Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — это прекапиллярная форма легочной гипертензии (ЛГ), обусловленная хронической обструкцией крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичными изменениями микроциркуляторного русла легких. Комплекс изменений приводит к прогрессирующему росту легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ЛА) с тяжелой дисфункцией правых отделов сердца и сердечной недостаточностью [1].

ХТЭЛГ развивается после острой тромбоэмболии у 0,1—2,5% больных [1—3], по данным Российского национального регистра, чаще у людей активного возраста (в среднем 45,8 ± 13,7 года) [1, 2]; в отсутствие лечения прогноз неблагоприятный [4]. В отличие от других форм ЛГ ХТЭЛГ потенциально можно вылечить хирургическим методом [1], причем более эффективно, чем медикаментозными [1, 3, 5].

Взгляды на факторы риска развития осложнений и летального исхода в результате оперативного лечения ХТЭЛГ зависят от опыта сотрудников стационара, в котором выполняется легочная эндартерэктомия. Рекомендовано [1] формирование структуры экспертных центров — стационаров, выполняющих более 20 операций легочной эндартерэктомии в год с летальностью ниже 10%. По мнению мировых лидеров в этой области [3], успех операции практически не зависит от исходного статуса пациента, а определяется типом гистологических изменений в ЛА. S. Jamieson и соавт. [3] считают, что неоперабельными являются только случаи с наличием выраженной вторичной дистальной ангиопатии сосудов легких. Недостатком такого подхода является трудность дооперационной диагностики гистологического типа изменений в ЛА.

Согласно мнению отечественных исследователей [2, 6, 7], для прогноза важны исходный статус пациента и степень недостаточности правого желудочка (ПЖ) сердца до операции. Как следует из самого определения ХТЭЛГ, акцент при оценке факторов риска послеоперационных осложнений и летального исхода делается на показатели постнагрузки ПЖ—ЛСС и давления в Л.А. При этом в литературе [1, 2, 6, 7] приводят различные прогностические значения показателей, но в национальных «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХТЭЛГ» они четко стандартизированы. В то же время длительное повышение ЛСС и давления в ЛА приводят к дисфункции П.Ж. Некоторые исследователи [2, 7] считают, что именно способность ПЖ к ремоделированию определяет успех хирургического лечения ХТЭЛГ. Однако конкретные критерии риска послеоперационных осложнений и летального исхода, основанные на функции ПЖ, пока не разработаны, и рекомендовано выполнять легочную эндартерэктомию даже при выраженной дисфункции ПЖ [1].

С 2004 г. в России внедрена малоинвазивная технология PiCCO (метод транспульмональной термодилюции) — наиболее точный и доступный метод мониторинга внесосудистой жидкости в легких (ВСЖЛ) [8, 9]. Индекс ВСЖЛ количественно отражает формирование отека легких, является наиболее ранним его признаком и коррелирует с летальностью [8]. Кроме того, технология PiCCO без катетеризации ЛА позволяет непрерывно оценивать сократительную способность миокарда, объемную преднагрузку, наблюдать за реакцией сердца на волемическую нагрузку, и, что особенно важно при ХТЭЛГ, оценивать индекс проницаемости сосудов легких (ИПЛС). В последние годы в качестве дополнения к технологии PiCCO используют систему VolEF (Volumetric Ejection Fraction), основанную на сочетании транспульмональной и традиционной (пульмональная) термодилюции и позволяющую оценить сократительную функцию ПЖ, конечные диастолические объемы правых и левых камер сердца и их соотношение. Сочетанное применение термодилюционных технологий PiCCO PLUS и VolEF при ХТЭЛГ оправдано и полностью соответствует показаниям [8, 9], однако пока такие работы единичны [10].

Цель исследования — выявить факторы риска осложнений и летального исхода при оперативном лечении ХТЭЛГ, оптимизировать мониторинг гемодинамики и инфузионную терапию, разработать стратегию управления операционным риском у больных с ХТЭЛГ.

У 25 больных ХТЭЛГ проведен ретроспективный анализ 782 потенциальных факторов риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода, а у 16 пациентов — исследование гемодинамики методом комбинированной термодилюции (технология PiCCO VolEF). Исследование выполнено на клинической базе кафедры госпитальной хирургии (зав. — д.м.н., проф. П.К. Яблонский) медицинского факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», в Научно-практическом центре интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург (главный врач В.А. Волчков).

Средний возраст пациентов составил 46±13 лет, индекс массы тела — 27,4±4,6 кг/м², женщины (n=14) численно преобладали над мужчинами (n=11). Распределение пациентов по типу ХТЭЛГ и тяжести клинических проявлений представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в данной выборке преобладали больные с 1-м и 2-м типами поражения ЛА и с III и IV классами тяжести клинических проявлений ХТЭЛГ. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречались варикозная болезнь нижних конечностей (16 пациентов), артериальная гипертензия (n=9) и заболевания органов желудочно-кишечного тракта (n=6).

Дооперационное обследование проводили в соответствии с российскими, американскими и европейскими национальными рекомендациями [1, 3, 5, 11]. Всем пациентам выполнено рутинное клинико-лабораторное обследование: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), клинический и биохимический анализы крови. Верификацию диагноза и оценку операбельности проводили по результатам ангиопульмонографии и каваграфии. У 16 пациентов со значительной ЛГ (87±20 мм рт.ст. по данным ЭхоКГ) выполнена оценка гемодинамики методом комбинированной (транспульмональной и традиционной) термодилюции с использованием монитора PiCCO+ («Pulsion», Германия) и приставки VolEF («Pulsion», Германия). Исследование включало 4 этапа: 1) исходный фон — до индукции анестезии; 2) после индукции, до начала операции; 3) конец основного этапа операции — после отключения аппарата искусственного кровообращения (ИК); 4) утро 1-х послеоперационных суток. Показатели, известные в виде как абсолютных, так и индексированных значений, использовали в виде индексов. В статистическую обработку не включали производные показатели (например, индекс внутригрудного объема крови). Из исследования исключены показатели с большой дисперсией и плохой воспроизводимостью у всех пациентов (например, вариабельность ударного объема и пульсового давления).

Всем пациентам выполнена легочная эндартерэктомия (двусторонняя у 21 человека, односторонняя у 4) по принятой в учреждении методике [6] с использованием ИК и полной остановкой кровообращения в условиях глубокой гипотермии (центральная температура тела 19,2±1,9 °С). Защиту головного мозга обеспечивали наружной церебральной гипотермией и введением 500 мг тиопентала-натрия. Для индукции анестезии использовали пропофол у 8 пациентов, сибазон — у 7 либо сочетание этих препаратов — у 10. Основная анестезия у 23 человек представляла собой высокодозную опиоидную анальгезию, у 2 человек использовали эпидуральное обезболивание (наропином и маркаином). В инотропной поддержке нуждались все пациенты, препарат выбора — эпинефрин (13 человек, доза 0,015—1,17 мкг на 1 кг массы тела в мин); добутамин применяли у 7 человек (5—11 мкг на 1 кг массы тела в мин), дофамин — у 5 человек (5—7,5 мкг на 1 кг массы тела в мин). При вычислении показателя «объем периоперационной инфузионной терапии» не учитывали жидкость, введенную во время проведения И.К. Послеоперационные осложнения оценивали по классификации R. Korst [6], под летальным исходом понимали смерть пациента в стационаре после оперативного лечения.

Гипотеза исследования была следующей: дисфункция правых отделов сердца до операции определяет прогноз хирургического лечения ХТЭЛГ, при этом показатели постнагрузки для ПЖ (ЛСС и давление в ЛА) играют не главную роль. Существуют дооперационные гемодинамические маркеры дистальной ангиопатии сосудов легких. Оценивая риск развития осложнений и летальности при хирургическом лечении ХТЭЛГ, необходимо учитывать не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и других систем и органов.

Первичная конечная точка — оценка результатов рутинных методов обследования пациентов и неинвазивных методов исследования гемодинамики; вторичная конечная точка — инвазивное исследование показателей гемодинамики малого и большого круга кровообращения. Планировалось провести оценку влияния полученных данных на исход хирургического лечения ХТЭЛГ, разделив пациентов на 3 группы: умершие, выздоровевшие с осложнениями, выздоровевшие без осложнений.

Ретроспективный анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода выполнен у всех больных с ХТЭЛГ, оперированных в период с июля 2005 г. по август 2009 г. Из исследования исключены 2 пациента, у которых хирургические осложнения возникли непосредственно в момент оперативного вмешательства. В исследование гемодинамики методом комбинированной термодилюции включены пациенты с ЛГ II и III степени и соотношением легочного и системного давления больше 75%. Критерии включения в исследование гемодинамики основаны на рекомендациях консенсуса экспертов по ЛГ [11]. В рамках стандартной процедуры планирования работа одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» по социальным, гуманитарным и естественным наукам в области исследования с привлечением людей.

Статистическую обработку выполняли в пакете Statistica 6 («StatSoft, Inc.», 2001) и электронных таблицах Microsoft Excel 2002 («Microsoft», 2002). Вначале проверяли соответствие данных нормальному распределению (критерий Колмогорова—Смирнова) и равенство дисперсий (критерий Левена). При нормальном распределении и равенстве дисперсий применяли t-критерий Стьюдента, в иных случаях — критерий Манна—Уитни. Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера и χ². Данные представлены в виде М±SD, различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для выявления переменных, различающих группы по исходу, и создания прогностической модели использовали пошаговый дискриминантный анализ с исключением. Точки разделения между группами находили с помощью таблиц сопряженности.

Госпитальная летальность отмечена в 6 случаях, осложнения имели место у 9 пациентов. Послеоперационными осложнениями в представленной выборке были: острая почечная недостаточность у 9 человек, реперфузионный отек легких у 5, пневмония у 4, послеоперационное кровотечение, гемоторакс у 4, острая печеночная недостаточность у 4, нарушение мозгового кровообращения у 4, флегмона грудной стенки, остеомиелит ребер и грудины, сепсис у 2. При сопоставлении результатов аутопсии с клиническими синдромами и осложнениями, наблюдавшимися прижизненно, обнаружено, что абсолютно смертельными осложнениями являлись флегмона грудной стенки и остеомиелит ребер (2 пациента).

Вследствие кровотечения из дистальных отделов ЛА умерли 2 пациента, от реперфузионного отека легких — 1, от острой сердечной и почечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде — 1. Клинико-лабораторное обследование до операции позволило выявить предикторы развития послеоперационных осложнений и летального исхода, а технологии PiCCO и VolEF — подтвердить и патофизиологически обосновать их (табл. 2).

Как видно из табл. 2, до операции в представленной выборке наиболее часто встречались признаки объемной перегрузки правых камер сердца (трикуспидальная регургитация II—III степени; размер правого предсердия больше 56 мм) и объемной недогрузки левых камер сердца (диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) меньше 39 мм), и эти же признаки имели прогностическое значение. Так, перегрузка ПЖ по данным ЭКГ и трикуспидальная регургитация II—III степени по данным ЭхоКГ являлись предикторами послеоперационных осложнений: при наличии этих факторов риска у 7 и 9 больных соответственно отмечены осложнения, что чаще, чем в их отсутствие (р<0,05). Размер правого предсердия меньше 56 мм был прогностически благоприятным в отношении неосложненного течения послеоперационного периода (9 из 10 больных выздоровели без осложнений; р<0,05), а диастолический размер ЛЖ меньше 39 мм явился фактором риска развития послеоперационных осложнений (у 7 из 13 больных; р<0,05). Таким образом, использование даже рутинных методов обследования выявило, что дисбаланс объемов правых и левых камер сердца до операции у больных с ХТЭЛГ оказывал неблагоприятное влияние на исход операции.

Кроме того, предиктором послеоперационных осложнений (у 7 из 13 больных; р<0,05) являлся уровень креатинина выше 69 мкмоль/л. По уровню креатинина до операции имелись статистически значимые различия между пациентами с послеоперационными осложнениями и без (103,5±27,7 и 69,6±13,6 мкмоль/л соответственно; р<0,05).

Умеренная анемия (концентрация гемоглобина в венозной крови ниже 121 г/л и ее гематокрит ниже 0,36) до операции оказалась предикторами летального исхода (у 4 из 8 больных; р<0,05).

Во время операции факторы риска, связанные с особенностями анестезии, ИК, техникой и длительностью хирургического вмешательства, статистически значимого влияния на результат не оказывали. Также не выявлено статистически значимых различий по продолжительности пребывания в стационаре и отделении реанимации и интенсивной терапии пациентов с разными результатами оперативного лечения. В табл. 2 показано, что предикторами послеоперационных осложнений во время и после операции были длительность ИК больше 229 мин (9 из 13 больных; р<0,05) и длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких больше 48 ч (9 из 14 больных; р<0,05). По признаку «длительность ИК» у пациентов, выздоровевших с осложнениями (305±47 мин) и без осложнений (205±67 мин), выявлены статистически значимые различия (р<0,05). Предиктором летального исхода также оказался объем периоперационной инфузионной терапии больше 34 мл на 1 кг массы тела в сутки (6 из 10 больных; р<0,05), т. е. у всех больных, умерших после операции.

Использование метода транспульмональной термодилюции без катетеризации ЛА (малоинвазивная технология PiCCO) позволило выявить до операции у больных с ХТЭЛГ повышение ИПЛС >3 и значительное накопление жидкости в легочном интерстиции (ИВСВЛ >12 мл/кг), более выраженные у умерших пациентов (5 из 6 больных). При использовании более инвазивного метода исследования и катетеризации ЛА катетером типа Свана—Ганца (технология VolEF) выявлено увеличение конечного диастолического объема правых камер сердца (ИКДОПС) и уменьшение конечного диастолического объема левых камер сердца (ИКДОЛС). Вследствие этого соотношение объемов правых и левых камер (ИКДОПС/ИКДОЛС) составило в среднем 2,1: 1 при норме 1,3: 1. Данные о показателях гемодинамики суммированы в табл. 3.

В табл. 3 показано, что у больных с ХТЭЛГ до операции наблюдался гиподинамический тип кровообращения. Снижены как показатели глобальной сократимости сердца (глобальная фракция изгнания 16,6±4%, индекс ударного объема 26±11,3 мл/м², сердечный индекс 2,4±0,9 л/мин/м²), так и показатели сократимости каждого из желудочков в отдельности (фракция изгнания ПЖ 8,2±1,8%, индекс сократимости левого желудочка 885±312 мм рт. ст/с). Показатели постнагрузки (индекс общего периферического сосудистого сопротивления и среднее артериальное давление) повышены. В ответ на индукцию анестезии дооперационные изменения усугубились, при этом СИ снизился до 2,0±0,9 л/мин/м², а количество внесосудистой жидкости в легких и проницаемость легочных сосудов увеличились. После основного этапа операции неблагоприятные гемодинамические изменения нивелировались: увеличились фракция изгнания ПЖ, показатели глобальной сократимости и сократимости ЛЖ, а СИ достиг физиологических значений. В то же время уменьшился объем правых камер и увеличился объем левых камер сердца, вследствие чего соотношение объемов нормализовалось. Нормализация показателей гемодинамики продолжалась и в 1-е послеоперационные сутки. Аналогично показатели постнагрузки для ПЖ (ЛСС и среднее давление в ЛА) до операции были значительно повышены, а после удаления тромбов из ЛА произошло их снижение (благоприятный гемодинамический эффект операции).

На основании полученных данных создана статистически значимая модель (р<0,05), позволяющая после окончания основного этапа операции прогнозировать осложненное течение послеоперационного периода. Чувствительность модели составила 89%, специфичность — 100%, диагностическая эффективность — 94,5%.

В табл. 4 показаны

Таким образом, путем использования дополнительных методов оценки гемодинамики (технология PiCCO и VolEF) подтверждено наличие дисбаланса объемов камер сердца, а также выявлены бивентрикулярная сердечная недостаточность и отек легких, связанный с повышением проницаемости легочных сосудов. Объяснение выявленных изменений с точки зрения патофизиологии представлено на рисунке.

В результате многофакторного анализа у небольшой группы пациентов с ХТЭЛГ выявлены специфические предикторы неблагоприятного исхода оперативного лечения и подчеркнуто значение общеизвестных факторов риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода. Так, по мнению многих авторов [1, 3, 5, 11, 13], некорригированная дооперационная анемия у кардиохирургических пациентов увеличивает 30-дневную летальность в 5—25 раз, ведущими специалистами в области хирургического лечения ХТЭЛГ данный фактор риска обычно не рассматривается. Объем инфузионной терапии как предиктор летального исхода у больных с ХТЭЛГ является частным случаем широкой дискуссии «dry or wet?», которая именно в торакальной хирургии дает наиболее четкий результат в пользу ограничительной тактики инфузионной терапии [11]. Длительность И.К. и ИВЛ как маркеры риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода, с одной стороны, должны рассматриваться в контексте врачебных действий, необходимых у более тяжелой категории пациентов. С другой стороны, длительное ИК само по себе приводит к повреждению микроциркуляторного русла и повышает риск развития синдрома ишемии—реперфузии, в том числе и у больных с ХТЭЛГ [1].

Специфическими для больных с ХТЭЛГ факторами риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода, выявленными в настоящем исследовании, являются дисбаланс объемов камер сердца, отек легких, связанный с повышением проницаемости легочных сосудов, и уровень креатинина.

Полученные результаты позволили выработать стратегию управления операционным риском у больных с ХТЭЛГ во время и после операции. Она включает в себя расчет доставки кислорода и поддержание ее в пределах нормальных значений, объем инфузионной терапии, не превышающий 34 мл на 1 кг массы тела в сутки и оценку функции почек и/или почечного кровотока. При выявлении факторов риска до операции необходимо рассчитать СИ и индекс доставки кислорода (ИДО₂):

ИДО₂ = СИ∙(1,3·Hb∙SaO₂) + (0,003∙р_aО₂),

где СИ — сердечный индекс, Hb — гемоглобин, SaO₂ — сатурация артериальной крови, р_aО₂ — концентрация кислорода в артериальной крови. В случае снижения ИДО₂ необходимо выполнить коррекцию показателей, входящих в формулу.

В случае выявления при ЭхоКГ дисбаланса объемов камер сердца (диастолический размер ЛЖ меньше 39 мм в сочетании с любым признаком увеличения/перегрузки правых отделов сердца) необходимо выполнить исследование гемодинамики методом комбинированной термодилюции и оценить соотношение объемов камер сердца. В случаях, когда дисбаланс сохраняется или нарастает во время операции или в 1-е послеоперационные сутки, необходимо решать вопрос о применении веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации. Целевой объем инфузионной терапии, не превышающий 34 мл на 1 кг массы тела в сутки, достигается либо ограничением объема вводимой жидкости и использованием норадреналина под контролем почечного кровотока, либо усилением выведения жидкости из организма — применением диуретиков и своевременным началом заместительной почечной терапии. Оценку функции почек и/или почечного кровотока целесообразно проводить ежедневно любым доступным методом, уделяя особое внимание пациентам, имевшим до операции значения креатинина больше 69 мкмоль/л.

Во время операции в случае необходимости использования ИК больше 229 мин целесообразно провести прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода по описанной выше модели и при необходимости применить стратегию его оптимизации. Пациенты, у которых до операции отмечено повышение показателей ИВСВЛ и/или ИПЛС, относятся к группе высокого риска развития реперфузионного отека легких после операции. У этих больных необходимо ежедневно оценивать данные показатели, ограничивать объем инфузионной терапии и решать вопрос о превентивном начале заместительной почечной терапии.

Исследование ограничено техническими возможностями неинвазивных и инвазивных методов оценки гемодинамики. ЭхоКГ является субъективным методом, точность и воспроизводимость результатов при котором зависят от используемого прибора и опыта исследователя, а комбинированная термодилюция — высокоинвазивным и технически сложным методом с угрозой опасных для жизни осложнений. В дальнейшем целесообразно продолжить исследование дисбаланса объемов камер сердца неинвазивными методами (трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ) во время и после оперативного лечения ХТЭЛГ.

1. Факторами риска развития осложнений и летального исхода в дооперационном периоде у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией являются дисбаланс объемов правых и левых камер сердца, уменьшение почечного кровотока и снижение гемоглобина и гематокрита. Факторами риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода в интра- и послеоперационном периодах являются длительность искусственного кровообращения, длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и объем периоперационной инфузионной терапии больше 34 мл на 1 кг массы тела в сутки.

2. Применение метода комбинированной термодилюции у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией позволяет подтвердить дисбаланс объемов камер сердца, выявить гиподинамический тип кровообращения и отек легких, связанный с повышением проницаемости легочных сосудов, и на основании этих признаков прогнозировать осложненное течение послеоперационного периода и контролировать объем инфузионной терапии.

Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Мальцева Ольга Сергеевна, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации для детей с кардиохирургической патологией, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург. e-mail: olga_maltzeva@mail.ru