Аверьянова Ю.В.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Макаров С.П.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия

Петров Д.А.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Брюсов Г.П.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия

Кочкин В.С.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия

Степанов А.Э.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Современная стратегия лечения детей с синдромом короткой кишки: 12-летний опыт

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(6): 67-74

Просмотров : 320

Загрузок : 9

Как цитировать

Аверьянова Ю. В., Разумовский А. Ю., Макаров С. П., Петров Д. А., Брюсов Г. П., Кочкин В. С., Степанов А. Э. Современная стратегия лечения детей с синдромом короткой кишки: 12-летний опыт. Анестезиология и реаниматология. 2018;(6):67-74. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806167

Авторы:

Аверьянова Ю.В.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия

Все авторы (7)

Синдром короткой кишки (СКК) — это совокупность симптомов, обусловленных уменьшением функционально активной поверхности тонкой кишки в результате резекции кишечника, проявляющихся хронической кишечной недостаточностью и приводящих к нарушению жизнедеятельности организма в целом. С позиций современных знаний, СКК — это нарушение функции всего кишечника, поскольку наличие или отсутствие толстой кишки в условиях укорочения тонкой кишки играет немаловажную роль в определении прогнозов и исходов заболевания.

Частота СКК варьирует от 24,5 до 30 на 100 000 родившихся живыми, по данным канадских и европейских неонатологов, среди взрослого населения — 2—3 на 100 0000 [1, 2]. Регистрируется ежегодный рост количества больных с данным синдромом. Это связано с развитием новых возможностей неонатальной хирургии, позволяющих повысить выживаемость детей с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и распространением современных технологий выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела — это основной контингент пациентов с некротическими энтероколитами и высоким риском необходимости обширной резекции кишечника [3, 4].

Частота СКК и число новых случаев в год в России доподлинно не известны. С конца 2016 г. под эгидой общероссийской общественной организации «Российская Ассоциация детских хирургов» начал функционировать общероссийский регистр пациентов с СКК, в который вносится информация о существующих и вновь появившихся пациентах (http://sbs.clin-reg.ru). К настоящему моменту в регистр внесено 140 детей с СКК в возрасте от 1 мес до 17 лет из разных регионов России. Несмотря на отсутствие общепринятых протоколов и стандартов лечения детей с СКК, в течение последних лет в нашей стране укрепились применяемые в экономически развитых странах технологии помощи детям с этим видом патологии. В данной статье мы представляем результаты 12-летнего опыта по лечению детей с СКК.

Материал и методы

Представленное в статье ретро- и проспективное когортное исследование содержит анализ результатов лечения 45 детей с СКК в возрасте от 1 мес до 17 лет, получавших и получающих лечение в отделении хирургии № 2 Российской детской клинической больницы ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»Минздрава России в течение последних 12 лет. В исследование включены только те пациенты с СКК, которые после инициальных оперативных вмешательств и/или их осложнений нуждались в проведении длительного (более 6 мес) парентерального питания (ПП), в том числе и в режиме домашнего ПП.

На момент первичного поступления в клинику дети 1-го года жизни составили 58% от общего числа наблюдений. Среди пациентов превалировали девочки — соотношение мальчики: девочки составило 17:28.

В зависимости от варианта СКК, возникшего после инициальных операций, больные распределены на четыре группы:1-я группа (n=16) — тонкая кишка короче или равна 30 см с полностью или частично сохранной толстой кишкой; 2-я группа (n=2) — тонкая кишка короче или равна 30 см, с полным отсутствием толстой кишки; 3-я группа (n=20) — тонкая кишка длиннее 30 см с полностью или частично сохранной толстой кишкой; 4-я группа (n=7) — тонкая кишка длиннее 30 см с полным отсутствием толстой кишки.

Развитие СКК в большинстве случаев обусловлено врожденными аномалиями кишечной трубки (n=35), у 3 из них — в сочетании с гастрошизисом. Встречались и более редкие причины: мезентериальный тромбоз на фоне обширной инфантильной гемангиомы брюшной полости (1 ребенок), мезентериальный тромбоз как последствие недифференцированной формы соединительнотканной дисплазии с аневризмально-стенотическим поражением сосудов брюшной полости (1); мезентериальный тромбоз, осложнивший операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (3). У 5 пациентов СКК возник вследствие обширных резекций кишечника, обусловленных некротическим энтероколитом новорожденных.

Все пациенты до госпитализации в отделение хирургии № 2 Российской детской клинической больницы ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава Р.Ф. оперированы. Среднее число операций равнялось 3 (от 1 до 15). Наиболее частыми причинами повторных операций после инициальных резекций были перфорация кишечника, несостоятельность созданных анастомозов, кишечная непроходимость разного генеза. Шестеро больных оперированы 4 раза и более по причине различных хирургических осложнений. Количество больных со стомой на момент первичной госпитализации составило 16 (35,6%). На всех этапах лечения детей с СКК диагностический алгоритм складывался из 3 основных компонентов: анализ нутритивного статуса; оценка анатомофункционального состояния ЖКТ; идентификация и прогнозирование возможных осложнений.

Нутритивный статус оценивали по антропометрическим данным, энергетическим потребностям и рациону. Для анализа антропометрических показателей (рост, масса тела и индекс массы тела) применяли программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) WHO Anthro для детей до 5 лет и WHO AnthroPlus — для детей c 5 до 19 лет.

При формировании клинического диагноза использовали следующую классификацию нарушений нутритивного статуса, предложенную в 1992 г. C. Waterlow, в модификации B. Koletzko [5] (табл. 1).

Таблица 1. Классификация нарушений нутритивного статуса [5]

В отсутствие ежедневной возможности использовать метаболограф, расчет энергии для пациентов с нутритивной недостаточностью II и III степени проводили по формуле, рекомендованной для определения общих энергетических потребностей тяжелобольных детей: расход энергии покоя (REE)×2±0,3 (ккал/день) [5]. REE вычисляли по формуле W. Schofield.

Для оценки анатомо-функционального состояния ЖКТ применяли рентгеноконтрастные методы визуализации кишечника (рентгеноконтрастное исследование ЖКТ с отсроченными снимками, ирригография), исследование слизистой оболочки разных отделов ЖКТ (фиброэзофагогастродуоденоеюноскопия с биопсией слизистой тощей кишки), изучали абсорбционную способность кишечника (уровень цитруллина в сухой капле крови методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) и морфометрические показатели интестинальной адаптации.

Характерные осложнения для больных с СКК сгруппированы следующим образом: осложнения 1-го типа — катетер-ассоциированные осложнения, 2-го типа — осложнения, связанные с проводимым лечением (заболевания печени, ассоциированные с поражением кишечника: внутрипеченочный холестаз, рефидинг-синдром, инвазивный кандидоз, последствия неоднократной катетеризации центральных вен), 3-го типа — осложнения, обусловленные патофизиологией СКК.

Основой лечения детей с СКК на всех этапах считали адекватную нутритивную поддержку. ПП и энтеральное питание подбирали для каждого конкретного пациента персонально, основываясь на рекомендациях по лечебному питанию [1, 5—12]. Использовали как индивидуально приготовленные мешки с ПП и инфузионными растворами, так и готовые многокамерные контейнеры с обязательной дотацией комплексов витаминов и микроэлементов.

Энтеральное питание пациентов старше 6 мес чаще всего соответствовало следующей схеме: базисные кормления через рот по индивидуально разработанной диете, сипинг растворов для пероральной регидратации и питательных смесей в течение периода бодрствования, фракционное ночное введение питательных смесей через гастростому для пациентов, имеющих гастростому (12). Вопрос о возможности введения в рацион тех или иных пищевых ингредиентов решали персонально, стараясь сделать его более разнообразным и исключить монопитание специализированными смесями.

Процесс адаптации ухаживающего родителя к системе домашнего ПП длился от 1 до 4 мес. Обучение проходило на базе отделения во время госпитализации и включало основы проведения ПП, уход за приспособлением для постоянного венозного доступа, принципы кормления через гастростому и уход за ней. Параллельно формировали заключение врачебной комиссии, содержащее информацию о ежемесячной потребности в лекарственных препаратах, расходных материалах, элементах парентерального и специализированного энтерального питания для организации снабжения больного по месту проживания.

Хирургическое лечение заключалось в проведении аутологичной реконструкции кишечника. Под термином «аутологичная реконструкция кишечника» подразумеваем сочетание методик по удлинению тонкой кишки или их модификаций с другими реконструктивными операциями, приводящими в совокупности не только к увеличению всасывательной поверхности тонкой кишки, но и к ликвидации других осложнений СКК и/или сочетанной патологии ЖКТ. Основной вид используемой нами операции по удлинению тонкой кишки — «последовательная поперечная энтеропластика» (Serial Transverse EnteroPlasty, STEP), которую мы выполняем в нашей модификации. Данная модификация включает обязательную интубацию реконструируемой кишки через гастростому, ручной шов монофиламентной нитью, начало формирования анастомозов сразу за луковицей двенадцатиперстной кишки при ультракоротких вариантах СКК, формирование антирефлюксных клапанов в местах тонкотолстокишечных анастомозов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 21. Для показателей, имеющих близкое к нормальному распределение, в качестве мер описательной статистики применяли среднее арифметическое и среднее квадратическое отклонение, а для разнородных данных и малых выборок использовали медиану и межквартильный размах. Для установления закономерностей использовали следующие методы: тест независимости χ2; критерий z для сравнения долей; критерий Манна—Уитни; тест Мак-Немара; анализ выживаемости методом Каплана—Мейера. Критический уровень статистической значимости для проверки нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

Стратегию лечения детей с разными вариантами СКК определяли в каждом случае индивидуально в зависимости от варианта СКК, возраста, нутритивного статуса и выявленных осложнений. Для практической реализации протоколов лечения использовали следующие алгоритмы.

1. Детей 1-го года жизни (n=12) с различными вариантами СКК, но без хирургических осложнений, лечили с помощью системы домашнего ПП до возраста 1,5—2 года. При первичной госпитализации, после нивелирования различных осложнений и стабилизации состояния больного, определяли вариант СКК, устанавливали постоянный венозный доступ, подбирали схему парентерального и энтерального питания, обучали и адаптировали ухаживающих к системе домашнего ПП. В дальнейшем осуществляли онлайн-наблюдение, коррекцию ПП, прогнозирование и превентивную терапию осложнений. Плановые госпитализации проводили раз в 6 мес, внеплановые — при развитии осложнений, угрожающих жизни. В отсутствие признаков восстановления энтеральной автономии детям в возрасте от 1 года до 3 лет (n=10) выполняли аутологичную реконструкцию кишечника.

2. Детям 1-го года жизни (n=4) с различными вариантами СКК при наличии признаков кишечной непроходимости проводили предоперационную подготовку в более короткий срок в условиях стационара с последующим оперативным лечением, включающим в себя как устранение причин кишечной непроходимости, так и энтеропластику с целью удлинения кишки.

3. Пациентам разных возрастов (n=18) без тенденции к достижению энтеральной автономии после восстановления нутритивного статуса и ликвидации осложнений также проведено хирургическое лечение.

4. Больные разных возрастов (n=6) со сложными вариантами СКК без клинически значимого роста ультракороткой тонкой кишки и ожидаемого эффекта от аутологичной реконструкции продолжают получать длительное лечение по системе домашнего П.П. Общая схема результатов лечения детей с СКК отражена на рис. 1.

Рис. 1. Результаты лечения детей с синдромом короткой кишки (схема). ПП — парентеральное питание; СКК — синдром короткой кишки; STEP — последовательная поперечная энтеропластика; reSTEP — повторная энтеропластика; Bianchi’s LILT — продольное удлинение и сужение кишки по методу Bianchi.

В общей сложности 32 пациентам с различными вариантами СКК выполнено 37 операций: этапная аутологичная реконструкция reSTEP проведена 5 больным со сложными вариантами синдрома. В 1 случае выполнена энтеропластика по методике STEP после неэффективной операции LILT по методу Bianchi.

Максимальное число (20 из 37) операций аутологической реконструкции проведено в 2015—2017 гг., в период, когда отработанная тактика ведения больных с СКК и внедрение системы домашнего ПП позволили выполнять эти операции «на потоке». Хирургические осложнения отмечены у 2 (5,4%) больных: кишечное кровотечение в раннем послеоперационном периоде развилось у больной с обширной гемангиомой брюшной полости и остановлено консервативно; у первого пациента, которому энтеропластика по STEP выполнена без интубации реконструируемой кишки, наблюдали несостоятельность одного из кишечных анастомозов. Осложнение устранено восстановлением целостности анастомоза на интубированной кишке.

Анализ результатов операций аутологичной реконструкции кишечника проводили в двух временных промежутках: в среднесрочном периоде наблюдений (12—24 мес после операции) и отдаленном периоде (>24 мес после операции).

Хорошим результатом операции считали уменьшение зависимости от ПП в среднесрочном периоде и/или формирование полной энтеральной автономии в любом периоде после операции в отсутствие признаков нарастания нутритивной недостаточности и прогрессии осложнений, обусловленных патофизиологией СКК. К настоящему моменту у 10 (31,3%) пациентов после аутологичной реконструкции кишечника сформирована полная энтеральная автономия; у 13 (40,6%) детей, оперированных в течение последних 2 лет, достигнута редукция ПП: получают поддерживающую терапию 2—4 раза в нед в режиме домашнего ПП; еще 4 (12,5%) больных со сложными вариантами СКК (более 2 лет после проведенной реконструкции) нуждаются в редуцированной парентеральной нутритивной поддержке, но без тенденции к восстановлению энтеральной автономии.

Для оценки времени достижения редукции ПП и возникновения полной энтеральной автономии выполнили анализ выживаемости с применением метода Каплана—Мейера.

Медиана (Me) времени редукции составила 8 мес при 95% доверительном интервале (ДИ) от 5,8 до 10,2 мес. На рис. 2 представлена

Рис. 2. Кривая Каплана—Мейера: оценка времени достижения редукции парентерального питания после аутологичной реконструкции кишечника. ПП — парентеральное питание.
функция выживания для достижения редукции П.П. Видно, что доля больных, у которых достигнута редукция ПП, из всех оперированных пациентов составляет примерно 30% к 20 мес, а затем остается практически неизменной. Me времени, необходимого для достижения полной энтеральной автономии, составила 32 мес. Из рис. 3 видно,
Рис. 3. Кривая Каплана—Мейера: оценка времени достижения энтеральной автономии после аутологичной реконструкции кишечника.
что примерно к этому сроку доля пациентов, достигших энтеральной автономии, составляет около 45% и в дальнейшем не меняется.

Среди параметров, которые можно было бы использовать как предикторы достижения энтеральной автономии после операции, оценивали следующие: возраст пациента на момент аутологичной реконструкции кишечника; длина тонкой кишки до операции; наличие или отсутствие толстой кишки; длина тонкой кишки после реконструкции; характер осложнений до операции.

При оценке влияния возраста на формирование энтеральной автономии с помощью критерия Манна—Уитни выяснено, что статистическая значимость теста составила 0,273. Таким образом, доказано, что возраст не влияет на формирование энтеральной автономии. Влияние различных типов осложнений до операции (было или не было осложнений) на достижение энтеральной автономии оценивали с помощью теста независимости χ2. Не обнаружено статистически значимого влияния осложнений 1-го типа (p=0,919), так же как 2-го (p=0,558) и 3-го (p=0,055) типов.

По варианту СКК проведено 2 группы детей: у 18 (36%) пациентов длина тонкой кишки до операции была менее 30 см, у 32 (64%) — более 30 см; у 38 (76%) была полностью или частично сохранена толстая кишка и 12 (24%) детей не имели толстой кишки. Согласно результатам теста χ2 длина тонкой кишки до операции влияет на достижение энтеральной автономии (p=0,004, коэффициент Крамера 0,48). Все пациенты с длиной тонкой кишки менее 30 см не достигли полной энтеральной автономии. Доля достигших энтеральной автономии среди пациентов с длиной тонкой кишки более 30 см составила 56,5%. Это различие долей статистически значимо по z-критерию (p<0,05). Влияние наличия толстой кишки на формирование энтеральной автономии статистически не доказано (χ2; p=0,156).

Для анализа характера осложнений, имевших место до и после операции, применяли модификацию теста χ2 для зависимых выборок — тест Мак-Немара. У пациентов, перенесших аутологичную реконструкцию кишечника, выявлена статистически значимая (p<0,001) динамика снижения количества осложнений 1-го и 2-го типов. Снижение осложнений 2-го типа статистически не подтверждено (p=0,581).

Катетер-ассоциированная инфекция крови стала причиной летальных исходов у 5 (11%) больных. Пациенты умирали в разные сроки после успешно выполненной аутологичной реконструкции кишечника, четверо из них проходили лечение до активного внедрения системы домашнего ПП и с момента рождения постоянно находились в стационаре.

Обсуждение

Многокомпонентное лечение пациентов с синдромом короткой кишки позволяет разработать индивидуальный план кишечной реабилитации для каждого пациента с учетом возраста, варианта СКК, имеющих место соматических и хирургических осложнений. Оптимальным является ведение больных с СКК одной «командой» специалистов (команда нутритивной поддержки, nutrition team или мультидисциплинарная команда по реабилитации пациентов с заболеваниями кишечника, multidisciplinary intestinal rehabilitation team), придерживающейся единой концепции лечения и осуществляющей мультидисциплинарное наблюдение [13, 14].

Длительное лечение в рамках проекта домашнего ПП дает возможность выжидательной тактики для пациентов первых лет жизни с гипотетически возможным физиологическим ростом тонкой кишки в длину и открывает перспективы для детей со сложными вариантами СКК, нуждающихся в многолетней парентеральной нутритивной поддержке. Несомненно, желательным результатом лечения детей с СКК является восстановление полной энтеральной автономии. В связи с этим аутологичная реконструкция кишечника, позволяющая, с одной стороны, полностью отойти от ПП, а с другой — избежать проведения трансплантации кишки, несет в себе большой потенциал [15]. В настоящее время широко внедрены две методики аутологичной реконструкции кишечника — STEP (Serial Transverse EnteroPlasty, последовательная поперечная энтеропластика) и LILT (the Longitudinal Intestinal Lengthening and Tailoring, продольное удлинение и сужение кишки, операция Bianchi), результатом которых является удлинение резидуальной кишки в среднем на 70% [16] с восстановлением энтеральной автономии в 47 и 55% случаев соответственно [15—18]. По данным зарубежных авторов [19—21], Me времени достижения энтеральной автономии составляет примерно 21 мес после операции по методу STEP и 18 мес после операции по методу LILT.

Наш 12-летний опыт свидетельствует о перспективности методики STEP, которую мы выполняем в нашей модификации, способствующей минимизации ряда хирургических осложнений и беспрепятственному выполнению повторных реконструкций у пациентов со сложными вариантами СКК.

Статистически значимое влияние на достижение энтеральной автономии оказывает длина резидуальной тонкой кишки: пациенты с длиной тонкой кишки до операции менее 30 см остаются зависимыми от парентеральной нутритивной поддержки, хотя мы и добиваемся редукции П.П. Несмотря на недоказанное влияние наличия толстой кишки на восстановление энтеральной автономии, в клинической практике мы отмечаем больше перспектив у пациентов с СКК и наличием хотя бы половины толстой кишки. К настоящему моменту 3 из 4 пациентов, получающих ПП в течение более чем 2 лет после операции, имеют длину реконструируемой тонкой кишки от 80 до 200 см в отсутствие толстой кишки и остаются зависимыми от инфузионной терапии и ПП.

Важно, что основными причинами летальных исходов у пациентов с СКК являются катетер-ассоциированная инфекция крови [22, 23] и заболевания печени, связанные с поражением кишечника (IFALD, Intestinal Failure Associated Liver Disease) [24]. Последние имеют многофакторный генез: помимо фитостеролов, содержащихся в жировых эмульсиях 1-го поколения и являющихся основной причиной развития внутрипеченочного холестаза, существенную роль играют и рецидивирующие инфекционные процессы [25, 26]. Таким образом, статистически значимое снижение количества угрожающих жизни осложнений после аутологичной реконструкции кишечника подчеркивает важность и необходимость хирургического этапа лечения СКК.

Заключение

Дети с синдромом короткой кишки — это сложная группа пациентов, которые нуждаются в многокомпонентном лечении, сочетающем мультидисциплинарное ведение и персонализированный подход. В настоящее время в отделении хирургии № 2 Российской детской клинической больницы ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России оказывается весь спектр высокотехнологичной помощи детям с СКК, начиная от имплантации постоянного венозного доступа и индивидуального подбора нутритивной поддержки, заканчивая проведением аутологичной реконструкции кишечника.

Важнейшим компонентом комплексного лечения пациентов с синдромом короткой кишки, протекающим с хронической кишечной недостаточностью, является система домашнего парентерального питания. В связи с этим давно назрела необходимость формирования федерального законопроекта о домашнем парентеральном питании, который позволил бы более четко и повсеместно организовывать данный вид медицинской помощи. Аутологичная реконструкция кишечника, в частности выполняемая по методу STEР, является перспективным нетрансплантологическим видом лечения синдрома короткой кишки у детей, позволяющим перейти на поддерживающее парентеральное питание (30% пациентов через 20 мес после операции) и со временем достичь полной энтеральной автономии (45% больных к 32-му месяцу после операции). Это, несомненно, улучшает качество и продолжительность жизни детей с данной патологией, а также имеет большое экономическое значение. Возраст пациентов на момент операции, различные осложнения, наблюдающиеся до операции, не оказывают статистически значимого влияния на положительный результат аутологичной реконструкции. В то же время сложные варианты синдрома короткой кишки (длина резидуальной тонкой кишки менее 30 см и/или отсутствие толстой кишки) являются предикторами низкой вероятности восстановления энтеральной автономии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Аверьянова Юлия Валентиновна, к.м.н, детский хирург отделения хирургии № 2 ОСП РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, 119571, г. Москва, Россия, Ленинский проспект 117. E-mail: a10276j@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail