Адамян Л.В.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Артымук Н.В.

кафедра акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии

Белокриницкая Т.Е.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Куликов А.В.

Овезов А.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Проценко Д.Н.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» ДЗМ, Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Упрямова Е.Ю.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Филиппов О.С.

Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва

Шифман Е.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(5): 99-110

Просмотров : 49

Загрузок :

Как цитировать

Адамян Л. В., Артымук Н. В., Белокриницкая Т. Е., Куликов А. В., Овезов А. М., Петрухин В. А., Проценко Д. Н., Упрямова Е. Ю., Филиппов О. С., Шифман Е. М. Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации. Анестезиология и реаниматология. 2018;(5):99-110. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805199

Авторы:

Адамян Л.В.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (10)

Нейроаксиальная аналгезия родов заняла прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективный метод обезболивания родов. Решением Президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» в 2014 г. приняты и утверждены клинические рекомендации «Нейроаксиальные методы обезболивания родов», однако за прошедшее время возникла необходимость обновить их в соответствии с современными тенденциями.

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

В представленных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 1, 2).

Таблица 2. Уровни убедительности рекомендаций
Таблица 1. Уровни достоверности доказательств

Определение

Нейроаксиальная аналгезия родов — обезболивание родов с использованием эпидуральной (ЭА), спинальной или спинально-эпидуральной аналгезии. Эти методы обезболивания заняли прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективные [1—11].

Классификация

Методы обезболивания родов можно классифицировать следующим образом:

— немедикаментозные [12—15];

— медикаментозные (опиаты, неопиатные анальгетики, кетамин, ингаляционные анестетики)[1, 5—8];

— нейроаксиальная аналгезия [2, 16]:

— эпидуральная;

— спинальная;

— комбинированная спинально-эпидуральная.

Диагностика

Диагностика боли в родах основана только на субъективных ощущениях женщины, и характеристика боли как чрезмерная является показанием для обезболивания родов. Для субъективной оценки боли в родах может быть применена визуально-аналоговая шкала оценки (ВАШ).

Таблица 3.

Таблица 4.

Согласно ст. 19 «Право на медицинскую помощь»:

«Пациент имеет право на: …облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

Американское Общество анестезиологов (ASA) и Американское Общество акушеров и гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, что нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать сильную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача. В отсутствие медицинских противопоказаний материнский запрос — достаточное медицинское показание к облегчению боли во время родов (A-I) [2, 6—8, 17—20].

Таблица 5.

Лечение боли в родах методом нейроаксиальной аналгезии

Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиальные методы (ЭА, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия) являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (ASA и ACOG) [2, 17, 20].

Таблица 6.

Таблица 7.

Показания к проведению ЭА в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения) [6—8, 17, 20]:

— артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень А-I);

— роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания — бронхиальная астма, почек — гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень В-IIa);

— роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным критерием является психологическое состояние женщины) (Уровень С-IIa);

— роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень B-IIb);

— юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень С-IIb).

Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии в родах [21, 22]:

— непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток;

— аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать влияние ЭА на течение второго периода родов);

— преждевременные роды;

— ЭА предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (Уровень A-1b) [23];

— крупный плод (в отсутствие противопоказаний) [24, 25].

— операция кесарева сечения.

Противопоказания к нейроаксиальной аналгезии/анестезии в акушерстве [6—8, 17, 20]:

— информированный отказ пациентки;

— недостаточная компетентность врача в технике проведения обезболивания и лечения возможных осложнений;

— тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);

— нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время повышено более чем в 1,5 раза, международное нормализованное отношение (МНО) — более 1,5) и тромбоцитопении — менее 70·109/л, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100·109/л и в отсутствие гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательным является использование игл малого размера — 27—29 G);

— гнойное поражение кожных покровов в месте пункции;

— непереносимость местных анестетиков (непереносимость местных анестетиков амидной группы, как и анафилаксия, встречаются крайне редко);

— наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии необходимо оценивать индивидуально и согласовывать с кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком;

— тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков);

— демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально);

— татуировка в месте пункции.

Таблица 8.

Таблица 9.

Методы нейроаксиальной аналгезии для обезболивания родов

ЭА в родах (epidural analgesiain labour) — болюсное введение местного анестетика. В настоящее время используют программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmed intermittent epidural bolus, (PIEB)) [28, 29], ЭА с проколом твердой мозговой оболочки [30, 31].

Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство — (continuous epidural infusion, CEI).

Контролируемая пациентом ЭА (patient-controlled epidural analgesia, PCEA) — эта технология позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.

Спинально-эпидуральная аналгезия (combined spinal-epidural anesthesia, CSE) — данная технология рекомендована в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной аналгезии.

Длительная спинальная аналгезия (continuous spinal analgesia) — достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.

Низкодозная спинальная аналгезия — интратекальное введение 1,5—2 мг бупивакаина; позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.

Каудальная анестезия — вариант эпидуральной анестезии.

Пудендальная анестезия — выполняется врачом акушером-гинекологом.

Парацервикальная анестезия — выполняется врачом акушером-гинекологом.

Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин; не разрешено интратекальное введение наркотических анальгетиков.

Таблица 10.

Преимущества эпидуральной аналгезии

— Обеспечивает наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.

— Создает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.

Является методом лечения дискоординации родовой деятельности.

— Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменение кислотно-основного состояния плода.

— Снижает уровень катехоламинов в крови матери.

— Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерных спастических сокращениях матки.

— Снижает объем кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).

— Обеспечивает снижение АД.

— Снижает вероятность травмы родовых путей.

— Обеспечивает адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде.

— Исключает депрессивное влияние опиатов на новорожденного.

Таблица 11.

Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости их использования следует избегать. Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используют адреналин — 1,25—5 мкг/мл, разведение 1:800 000 — 1:200 000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).

Таблица 12. Дозы ропивакаина (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии

Таблица 13. Дозы бупивакаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии

Таблица 14. Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии

Таблица 15. Рекомендуемые дозы левобупивакаина

Таблица 16. Рекомендуемые дозы препарата Артикаин-Бинергия

Таблица 17.

Таблица 18.

Таблица 19.

Таблица 20.

Таблица 21.

Выраженность моторного блока при проведении нейроаксиальной аналгезии в родах рекомендуется определять в баллах по шкале Bromage [38]:

— 0 баллов — пациентка может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу;

— 1 балл — пациентка может поднять и удерживать только согнутую в коленном суставе ногу;

— 2 балла — пациентка не может поднять ногу, однако сгибание в тазобедренном и коленном суставах возможны;

— 3 балла — пациентка может осуществлять движение только в голеностопном и первом плюснефаланговом суставах;

— 4 балла — движения в нижних конечностях невозможны.

Таблица 22.

Методы профилактики осложнений, связанных с моторным блоком:

— В отсутствие острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.

— Выполняется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.

— Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта) [42].

Таблица 23.

Таблица 24.

Таблица 25.

Немедленные осложнения [2, 17, 20, 43—45]:

— артериальная гипотония [46];

— брадикардия, асистолия;

— тошнота и рвота;

— гипотермия и озноб;

— высокий и тотальный спинальный блок;

— кожный зуд (при использовании опиатов);

— последствия внутривенного введения местного анестетика;

— токсический эффект местных анестетиков.

Отсроченные осложнения:

— постпункционная головная боль;

— постпункционные боли в спине;

— задержка мочи.

Неврологические осложнения:

— транзиторный неврологический синдром;

— синдром конского хвоста;

— неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга,

— спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.

Инфекционные осложнения:

— постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты;

— эпи- и субдуральные абсцессы.

Таблица 26.

Таблица 27.

Принципы безопасности во время проведения эпидуральной аналгезии

1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должна быть выполнена в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.

2. Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.

3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, должна быть проведена оценка состояния женщины и плода совместно с врачом акушером-гинекологом.

4. Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.

5. Обеспечение мониторинга состояния матери и плода.

6. При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.

7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.

8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.

9. В послеоперационном периоде все женщины, родоразрешенные в условиях нейроаксиальной анестезии, должны находиться под наблюдением медицинского персонала.

10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной аналгезии/анестезии.

Безопасность нейроаксиальной аналгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:

— компетентность врача анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной аналгезии в родах;

— компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях ЭА;

— современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы);

— применение современных местных анестетиков (левобупивакаин, ропивакаин);

— непрерывный мониторинг состояния женщины и плода.

Таблица 28.

Заключение

Родовая боль, вызывая гипервентиляцию, высвобождение эндогенных катехоламинов, может явиться причиной таких патологических состояний, как нарушение сократительной деятельности матки и маточно-плацентарного кровотока, кислородный дефицит у матери и гипоксия плода. Нейроаксиальная аналгезия родов признана наиболее эффективным методом обезболивания родов в современном акушерстве, поэтому понимание современных принципов ее проведения с учетом индивидуальных особенностей роженицы и плода, знание фармакокинетики и фармакодинамики применяемых местных анестетиков и их ожидаемых (основные и побочные) эффектов позволяют значительно снизить риск развития осложнений и улучшить исходы для матери и ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Таблица 29. Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве

Таблица 30. Инактивация антикоагулянтов и дезагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве

Таблица 31. Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение 1.1. Эпидуральная аналгезия в родах. Ключевые этапы.

Приложение 1.2. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия в родах. Ключевые этапы.

Приложение 1.3. Низкодозированная спинальная аналгезия в родах. Ключевые этапы.

Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, доктор мед. наук, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского» (МОНИКИ), 129110, Москва.
E-mail: eshifman@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail