Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Борисов Д.Б.

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия

Киров М.Ю.

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Архангельск, Россия

Менеджмент крови пациента в ортопедии

Авторы:

Борисов Д.Б., Киров М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(5): 30‑37

Просмотров: 704

Загрузок: 45

Как цитировать:

Борисов Д.Б., Киров М.Ю. Менеджмент крови пациента в ортопедии. Анестезиология и реаниматология. 2019;(5):30‑37.
Borisov DB, Kirov MYu. Patient blood management in orthopedic surgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2019;(5):30‑37. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905130

?>

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТС) в 2007 г. назвали операцией века, поскольку она привела к революционному улучшению результатов лечения пожилых пациентов с деформирующим остеоартрозом [1]. К таким вмешательствам можно отнести и эндопротезирование коленного сустава (ЭКС), частота выполнения которого в развитых странах растет быстрыми темпами [2].

Операции ЭТС и ЭКС сопровождаются клинически значимой кровопотерей. Даже при плановых операциях эндопротезирования послеоперационная анемия может регистрироваться примерно в 50% случаев, при этом доказана связь между периоперационной анемией и ухудшением результатов лечения [3].

Для лечения анемии можно выполнить аллогенную гемотрансфузию, частота которой при ЭТС и ЭКС составляет 10—30% [3—5]. Аллогенная гемотрансфузия позволяет быстро устранить анемию, но сопровождается увеличением частоты осложнений, длительности госпитализации, стоимости лечения и хирургической летальности [6].

Существует необходимость минимизировать потребность в аллогенной гемотрансфузии и в то же время предотвратить развитие анемии. Достичь этой цели позволяет менеджмент крови пациента (МКП) — основанный на доказательствах междисциплинарный подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови [7].

Менеджмент крови пациента

Термин МКП охватывает все аспекты обследования и лечения пациента, связанные с возможной потребностью в гемотрансфузии [8]. Исследования выявили три независимых, поддающихся коррекции фактора риска неблагоприятных исходов лечения: анемию, кровопотерю и гемотрансфузию [9]. Менеджмент крови направлен на смягчение действия этих факторов риска и основан на трех «столпах»: оптимизация массы эритроцитов; минимизация кровопотери и кровотечения; оптимизация переносимости анемии пациентом (см. таблицу).

Менеджмент крови пациента

В большом ретроспективном исследовании показано, что внедрение МКП при ЭТС и ЭКС позволило снизить потребность в гемотрансфузии с 18 и 13% до 9 и 4,5% соответственно [10]. Применение МКП при ЭТС и ЭКС позволяет сократить количество осложнений и повторных госпитализаций, длительность пребывания в стационаре и летальность [10, 11].

В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) призвала все государства, являющиеся ее членами, внедрять МКП (Резолюция WHA 63.12).

Оптимизация массы эритроцитов

Анемия — противопоказание для плановой операции

Своевременное выявление и лечение анемии, возможно, является самым важным компонентом МКП [12]. Предоперационная анемия, даже легкой степени, является независимым фактором риска повышения послеоперационной заболеваемости и летальности, длительной госпитализации, аллогенной гемотрансфузии [13, 14]. Выделяют и другие факторы риска (например, пожилой возраст, женский пол, низкая масса тела, сопутствующая патология, прием антикоагулянтов) [4, 15, 16], но в отличие от них предоперационная анемия относительно легко поддается коррекции.

Обширная плановая операция (за исключением онкологии) должна быть отложена до выявления причины анемии, проведения ее лечения и устранения дефицита железа [12, 14, 17].

По критериям ВОЗ, анемией называют снижение концентрации гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и менее 120 г/л для небеременных женщин. У пациентов с плановым эндопротезированием крупных суставов предоперационная анемия встречается примерно в 25% случаев [3]. Объем циркулирующей крови у женщин меньше, чем у мужчин, и одинаковая с мужчинами кровопотеря у женщин сопровождается большим снижением концентрации гемоглобина крови. В связи с этим эксперты рекомендуют принимать целевую предоперационную концентрацию гемоглобина 130 г/л и более для всех пациентов [17].

Ведущими причинами предоперационной анемии у пациентов в возрасте 65 лет и старше являются дефицит нутриентов (преимущественно железодефицитная анемия, ЖДА) и хроническое воспаление (анемия хронического воспаления, АХВ) [18].

Предоперационная оценка пациента должна быть выполнена минимум за 30 дней до операции для того, чтобы иметь время выявить анемию, определить ее причину и провести необходимое лечение [13, 19]. Пример алгоритма диагностики предоперационной анемии [20] представлен на рисунке. Пациентам без анемии, но с низким показателем ферритина перед операцией с прогнозируемой умеренной или высокой кровопотерей также требуется подготовка в виде введения препаратов железа, так как его запасов может не хватить при активации эритропоэза в послеоперационном периоде [17].

Алгоритм диагностики и лечения предоперационной анемии (Модифицировано из K. E. Munting и соавт., 2019 [20]). Hb — гемоглобин, СРБ — С-реактивный белок, ЖДА — железодефицитная анемия, АХВ — анемия хронического воспаления.

Пероральный прием препаратов железа является доступным способом восполнения его запасов в организме и лечения ЖДА [17, 21]. Вместе с тем метаанализ показал, что предоперационное назначение пероральных препаратов железа в ортопедии позволяет повысить концентрацию гемоглобина, но не сопровождается статистически значимым снижением частоты и объема гемотрансфузии [22]. Основным недостатком пероральных препаратов железа является ограниченная абсорбция микроэлемента из кишечника, особенно при АХВ [12, 23]. Таким образом, положительный эффект от назначения пероральных препаратов железа можно ожидать, если пациент не имеет противопоказаний к их приему, лечение начинается минимум за 4—6 нед до операции, лекарственный препарат хорошо переносится и можно назначать максимальные дозы, отсутствуют активное кровотечение или воспалительный процесс [12, 17].

Применение современных препаратов железа для внутривенного введения (сахарат и карбоксимальтозат железа) позволяет значительно быстрее пероральных форм восполнить запасы микроэлемента и получить реакцию со стороны красной крови [14, 17, 24, 25], при этом препараты железа для внутривенного введения не увеличивают риск развития тяжелых осложнений [26]. В предыдущих работах показано, что повышение частоты побочных эффектов в ходе инфузии связано преимущественно с применением декстрана железа [26]. Авторы европейского руководства по предоперационной подготовке рекомендуют использовать препараты железа для внутривенного введения с целью устранения его дефицита и лечения ЖДА перед плановыми операциями [27]. Показания к применению и схема выбора пероральной или внутривенной форм препаратов железа при предоперационной анемии представлены на рисунке [20].

Эритропоэтин (ЭПО) широко используется для лечения различных типов анемии, в том числе для устранения предоперационной анемии в ортопедии [23]. Недавний метаанализ показал, что назначение ЭПО значительно снижает частоту и объем аллогенной гемотрансфузии и не повышает риск возникновения тромботических и других осложнений после ЭТС и ЭКС [28]. Наиболее распространенной схемой введения ЭПО является подкожная инъекция препарата в дозе 600 МЕ на 1 кг массы тела 1 раз в неделю в течение 3—4 нед до операции [19]. Сочетание ЭПО и препаратов железа обеспечивает значительно лучший эффект в повышении концентрации гемоглобина и снижении потребности в гемотрансфузии, чем использование только одного из этих препаратов [14, 29].

Препараты ЭПО играют важную роль в лечении АХВ, поскольку подавляют действие гепсидина и препятствуют его эффектам [30]. В результате добавление к лечению основной причины анемии комбинации препаратов железа и стимуляторов эритропоэза помогает успешно устранять анемию у многих пациентов [31].

Несмотря на высокую эффективность, ЭПО не получил широкого распространения в рутинной клинической практике. Это объясняется основным недостатком препарата — высокой стоимостью [24, 28]. В европейском руководстве по предоперационной подготовке рекомендуется использовать ЭПО у пациентов с анемией перед плановой операцией и пациентов с риском развития послеоперационной анемии, но причина возникновения анемии должна быть выявлена и по возможности устранена [27].

Проводя стимуляцию эритропоэза, нельзя забывать о других компонентах, необходимых для увеличения эритроцитарной массы (например, фолиевая кислота и витамин В12) [13].

Препараты железа для внутривенного введения, особенно в сочетании с ЭПО, оказывают выраженный эффект на кроветворение уже в 1-ю неделю от начала лечения, достигая максимума через 14 сут [17]. Короткий (менее 2 нед) периоперационный курс лечения препаратами железа для внутривенного введения и ЭПО может снизить потребность в аллогенной гемотрансфузии и длительность госпитализации при ЭТС и ЭКС, а у пациентов с переломом бедра сократить послеоперационные инфекционные осложнения и летальность [32]. Кроме того, назначение современных препаратов железа для внутривенного введения с целью лечения послеоперационной анемии в ортопедии позволяет сократить потребность в гемотрансфузии [14].

Минимизация кровопотери

Для минимизации кровотечения и кровопотери предлагалось использовать большое количество методик, различающихся по эффективности, стоимости и влиянию на результаты лечения.

Ингибиторы фибринолиза в настоящее время являются ведущими препаратами для осуществления медикаментозного гемостаза не только в ортопедии, но и в других отраслях хирургии. После отзыва с рынка апротинина основным антифибринолитическим препаратом стала транексамовая кислота. Использование транексамовой кислоты рекомендовано при эндопротезировании крупных суставов [27], что позволяет уменьшить кровопотерю и потребность в гемотрансфузии без увеличения риска тромбоэмболических осложнений [33].

Единого мнения по оптимальной дозе, времени применения, кратности и пути введения препарата нет. Распространенной рекомендацией является предоперационная однократная внутривенная инъекция транексамовой кислоты в дозе 10—15 мг на 1 кг массы тела [24, 34]. Существуют и более сложные протоколы дозирования транексамовой кислоты, включающие повторные инъекции препарата с интервалом 8 ч и коррекцией дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации [35].

При наличии опасений для системного назначения антифибринолитика, транексамовая кислота может быть использована локально. При внутрисуставном введении транексамовой кислоты ее концентрация в плазме крови на 70% меньше, чем при эквивалентной внутривенной дозе препарата [36]. Кровесберегающий эффект от местного применения транексамовой кислоты при ЭТС и ЭКС может превышать таковой при внутривенном пути введения без различий в частоте возникновения тромботических осложнений [37, 38]. Еще более выраженный кровесберегающий эффект оказывает комбинация внутривенной и внутрисуставной инъекции транексамовой кислоты [39].

Интерес к методике предоперационной заготовки аутологичной крови в последние годы значительно снизился, поскольку невостребованность заготовленной аутокрови стала превышать 85% [40]. Плохое соотношение стоимость—эффективность и сохраняющийся риск ошибки с трансфузией пациенту чужой крови способствуют отказу от рутинного использования предоперационной заготовки аутокрови [24].

Острая нормоволемическая гемодилюция является хорошо известной кровесберегающей методикой, но эффективность ее рутинного применения в ортопедии оспаривается [3, 23]. В европейских рекомендациях говорится о необходимости осторожного отношения к предоперационной заготовке аутокрови и острой нормоволемической гемодилюции, их использование должно основываться на индивидуальных потребностях пациента и типе операции [27].

К преимуществам аппаратного сбора и реинфузии крови, теряемой пациентом во время и сразу после операции, относятся отсутствие проблем с хранением крови, большая эффективность эритроцитов в переносе кислорода, отмывание аутоэритроцитов [41].

Результаты Кохрановского обзора свидетельствуют, что аппаратный сбор и реинфузия крови сокращают потребность в гемотрансфузии при ЭТС и ЭКС, однако при включении в анализ исследований, проведенных после 2010 г., выясняется, что эти преимущества нивелируются [42]. Поскольку использование систем сбора и реинфузии крови сильно увеличивает финансовые затраты с сомнительной клинической эффективностью, рутинное применение этой методики в настоящий момент не рекомендовано [23].

Еще одной альтернативой аллогенной гемотрансфузии может быть сбор и возврат неотмытой фильтрованной крови из дренажей в первые 6 ч после операции [24]. Реинфузия неотмытых эритроцитов ассоциируется с такими побочными эффектами, как артериальная гипотензия, озноб, фебрильная реакция, повышенная послеоперационная кровоточивость и некардиогенный отек легких [43]. Кроме того, применение данной методики повышает финансовые расходы [44].

Все рассмотренные методики аутогемотрансфузии не показали однозначно положительных результатов в ортопедии и не подходят для рутинного применения. Сокращение их использования при ЭТС и ЭКС не отразилось на результатах, позволило сократить финансовые расходы и способствовало более широкому местному применению транексамовой кислоты и инфильтрационной анестезии [45]. Тем не менее эти кровесберегающие методики могут применяться при ортопедических операциях с прогнозируемой большой кровопотерей [27, 41]. Кроме того, о них необходимо помнить в случаях, когда аллогенной гемотрансфузии следует избежать, например при отказе пациента или затрудненном подборе крови из-за присутствия антител [41].

Управляемая артериальная гипотензия давно известна как метод снижения кровопотери и создания сухого операционного поля. Многие исследователи подтверждают, что данная методика позволяет эффективно сократить интраоперационную кровопотерю [46, 47]. Современных исследований по применению управляемой гипотензии при ЭТС и ЭКС не так много. Авторы обзоров делают заключение, что управляемая артериальная гипотензия может эффективно снижать кровопотерю при ортопедических операциях, но для подтверждения ценности этой методики необходимо проведение большого качественного исследования [23, 48].

Интраоперационная нормотермия рекомендуется для уменьшения кровоточивости и минимизации других осложнений, но в ортопедии ее эффективность изучена недостаточно [49, 50]. При эндопротезировании крупных суставов снижение температуры тела менее 36 °С в операционной может возникать в 30—50% случаев, но данные о связи гипотермии с повышенной кровопотерей противоречивы, а ее влияние на развитие послеоперационных осложнений не выявлено [49, 50].

Наложение жгута обеспечивает сухое операционное поле и сокращает продолжительность вмешательства, но реактивный кровоток после снятия пневматической манжеты усиливает послеоперационную кровоточивость, нивелируя эффект бескровной операции [51]. Метаанализ проведенных исследований продемонстрировал, что при ЭКС без жгута улучшаются клинические результаты, развивается меньше осложнений и не увеличивается общая кровопотеря [52]. Основываясь на текущих доказательствах, рутинное использование пневматического жгута в ортопедии не рекомендуется [23].

Долгое время дренирование полости сустава после эндопротезирования оставалось стандартной практикой, но проведенные исследования показали, что такой подход не сопровождается статистически значимыми различиями в кровопотере, функциональном восстановлении, частоте развития гемартроза, длительности госпитализации [53]. В случае использования дренирования полости сустава временное перекрытие дренажа на 4—6 ч позволяет уменьшить кровопотерю без различий в объеме движений и частоте послеоперационных осложнений [54].

Простой, экономичной и эффективной мерой для снижения кровопотери при ЭКС является сгибание нижней конечности в коленном суставе в первые 48—72 ч послеоперационного периода [55]. Предполагается, что угол сгибания 60° и более в тазобедренном и коленном суставах обеспечивает наилучшие результаты [56]. В многочисленных обзорах подтверждено, что поддержание коленного сустава в положении сгибания ведет к уменьшению скрытой и общей кровопотери, увеличению объема движений и не связано с повышенным риском тромбоза глубоких вен и раневой инфекции [55, 56].

Богатая тромбоцитами плазма характеризуется повышенным содержанием тромбоцитов, фибриногена и различных факторов роста, играющих ключевую роль в заживлении ран и регенеративных процессах [23]. Метаанализ проведенных исследований подтверждает, что местное применение богатой тромбоцитами плазмы может уменьшать послеоперационную кровопотерю и улучшать функциональный исход при эндопротезировании суставов [57].

Фибриновый клей при нанесении на раневую поверхность полимеризуется с образованием эластичной фибриновой пленки. Результаты оценки эффективности фибринового клея указывают на снижение кровопотери [58], но для получения более убедительной доказательной базы, как и в случае с богатой тромбоцитами плазмой, требуется проведение дополнительных исследований [23].

Внедрение новых технологий и методик эндопротезирования суставов, тщательный гемостаз и прецизионная хирургическая техника, безусловно, позволяют уменьшить кровопотерю, но не рассматриваются в этом обзоре.

Оптимизация переносимости анемии

Оптимизация переносимости анемии пациентом включает комплекс мер, таких как обеспечение нормотермии и нормоволемии, оксигенотерапия, профилактика послеоперационных осложнений, применение препаратов железа внутривенно, стимуляция эритропоэза. Ведущим обычно является вопрос об обоснованности проведения заместительной терапии донорскими препаратами крови. Ключевым фактором организации трансфузионной терапии в стационаре является протокол, который необходимо регулярно анализировать и обновлять [19]. Бесспорно, для лечения анемии, проявляющейся такими симптомами, как тахикардия, изменение ментального статуса, ишемия миокарда или одышка, необходимо выполнить гемотрансфузию [19]. В других ситуациях центральным критерием для принятия решения о гемотрансфузии является так называемый порог гемотрансфузии — снижение концентрации гемоглобина меньше принятого порогового значения является показанием к заместительной терапии. Традиционно выделяют ограничительный и либеральный подходы к гемотрансфузии. При ограничительном подходе порогом гемотрансфузии принимают концентрацию гемоглобина 70—80 г/л, а при либеральном — 90—100 г/л [59]. В общей популяции внедрение ограничительного подхода сокращает потребность в гемотрансфузии на 43% без влияния на летальность и заболеваемость (кардиальные осложнения, инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, тромбоэмболия, инфекция) [59]. В то же время нет достаточного объема данных, чтобы сделать такое же заключение по отдельным подгруппам пациентов, например при коронарной недостаточности, нарушении мозгового кровообращения и многих других заболеваниях [59]. Есть данные, что у пациентов с острыми или хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями порог гемотрансфузии в некардиальной хирургии должен быть выше 80 г/л [60]. В ортопедии исследователи при ограничительном подходе принимали в качестве порога гемотрансфузии концентрацию гемоглобина 80 г/л, поэтому с доказательной точки зрения именно такое его значение является обоснованным [59].

С учетом различных клинических обстоятельств при ЭТС и ЭКС гемотрансфузия показана всем пациентам с концентрацией гемоглобина менее 70 г/л, при гемоглобине 70—79 г/л у пожилых пациентов и в случаях высокого риска развития осложнений, при симптомной анемии или признаках нестабильности коронарного кровотока у пациентов с гемоглобином 80—99 г/л [15].

Заключение

Обширные ортопедические операции, такие как эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, сопровождаются клинически значимой кровопотерей и высокой частотой развития послеоперационной анемии. Признано, что внедрение МКП в клиническую практику позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить финансовые затраты. Основными методами МКП в ортопедии (с хорошим соотношением стоимость—эффективность, низким риском осложнений, доступностью для рутинного применения) являются своевременная дооперационная диагностика и лечение анемии, периоперационное назначение препаратов железа для внутривенного введения и транексамовой кислоты, согнутое положение коленного сустава при эндопротезировании коленного сустава, ограничительный подход к гемотрансфузии.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Борисов Д.Б. — e-mail: bor_d@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1573-5475

Киров М.Ю. — e-mail: mikhail_kirov@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4375-3374

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Борисов Д.Б., Киров М.Ю. Менеджмент крови пациента в ортопедии. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:-37. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2019051

Автор, ответственный за переписку: Борисов Д.Б. —
e-mail: bor_d@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail