаина при поясничной микродискэктомии на послеоперационный болевой синдром, использование опиоидных анальгетиков и НПВС в раннем после-операционном периоде.

Материал и методы

Проведено проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в травматолого-ортопедическом отделении (хирургии позвоночника) и отделе анестезиологии и реаниматологии ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Были выбраны 103 пациента с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника (грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала на одном уровне), которым проведена микрохирургическая дискэктомия с установкой межостистого динамического импланта DIAM. 52 пациента составили основную группу исследования, 51 пациент — контрольную группу.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, физический статус 1 или 2 по шкале ASA. Критерии исключения включают в себя известные в прошлом аллергические реакции, противопоказания к использованию ропивакаина или опиоидных анальгетиков, беременность и лактация. Уровень боли по ВАШ 0—1 оценивался как отличный результат, 2—3 — хороший, 4—5 — удовлетворительный, 5 и более — неудовлетворительный результат. Послеоперационное потребление анальгетиков оценивалось по протоколу ВОЗ 3-х уровней (M. Brock, P. Kunkel, Papavero, 2008)

Каждый пациент получал первый уровень анальгезирующей терапии в день операции (кетопрофен 100 мг 3 р/день). Дальнейшее назначение анальгетиков производилось по необходимости. Оценка проводилась в «анальгезирующих баллах», набираемых пациентом за каждый прием анальгетика. Каждый дополнительный прием сверх планового назначения оценивался как дополнительный балл: 1/3 балла за терапию 1 уровня, 1/2 балла — 2 уровня, 1 балл — 3 уровня. В качестве стандартной терапии 1 уровня использовалось кетопрофена 100 мг внутримышечно; 2 уровня — трамадола 100 мг внутримышечно; 3 уровня — тримепередина 10 мг внутримышечно. Данная анальгезия продолжалась 72 ч после операции.

Пациентам проводилась следующая предоперационная подготовка: вечером накануне операции феназепам 10 мг перорально, за 30 мин до операции мидазолам 5 мг внутримышечно. Индукция анестезии: атропин 6—10 мкг/кг, пропофол 0,9 мг/кг; фентанил 2,3 мкг/кг; дексаметазон 8 мг. После введения миорелаксанта (цисатракурия бензилат 0,2 мг/кг) перевод на ИВЛ в режиме PCV-PS, дыхательный объем 10 мл/кг, ЧДД 8—10 в 1 минуту, следуя показателям капнографа etCO2 30—35 мм рт.cт., FiO2—0,5, севофлуран (низкопоточная анестезия 0,6 л/мин) 1,5 МАК. Инфузионную терапию во время операции проводили кристаллоидными растворами 5 мл/кг/ч. Поддерживающая доза релаксанта 0,15 мг/кг (по требованию 40—75 мин), фентанила — 3 мкг/кг/ч, последнее введение за 40 минут до окончания операции. За 15 мин до окончания операции вводился ондансетрон 8 мг, метоклопрамид 10 мг, трамадол 100 мг, кетопрофен 100 мг. Всем пациентам проводилась интерламинарная микродискэктомия по Caspar с установкой межостистого динамического импланта на одном уровне.

Перед ушиванием операционной раны пациентам основной группы 20 мл 0,25% раствора ропивакаина инфильтрировали паравертебральные мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу на всем протяжении. В контрольной группе 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида инфильтрировали паравертебральные мышцы и подкожно-жировую клетчатку. Рана была ушита после введения лекарств или физиологического раствора у пациентов обеих групп или косметическим, или адаптирующим швом по Donati, или при помощи кожного степлера. В ране оставался вакуумный дренаж для эвакуации крови. У всех пациентов дренаж удалялся на следующий день после операции, через 2 ч после этого происходила активизация пациента. Выписка из стационара происходила на 4-е сутки после операции.

Все пациенты, врачи и персонал, вовлеченный в послеоперационный контроль боли и сбора данных, не знали, кто из пациентов к какой группе относится.

Критериями эффективности были послеоперационная интенсивность боли через 1, 3, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции по ВАШ и количество набранных баллов анальгезирующей терапии по схеме ВОЗ через 1, 3, 6, 12, 24, 48, 72 ч после операции.

Рис. 1. Послеоперационное потреление анальгетиков по протоколу ВОЗ 3-х уровней.
Рис. 2. Оценка ВАШ в послеоперационном периоде.
Рис. 3. Анальгетическая шкала по схеме ВОЗ.

Статистическая обработка данных: данные исследования представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±s) при нормальном распределении и как медиана Ме (10—90 процентилей) при ненормальном распределении. Соответствие распределения нормальному рассчитывалось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Обработка результатов выполнена методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Различия считали достоверным при уровне значения p<0,05

Таблица 1. Оценка уровня боли по ВАШ в послеоперационном периоде.

Примечание. * — достоверное отличие от группы контроля, p<0,05.

Таблица 2. Оценка использование анальгетиков в послеоперационном периоде.

Примечание. * — достоверное отличие от группы контроля, p<0,05.

Результаты

В основной группе отличные и хорошие результаты через 6 часов после операции зафиксированы у 100%; к концу первых суток — у 83%. В контрольной группе эти данные составляют 58,7 и 54,3%. На следующие после операции сутки и в основной, и в контрольной группах отмечается резкое увеличение интенсивности болевого синдрома (16,7 и 15,3% отличных и хороших результатов соответственно). К концу вторых суток после операции и далее мы опять отмечаем значительную разницу между основной и контрольной группами (73,5 и 50,2% отличных и хороших результатов). При этом надо отметить, что среднее количество баллов по протоколу потребления анальгетиков ВОЗ в основной группе было меньше в 2,2 раза (1,4 единиц ВОЗ в основной группе против 3,5 в контрольной).

Обсуждение

Анализ наших измерений показал, что в первые сутки после операции при соблюдении пациентами постельного режима отмечен очень низкий уровень боли по ВАШ у пациентов в основной группе. Усиление же болевого синдрома во вторые сутки после операции в обеих группах мы связываем с активизацией больных и резким увеличением нагрузки на зону послеоперационной раны с одновременным прекращением действия ропивакаина. В дальнейшем же, несмотря на окончание действия местной анестезии, мы также отмечаем значительное уменьшение болевого синдрома в основной группе, несмотря на двукратное снижение использования НПВС и наркотических анальгетиков.

Заключение

Использование в схеме мультимодальной анальгезии 0,25% раствора ропивакаина в виде однократной инфильтрации паравертебральных мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи периоперационно более чем в два раза (на 60%) снижает потребление опиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде при улучшении общего уровня обезболивания у пациентов с исходным хроническим болевым синдромом после операций на поясничном отделе позвоночника. Разработанная методика может быть рекомендована всем пациентам, особенно актуальна она для лиц, у которых использование НПВС и опиоидных анальгетиков связано с повышенным риском развития осложнений (пациенты с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ, с нарушениями функции печени и почек, пациенты старшего возраста, беременные).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А.

Сбор и обработка материала — С.А., К.П., Э.Л.

Статистическая обработка — А.В., С.А.

Написание текста — С.А.

Редактирование — С.А., К.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail