- Издательство «Медиа Сфера»
Нейроаксиальная аналгезия родов заняла прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективный метод обезболивания родов. Решением Президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» в 2014 г. приняты и утверждены клинические рекомендации «Нейроаксиальные методы обезболивания родов», однако за прошедшее время возникла необходимость обновить их в соответствии с современными тенденциями.
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
В представленных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 1, 2).
Определение
Нейроаксиальная аналгезия родов — обезболивание родов с использованием эпидуральной (ЭА), спинальной или спинально-эпидуральной аналгезии. Эти методы обезболивания заняли прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективные [1—11].
Классификация
Методы обезболивания родов можно классифицировать следующим образом:
— немедикаментозные [12—15];
— медикаментозные (опиаты, неопиатные анальгетики, кетамин, ингаляционные анестетики)[1, 5—8];
— нейроаксиальная аналгезия [2, 16]:
— эпидуральная;
— спинальная;
— комбинированная спинально-эпидуральная.
Диагностика
Диагностика боли в родах основана только на субъективных ощущениях женщины, и характеристика боли как чрезмерная является показанием для обезболивания родов. Для субъективной оценки боли в родах может быть применена визуально-аналоговая шкала оценки (ВАШ).
Согласно ст. 19 «Право на медицинскую помощь»:
«Пациент имеет право на: …облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».
Американское Общество анестезиологов (ASA) и Американское Общество акушеров и гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, что нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать сильную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача. В отсутствие медицинских противопоказаний материнский запрос — достаточное медицинское показание к облегчению боли во время родов (A-I) [2, 6—8, 17—20].
Лечение боли в родах методом нейроаксиальной аналгезии
Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиальные методы (ЭА, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия) являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (ASA и ACOG) [2, 17, 20].
Показания к проведению ЭА в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения) [6—8, 17, 20]:
— артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень А-I);
— роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания — бронхиальная астма, почек — гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень В-IIa);
— роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным критерием является психологическое состояние женщины) (Уровень С-IIa);
— роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень B-IIb);
— юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень С-IIb).
Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии в родах [21, 22]:
— непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток;
— аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать влияние ЭА на течение второго периода родов);
— преждевременные роды;
— ЭА предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (Уровень A-1b) [23];
— крупный плод (в отсутствие противопоказаний) [24, 25].
— операция кесарева сечения.
Противопоказания к нейроаксиальной аналгезии/анестезии в акушерстве [6—8, 17, 20]:
— информированный отказ пациентки;
— недостаточная компетентность врача в технике проведения обезболивания и лечения возможных осложнений;
— тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
— нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время повышено более чем в 1,5 раза, международное нормализованное отношение (МНО) — более 1,5) и тромбоцитопении — менее 70·109/л, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100·109/л и в отсутствие гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательным является использование игл малого размера — 27—29 G);
— гнойное поражение кожных покровов в месте пункции;
— непереносимость местных анестетиков (непереносимость местных анестетиков амидной группы, как и анафилаксия, встречаются крайне редко);
— наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии необходимо оценивать индивидуально и согласовывать с кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком;
— тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков);
— демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально);
— татуировка в месте пункции.
Методы нейроаксиальной аналгезии для обезболивания родов
ЭА в родах (epidural analgesiain labour) — болюсное введение местного анестетика. В настоящее время используют программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmed intermittent epidural bolus, (PIEB)) [28, 29], ЭА с проколом твердой мозговой оболочки [30, 31].
Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство — (continuous epidural infusion, CEI).
Контролируемая пациентом ЭА (patient-controlled epidural analgesia, PCEA) — эта технология позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.
Спинально-эпидуральная аналгезия (combined spinal-epidural anesthesia, CSE) — данная технология рекомендована в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной аналгезии.
Длительная спинальная аналгезия (continuous spinal analgesia) — достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.
Низкодозная спинальная аналгезия — интратекальное введение 1,5—2 мг бупивакаина; позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.
Каудальная анестезия — вариант эпидуральной анестезии.
Пудендальная анестезия — выполняется врачом акушером-гинекологом.
Парацервикальная анестезия — выполняется врачом акушером-гинекологом.
Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин; не разрешено интратекальное введение наркотических анальгетиков.
Преимущества эпидуральной аналгезии
— Обеспечивает наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.
— Создает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.
Является методом лечения дискоординации родовой деятельности.
— Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменение кислотно-основного состояния плода.
— Снижает уровень катехоламинов в крови матери.
— Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерных спастических сокращениях матки.
— Снижает объем кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).
— Обеспечивает снижение АД.
— Снижает вероятность травмы родовых путей.
— Обеспечивает адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде.
— Исключает депрессивное влияние опиатов на новорожденного.
Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости их использования следует избегать. Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используют адреналин — 1,25—5 мкг/мл, разведение 1:800 000 — 1:200 000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).
Выраженность моторного блока при проведении нейроаксиальной аналгезии в родах рекомендуется определять в баллах по шкале Bromage [38]:
— 0 баллов — пациентка может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу;
— 1 балл — пациентка может поднять и удерживать только согнутую в коленном суставе ногу;
— 2 балла — пациентка не может поднять ногу, однако сгибание в тазобедренном и коленном суставах возможны;
— 3 балла — пациентка может осуществлять движение только в голеностопном и первом плюснефаланговом суставах;
— 4 балла — движения в нижних конечностях невозможны.
Методы профилактики осложнений, связанных с моторным блоком:
— В отсутствие острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.
— Выполняется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.
— Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта) [42].
Немедленные осложнения [2, 17, 20, 43—45]:
— артериальная гипотония [46];
— брадикардия, асистолия;
— тошнота и рвота;
— гипотермия и озноб;
— высокий и тотальный спинальный блок;
— кожный зуд (при использовании опиатов);
— последствия внутривенного введения местного анестетика;
— токсический эффект местных анестетиков.
Отсроченные осложнения:
— постпункционная головная боль;
— постпункционные боли в спине;
— задержка мочи.
Неврологические осложнения:
— транзиторный неврологический синдром;
— синдром конского хвоста;
— неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга,
— спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
Инфекционные осложнения:
— постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты;
— эпи- и субдуральные абсцессы.
Принципы безопасности во время проведения эпидуральной аналгезии
1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должна быть выполнена в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.
2. Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, должна быть проведена оценка состояния женщины и плода совместно с врачом акушером-гинекологом.
4. Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
5. Обеспечение мониторинга состояния матери и плода.
6. При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
9. В послеоперационном периоде все женщины, родоразрешенные в условиях нейроаксиальной анестезии, должны находиться под наблюдением медицинского персонала.
10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной аналгезии/анестезии.
Безопасность нейроаксиальной аналгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:
— компетентность врача анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной аналгезии в родах;
— компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях ЭА;
— современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы);
— применение современных местных анестетиков (левобупивакаин, ропивакаин);
— непрерывный мониторинг состояния женщины и плода.
Заключение
Родовая боль, вызывая гипервентиляцию, высвобождение эндогенных катехоламинов, может явиться причиной таких патологических состояний, как нарушение сократительной деятельности матки и маточно-плацентарного кровотока, кислородный дефицит у матери и гипоксия плода. Нейроаксиальная аналгезия родов признана наиболее эффективным методом обезболивания родов в современном акушерстве, поэтому понимание современных принципов ее проведения с учетом индивидуальных особенностей роженицы и плода, знание фармакокинетики и фармакодинамики применяемых местных анестетиков и их ожидаемых (основные и побочные) эффектов позволяют значительно снизить риск развития осложнений и улучшить исходы для матери и ребенка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, доктор мед. наук, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского» (МОНИКИ), 129110, Москва.
E-mail: eshifman@mail.ru