Актуальность
Первым и ведущим симптомом туннельной невропатии (ТН) является появление болезненных парестезий, как правило, в ночное время. Вторым по частоте симптомом являются спонтанные боли [1—3]. У пациентов с ТН наблюдается широкий диапазон характера и интенсивности болевых ощущений — от нерезко выраженных тупых болей в области туннеля до острых болей, затрудняющих осуществление даже небольшого объема движений в суставах по соседству с туннелем [4, 5]. Для ТН характерно развитие нейропатической боли, проявляющейся у пациентов комплексом субъективных симптомов, таких как онемение, покалывание, мурашки, жжение, удар током и др., и клинически выявленных нарушений болевой чувствительности в зоне иннервации страдающего нерва [6].
Туннельная невропатия локтевого нерва (ТНЛН) в области кубитального канала является второй по распространенности после синдрома сдавления срединного нерва в области запястья [7, 12]. Боль и болезненные ощущения при кубитальном синдроме возникают в области внутреннего надмыщелка плечевой кости с иррадиацией по локтевому отделу предплечья к кисти [8, 9]. Основными причинами боли при ТНЛН являются различные патологические процессы в области борозды локтевого нерва на плечевой кости и в области кубитального канала, где локтевой нерв может подвергаться хронической травматизации и чрезмерному натяжению [11, 12]. В ряде исследований показано, что посттравматическая регенерация связок вызывает образование рубцовой ткани и оссификатов, также приводящих к сдавлению нервного ствола [9, 13].
Проблема эффективного лечения ТН остается на сегодняшний день не до конца решенной [3, 10, 11, 14, 15]. Ряд исследований подтверждают возможность мануальных техник благоприятно воздействовать на периферические нервы, подверженные ущемлению [16—20]. Остеопатический подход в лечении пациентов с туннельными синдромами основан на коррекции соматических дисфункций, влияющих на функциональное состояние периферического нерва, а также восстановлении физиологической подвижности нервного ствола внутри анатомического канала [19]. Возможности остеопатического лечения туннельных синдромов верхних конечностей в мировой практике недостаточно изучены.
Цель работы — изучение возможности снижения болевого синдрома у пациентов с ТНЛН под влиянием методов остеопатии, а также уточнение клинико-электромиографических особенностей ТНЛН.
Материал и методы
В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали пациенты (n=71; 38 женщин и 33 мужчины) в возрасте от 24 до 64 лет (средний возраст составил 44,42±1,10 года) с диагнозом туннельной невропатии локтевого нерва (код МКБ-Х G56.2 Поражение локтевого нерва), находившиеся на лечении в клинике Института вертеброневрологии и мануальной медицины с 2017 по 2020 г.
Пациенты были распределены путем рандомизации в две группы: основную — 40 человек и контрольную — 31 человек. В основной группе пациенты получали медикаментозную терапию в соответствии со стандартами лечения мононевропатий и остеопатическую коррекцию, в контрольной группе — только медикаментозную терапию.
Всем пациентам проводили клинико-неврологическую диагностику: для оценки выраженности болевого синдрома использовали 10-балльную визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) боли, опросник DN4 и опросник по боли (Pain DETECT), оценивали субъективные жалобы на онемение и парестезии, применяли 6-балльную шкалу мышечной силы (L. McPeak, 1996, М. Вейсс, 1986) для диагностики пареза мышц в зоне иннервации локтевого нерва (мышцы, отводящей мизинец, короткого сгибателя мизинца, ладонных межкостных мышц), проводили провокационные пробы: Тинеля, манжеточный тест, тест пальцевой компрессии, элевационный тест, тест форсированного сгибания предплечья, пробы Фромена и Вартенберга [12, 13].
Всем пациентам проводили электронейромиографию (ЭНМГ) на четырехканальном аппарате «Нейро-ЭМГ» компании «Нейрософт», где анализировали показатели, характерные для ТНЛН: 1) снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам (СРВ-моторная) (<50 м/с); 2) снижение СРВ по сенсорным волокнам (СРВ-сенсорная) (<50 м/с); 3) снижение амплитуды моторных (амплитуда М-ответа) и сенсорных (амплитуда S-ответа) потенциалов (<6,0 мВ и <6 мкВ соответственно) [21, 22].
Для формирования однородной группы использовали данные клинического осмотра, показатели опросников и шкал, а также показатели ЭНМГ-исследования. Критериями исключения из исследования были установленные гормональные и ревматологические заболевания, беременность, острые травмы верхней конечности, хирургические вмешательства в области верхней конечности, а также плечевая плексопатия, шейная радикулопатия и полинейропатия.
Клинико-неврологическую диагностику и ЭНМГ-исследование всех пациентов проводили до начала курса лечения и через 4 нед после завершения лечебного курса. Продолжительность курса медикаментозной терапии не превышала 30 дней, в основной группе одновременно с медикаментозной терапией осуществляли равноценный по длительности курс остеопатической коррекции, включавший не более 5 процедур.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2013 г.) и одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «ТГМУ» Минздрава России (протокол заседания №3 от 20.11.17). Все пациенты подписывали информированное согласие.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel. Количественные показатели описывали в терминах среднего значения и стандартной ошибки среднего (M±m). Значимость различий средних величин определяли с помощью параметрического анализа. Использовали t-критерий Стьюдента. Различия между группами оценивали непараметрическим методом χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05 [23].
Результаты и обсуждение
Развитие заболевания у 73,5% пациентов с ТНЛН связано с профессиональной нагрузкой на область верхней конечности, из этого числа на долю работающих за компьютером пришлось 62,7% случаев, физическая монотонная и стереотипная динамическая нагрузка присутствовала в 36,0% случаев. Из всего числа исследуемых пациентов у 29,4% нарушение функции локтевого нерва связано с перенесенными в прошлом травмами верхней конечности на уровне плечевого сустава, предплечья или запястья в виде вывихов, ушибов, закрытых переломов.
Наиболее часто поражение локтевого нерва было односторонним (49 пациентов, или 69,0% случаев). Среди пациентов с односторонним и двусторонним поражением преобладала левосторонняя локализация (41 пациент, или 57,8% случаев). Более половины исследуемых пациентов обратились на острой и подострой стадии патологического процесса; хроническое течение больше года наблюдалось у 19 (26,8%) пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Особенности распространения и длительности заболевания в исследуемых группах
| Характеристика | Всего (n=71) | Основная (n=40) | Контрольная (n=31) |
| Распространение симптомов | |||
| одностороннее поражение | |||
| всего | 49 (69,0%) | 28 (70,0%) | 21 (67,7%) |
| правая рука | 25 (35,2%) | 15 (37,5%) | 10 (32,3%) |
| левая рука | 24 (33,8%) | 13 (32,5%) | 11 (35,5%) |
| двустороннее поражение | |||
| всего | 22 (31,0%) | 12 (30,0%) | 10 (32,3%) |
| справа выражено | 5 (7,1%) | 3 (7,5%) | 2 (6,5%) |
| слева выражено | 17 (23,9%) | 9 (22,5%) | 8 (25,8%) |
| Длительность заболевания | |||
| до 3 мес | 37 (52,1%) | 21 (52,5%) | 16 (51,6%) |
| 3—12 мес | 15 (21,1%) | 8 (20,0%) | 7 (22,6%) |
| >12 мес | 19 (26,8%) | 11 (27,5%) | 8 (25,8%) |
Ирритативная стадия процесса, характерная преобладанием только субъективной симптоматики в виде жалоб на парестезии, онемение, боль, выявлена у 24 (33,8%) исследуемых. На стадии выпадений наиболее часто встречались сенсорно-моторные нарушения (табл. 2).
Таблица 2. Распределение симптомов в исследуемых группах
| Клиническая картина | Всего (n=71) | Основная группа (n=40) | Контрольная группа (n=31) |
| Стадия ирритации | 24 (33,8%) | 13 (32,5%) | 11 (35,5%) |
| Стадия выпадений | |||
| всего | 47 (66,2%) | 27 (67,5%) | 20 (61,3%) |
| сенсорные выпадения | 7 (9,9%) | 4 (10,0%) | 3 (9,7%) |
| сенсорно-моторные выпадения | 40 (56,3%) | 23 (57,5%) | 17 (54,8%) |
| Парестезии, онемение | 71 (100%) | 40 (100%) | 31 (100%) |
| Анестезия в зоне иннервации | 17 (23,9%) | 10 (25,0%) | 7 (22,6%) |
| Гипестезия в зоне иннервации | 43 (60,6%) | 25 (62,5%) | 18 (58,1%) |
| Гиперестезия в зоне иннервации | 24 (33,8%) | 14 (35,0%) | 10 (32,3%) |
| Боль | 54 (76,1%) | 31 (77,5%) | 23 (74,2%) |
| Вегетативно-трофические расстройства | 29 (40,9%) | 16 (40,0%) | 13 (41,9%) |
| Парез мышц | 41 (57,8%) | 23 (57,5%) | 18 (58,1%) |
| Атрофия мышц | 7 (9,9%) | 4 (10,0%) | 3 (9,7%) |
| Провокационная проба положительна | 71 (100%) | 40 (100%) | 31 (100%) |
Жалобы на онемение и парестезии предъявляли все исследуемые пациенты, на боль жаловались 54 (76,1%) пациента. У пациентов по ВАШ выявлен умеренный болевой синдром: в основной группе его средняя величина составила 5,34±0,26 балла, в контрольной группе — 5,18±0,28 балла. По результатам опросника DN4 болевой синдром в основной группе составил 4,45±0,21 балла, в контрольной группе — 4,38±0,27 балла; анализ опросника по боли (Pain DETECT) выявил в основной группе степень боли 22,63±1,21 балла, в контрольной группе — 22,36±1,12 балла. Результаты двух опросников определяют преобладание нейропатического компонента боли у исследуемых пациентов.
В результате клинико-неврологического осмотра выявлены нарушения болевой чувствительности в виде гипестезии у 43 (60,6%) пациентов, гиперестезии — у 24 (33,8%) пациентов, анестезии — у 17 (23,9%) пациентов. Вегетативно-трофические расстройства в виде отечности, гиперемии, бледности, влажности кожных покровов в зоне иннервации локтевого нерва наблюдались у 29 (40,9%) пациентов. У всех исследуемых диагностированы положительные результаты провокационных проб.
Снижение силы мышц в зоне иннервации локтевого нерва выявлено у 41 (57,8%) пациента. Преобладали гипотония и легкий парез мышц в зоне иннервации; умеренное снижение силы с признаками атрофии мышцы hypothenar и первой тыльной межкостной мышцы диагностировано у 7 (9,9%) пациентов.
По результатам ЭНМГ-исследования 92 рук у 71 пациента при анализе четырех показателей, характерных для диагностики ТНЛН, выявлено снижение средних значений двух показателей относительно нижней границы нормы на уровне нижней трети плеча: СРВ-моторной — на 16,7%, СРВ-сенсорной — на 11,5%; средние значения амплитуды М-ответа и амплитуды S-ответа соответствовали границам нормы, что свидетельствует о преобладании среди исследуемых пациентов с ТНЛН процессов демиелинизации локтевого нерва. В основной и контрольной группах показатели ЭНМГ статистически не различались (p>0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Распределение показателей ЭНМГ в исследуемых группах
| Показатели ЭНМГ | Все пациенты (92 руки) | Основная группа (52 руки) | Контрольная группа (40 рук) | Нижние границы нормальных значений |
| Амплитуда M-ответа, мВ | 7,38±0,29 | 7,36±0,45 | 7,42±0,35 | >6,0 |
| Амплитуда S-ответа, мкВ | 8,45±0,79 | 8,62±0,98 | 8,35±1,48 | >6,0 |
| СРВ-моторная, м/с | 41,67±0,77 | 41,36±1,27 | 42,06±0,66 | >50,0 |
| СРВ-сенсорная, м/с | 44,25±1,12 | 44,29±1,56 | 44,20±1,57 | >50,0 |
После проведенного курса лечения в обеих группах наблюдалось снижение болевого синдрома, однако в основной группе, где применялась остеопатическая коррекция, эффект был статистически значимо выше. Так, у пациентов основной группы, боль по ВАШ снизилась на 95,3% (p<0,001), в то время как в контрольной группе — на 40,7% (p<0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Оценка болевого синдрома до и после лечения, баллы
| Шкала и опросники | Основная группа, n=31 (40 рук) | Контрольная группа, n=24 (28 рук) | t-критерий Стьюдента | p** | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |||
| ВАШ | 5,34±0,26 | 0,25±0,09* | 5,18±0,28 | 3,07±0,41* | 4,61 | 0,00002 |
| DN4 (опросник нейропатической боли) | 4,45±0,21 | 1,03±0,22* | 4,38±0,27 | 3,54±0,32 | 4,95 | 0,00001 |
| Опросник по боли (Pain DETECT) | 22,63±1,21 | 4,43±0,67* | 22,36±1,12 | 16,89±1,42* | 6,46 | 0,000001 |
Примечание. p*<0,05 — статистическая значимость различий в контрольной группе в результате лечения; p*<0,0001 — статистическая значимость различий в основной группе в результате лечения; p** — статистическая значимость различий показателей после лечения между основной и контрольной группами; n — количество пациентов.
При анализе опросников DN4 и Pain DETECT в динамике лечения в обеих группах наблюдался регресс нейропатического компонента боли. Так, в основной группе уровень боли по DN4 снизился на 3,42 балла (p<0,001), в контрольной группе — на 0,84 балла (p=0,049); уровень боли по Pain DETECT в основной группе снизился на 18,2 балла (p<0,001), в контрольной группе — на 5,47 балла (p=0,0047).
В основной группе число пациентов, страдающих парестезиями и онемением, уменьшилось на 65,0% (p<0,001), в контрольной группе — только на 22,6% (p<0,05). При клинико-неврологическом осмотре после курса лечения у пациентов в основной группе наблюдалось восстановление болевой чувствительности в зоне иннервации страдающего нерва в виде снижения случаев гипестезии на 65,0% и полного исчезновения гиперестезий и анестезий (p<0,001), в контрольной группе проявления гипестезии уменьшились на 16,7%, гиперестезии — на 33,3%, анестезии — на 42,9% (p<0,05). После курса лечения выявлены изменения результатов провокационных проб: в основной группе пациентов с положительными результатами стало меньше на 72,5% (p<0,001), а в контрольной — только на 16,1% (p<0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Динамика симптомов в группах сравнения, n (%)
| Симптомы | Основная группа (n=40) | Контрольная группа (n=31) | Критерий χ2 | p** | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |||
| Парестезии, онемение | 40 (100%) | 14 (35,0%)* | 31 (100%) | 24 (77,4%)* | 12,633 | <0,001 |
| Анестезия в зоне иннервации | 10 (25,0%) | 0 (0,0%)* | 7 (19,4%) | 4 (16,1%)* | 5,469 | 0,020 |
| Гипестезия в зоне иннервации | 25 (62,5%) | 9 (22,5%)* | 18 (58,1%) | 15 (48,4%)* | 5,230 | 0,023 |
| Гиперестезия в зоне иннервации | 14 (35,0%) | 0 (0,0%)* | 12 (38,7%) | 8 (25,8%)* | 11,633 | <0,001 |
| Боль | 31 (77,5%) | 7 (17,5%)* | 24 (77,4%) | 17 (54,8%)* | 10,882 | <0,001 |
| Парез мышц | 23(57,5%) | 7(17,5%)* | 18(58,1%) | 15(48,4%)* | 7,791 | 0,006 |
| Провокационная проба положительна | 40 (100%) | 11 (29,7%)* | 31 (100%) | 26 (83,9%)* | 22,239 | <0,001 |
Примечание. p*<0,05 — статистическая значимость различий в контрольной группе в результате лечения; p*<0,001 — статистическая значимость различий в основной группе в результате лечения; p** — статистическая значимость различий показателей после лечения между основной и контрольной группами; n — количество пациентов.
В основной группе в результате лечения среди пациентов с явлениями пареза сила кисти увеличилась на 0,57 балла (p<0,001), аналогичные изменения наблюдались в силе мышц в зоне иннервации локтевого нерва. В контрольной группе в результате лечения среди пациентов с явлениями пареза сила кисти увеличилась на 0,17 балла (p<0,05), значимой динамики в силе мышц в зоне иннервации мы не выявили (табл. 6).
Таблица 6. Изменение силы мышц в процессе лечения, баллы
| Область диагностики | Основная группа (n=23) | Контрольная группа (n=18) | t-критерий Стьюдента | p** | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |||
| Сила сжатия кисти | 4,32±0,08 | 4,89±0,05* | 4,34±0,10 | 4,51±0,08* | 9,28 | 0,00001 |
| Сила короткого сгибателя мизинца | 4,26±0,11 | 4,83±0,11* | 4,31±0,12 | 4,44±0,11 | 5,46 | 0,00003 |
| Сила мышцы, отводящей мизинец | 3,96±0,11 | 4,76±0,08* | 3,94±0,07 | 4,17±0,11 | 4,91 | 0,00018 |
| Сила ладонных межкостных мышц | 3,61±0,13 | 4,70±0,08* | 3,75±0,09 | 3,94±0,10 | 7,29 | 0,00001 |
Примечание. p*<0,05 — статистическая значимость различий в контрольной группе в результате лечения; p*<0,001 — статистическая значимость различий в основной группе в результате лечения; p** — статистическая значимость различий показателей после лечения между основной и контрольной группами; n — количество пациентов.
При ЭНМГ-исследовании 52 рук в основной группе определялось улучшение показателей СРВ-моторной и СРВ-сенсорной на 11,1%, а также рост амплитуды M-ответа на 12,6% и амплитуды сенсорного ответа на 22,9% (p<0,001) (табл. 7).
Таблица 7. Динамика показателей ЭНМГ в основной и контрольной группе на фоне лечения
| Показатели ЭНМГ | Основная группа (n=40); 52 руки | Контрольная группа (n=31), 40 рук | t-критерий Стьюдента | p** | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |||
| Амплитуда M-ответа (мВ) | 7,36±0,45 | 8,43±0,34* | 7,42±0,35 | 7,62±0,31 | 1,76 | 0,0818 |
| Амплитуда S-ответа (мкВ) | 8,62±0,98 | 11,96±1,02* | 8,35±1,48 | 9,25±1,21 | 2,05 | 0,0431 |
| СРВ-моторная (м/с) | 41,36±1,27 | 46,53±1,03* | 42,06±0,66 | 42,65±0,72* | 2,95 | 0,0041 |
| СРВ-сенсорная (м/с) | 44,29±1,56 | 49,83±1,12* | 44,20±1,57 | 44,57±1,55 | 2,75 | 0,0072 |
Примечание. p*<0,05 — статистическая значимость различий в контрольной группе в результате лечения; p*<0,001 — статистическая значимость различий в основной группе в результате лечения; p** — статистическая значимость различий показателей после лечения между основной и контрольной группами; n — количество пациентов.
В контрольной группе при исследовании 40 рук динамика наблюдалась только в виде увеличения СРВ-моторной на 1,4% (p=0,032), значимого изменения амплитуды сенсорного ответа и показателей СРВ-сенсорной мы не наблюдали.
В основной группе во время курса лечения и спустя месяц после завершения курса лечения положительная динамика в клиническом статусе и в показателях ЭНМГ наблюдалась в 95% случаев, отсутствовали отрицательные реакции и рецидивы, в то время как в контрольной группе во время курса лечения положительные изменения в клинических проявлениях наблюдались в 77,4% случаев, а через месяц после завершения курса лечения у 6 пациентов (19% случаев) отмечены рецидивы симптомов и снижение электрофизиологических показателей.
Проведенные исследования показали, что включение остеопатических методов в лечение пациентов с туннельной невропатией локтевого нерва статистически значимо усиливает лечебный эффект. Остеопатия оказывает анальгезирующее действие, что подтверждается анализом ВАШ (в основной группе через месяц после курса лечения болевой синдром практически полностью купировался). Значительно снижается выраженность нейропатической боли, оцененной по опросникам DN4 и Pain DETECT (статистически значимо сильнее, чем в контрольной группе). Остеопатические методы приводят к достоверному снижению количества пациентов с парестезиями и гиперестезиями, способствуют восстановлению болевой чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва.
Остеопатия способствует увеличению силы мышц (после курса лечения в основной группе общая сила сжатия кисти и сила мышц в зоне иннервации статистически значимо возросла и приблизилась к нормальным значениям).
По данным ЭНМГ, остеопатия положительно влияет на восстановление чувствительной и двигательной иннервации верхней конечности, что главным образом проявляется увеличением показателей скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам. Электрофизиологические изменения указывают на благоприятное влияние остеопатической коррекции на ремиелинизацию периферического нерва, что патогенетически обосновывает применение остеопатических методов в комплексной терапии ТНЛН.
Отсутствие рецидивов спустя месяц после курса лечения в основной группе в отличие от выявленных случаев негативных проявлений заболевания в контрольной группе также указывает на эффективность остеопатической коррекции ТНЛН.
Полученные данные свидетельствуют о возможности применения остеопатической коррекции в комплексном лечении болевого синдрома у пациентов с туннельной невропатией локтевого нерва и предполагают дальнейшее изучение действия остеопатических методов на основные звенья развития болевого синдрома при туннельных невропатиях.
Выводы
Включение метода остеопатической коррекции в комплексное лечение пациентов с туннельной невропатией локтевого нерва статистически значимо усиливает лечебный эффект: значительно снижается степень болевого синдрома и парестезий, усиливается регресс невропатического компонента боли, в зоне иннервации локтевого нерва восстанавливается болевая чувствительность, уменьшается степень выраженности пареза мышц кисти. Улучшаются электрофизиологические показатели проводимости по двигательным и чувствительным волокнам локтевого нерва: увеличиваются амплитуды M-ответа и S-ответа, возрастает СРВ-моторная и СРВ-сенсорная.
При лечении данным методом отрицательных реакций и обострений заболевания не отмечалось, метод остеопатической коррекции хорошо сочетается с медикаментозной терапией.
Полученные данные позволяют рекомендовать применение метода остеопатической коррекции в комплексном лечении болевого синдрома у пациентов с туннельной невропатией локтевого нерва.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.